Manajemen Konservatif untuk Osteoartritis: Membuka Potensi Penuh

Pendahuluan

Meskipun manfaat edukasi dan terapi olahraga telah diketahui dan didukung dalam pedoman praktik klinis, banyak penderita osteoartritis lutut atau pinggul yang menjalani pembedahan sebelum mencoba pilihan pengobatan konservatif yang direkomendasikan. Operasi penggantian sendi hanya direkomendasikan setelah perubahan yang tidak memadai dari perawatan lini pertama termasuk edukasi, olahraga, dan manajemen berat badan. Uji coba oleh Svege et al. (2015), dan Skou dkk. (2015), dan (2018) telah mengindikasikan bahwa berpartisipasi dalam program latihan yang direkomendasikan oleh pedoman dan dosis yang tepat dapat menunda atau menghindari operasi penggantian sendi. Hingga saat ini, penelitian hanya menilai faktor pasien dan karakteristik dasar yang terkait dengan perkembangan ke operasi penggantian sendi. Penelitian yang sedang ditinjau saat ini adalah perintis dengan mengevaluasi bagaimana perubahan dalam hasil yang dilaporkan pasien atau hasil fungsional setelah terapi olahraga dapat mempengaruhi perkembangan ke operasi penggantian sendi. Pertanyaan saat ini adalah: dapatkah manajemen konservatif untuk osteoartritis membantu menghindari operasi penggantian sendi?

Metode

Untuk mempelajari kemampuan manajemen konservatif untuk osteoartritis dan risiko operasi penggantian sendi, studi kohort ini menggunakan data dari Good Life with osteoArtritis in Denmark (GLA:D) Registry. Data yang diperoleh dihubungkan dengan registrasi kesehatan nasional lainnya, seperti National Patient Registry yang berisi informasi tentang diagnosis, dan National Prescription Registry yang berisi informasi tentang obat yang diresepkan.

Karena penelitian ini adalah penelitian kohort, tidak ada perlakuan yang diterapkan seperti dalam uji coba terkontrol secara acak. Studi kohort bertujuan untuk mengikuti sekelompok orang dari waktu ke waktu. Dalam hal ini, penulis menggunakan data pasien dari GLA:D Registry. GLA:D Registry adalah program manajemen konservatif yang diimplementasikan secara luas untuk osteoartritis. Program ini dirancang sebagai intervensi minimal yang menawarkan 2 sesi edukasi dan 12 sesi latihan yang diawasi atau di rumah yang dirancang khusus untuk osteoartritis lutut atau pinggul dan disesuaikan dengan masing-masing individu. Di Denmark, orang dapat merujuk diri sendiri atau dirujuk ke program ini oleh dokter umum atau spesialis mereka. Fisioterapis yang merawat dilatih untuk memberikan protokol GLA:D ini.

Kriteria inklusi untuk berpartisipasi dalam program GLA:D adalah diagnosis klinis osteoartritis. Diagnosis klinis didasarkan pada kriteria berikut:

Usia 45 tahun atau lebih
Nyeri sendi yang berhubungan dengan gerakan
Tidak ada rasa kaku di pagi hari atau rasa kaku di pagi hari yang berlangsung kurang dari 30 menit

Setelah diikutsertakan dalam program GLA:D yang menawarkan manajemen konservatif untuk osteoartritis, para peserta diperiksa dan karakteristik klinis mereka dikumpulkan. Ini termasuk

Indeks massa tubuh
Intensitas nyeri rata-rata dalam satu bulan terakhir dikumpulkan dengan menggunakan skala analog visual
Kualitas hidup yang berhubungan dengan sendi dinilai dengan menggunakan Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) dan Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Skor berkisar antara 0 hingga 100 dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik terkait persendian.
Efikasi diri dinilai dengan menggunakan Skala Efikasi Diri Artritis (ASES) dan gejala lain ASES juga dievaluasi. Di sini, skor berkisar dari 0 yang mewakili "sangat tidak pasti" hingga 100 yang berarti "sangat pasti".
Pertanyaan "Apakah Anda takut sendi Anda akan rusak akibat aktivitas fisik dan olahraga?" diajukan untuk menanyakan tentang rasa takut bergerak.
Sebagai bagian dari pemeriksaan fungsional, para peserta menyelesaikan tes berdiri di kursi selama 30 detik dan tes jalan cepat 40 meter.

Para peserta yang termasuk dalam studi GLA:D diikuti dari waktu ke waktu. Hasil utama adalah tingkat penggantian pinggul atau lutut primer dalam waktu dua tahun setelah program. Laju penggantian pinggul dan lutut primer divisualisasikan dengan menggunakan kurva survival Kaplan-Meier.

Variabel prediktor termasuk perubahan intensitas nyeri selama program 3 bulan, kualitas hidup yang berasal dari kuesioner KOOS dan HOOS, efikasi diri dari kuesioner ASES, hasil tes fungsional, dan rasa takut bergerak dari awal hingga tiga bulan. Skala intensitas nyeri pinggul dan lutut dibalik untuk memungkinkan interpretasi yang lebih konsisten terhadap hasil. Untuk intensitas nyeri pinggul dan lutut, perubahan positif menunjukkan hasil yang lebih baik.

Hasilnya diinterpretasikan dengan menggunakan rasio bahaya untuk setiap perubahan 10 unit dalam variabel prediktor pada skala 0-100.

Hasil

Sebuah dataset besar disertakan dalam penelitian ini. 2304 pasien termasuk dalam kelompok pinggul dan 7035 dalam kelompok lutut. Pada awal penelitian, mereka melaporkan rasa sakit sedang dan penurunan kualitas hidup serta efikasi diri sedang. Kedua kelompok memiliki karakteristik awal yang serupa.

Setelah 12 sesi manajemen konservatif untuk osteoartritis dan 2 sesi edukasi, para subjek diikuti selama dua tahun. Selama periode penelitian dua tahun, 10% dari kelompok lutut dan 30% dari kelompok pinggul berkembang menjadi penggantian sendi primer. Mereka yang menjalani operasi penggantian sendi menjalani operasi ini rata-rata sekitar satu tahun setelah mengakhiri program latihan GLA:D.

Karakteristik perkembangan operasi penggantian pinggul

Mereka yang menjalani operasi penggantian pinggul berusia 2 tahun lebih tua, memiliki rasa sakit dan kualitas hidup terkait sendi yang lebih tinggi, dan efikasi diri yang lebih rendah pada awal dan setelah berpartisipasi dalam manajemen konservatif untuk program osteoartritis. Studi ini mengungkapkan bahwa mereka mengalami peningkatan yang lebih kecil dalam hal rasa sakit dan kualitas hidup yang berhubungan dengan pinggul dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani operasi penggantian pinggul. Lebih lanjut, skor efikasi diri mereka memburuk sementara efikasi diri orang-orang yang tidak menjalani operasi membaik. Kehadiran pada sesi yang diawasi serupa untuk mereka yang menjalani penggantian sendi panggul dan mereka yang tidak menjalani operasi.

Perkembangan untuk operasi penggantian lutut

Dari para peserta yang melanjutkan untuk menerima operasi penggantian sendi lutut, ditemukan karakteristik yang sama. Mereka juga rata-rata berusia 2 tahun lebih tua. Skor nyeri awal, efikasi diri, dan kualitas hidup mereka secara signifikan lebih buruk dibandingkan dengan mereka yang tidak menjalani penggantian sendi dan perbedaan ini dipertahankan pada masa tindak lanjut. Sama seperti pada kelompok pinggul, para peserta yang menjalani penggantian sendi lutut mengalami peningkatan yang lebih kecil dalam hal nyeri dan kualitas hidup yang berhubungan dengan lutut serta kemunduran daripada peningkatan skor efikasi diri mereka.

Faktor-faktor yang terkait dengan perkembangan ke penggantian pinggul

Analisis disesuaikan dengan variabel perancu dan hanya peningkatan kualitas hidup yang berhubungan dengan sendi dan efikasi diri yang dikaitkan dengan bahaya penggantian pinggul.

Peningkatan 10 poin pada kuesioner kualitas hidup HOOS dikaitkan dengan penurunan 26% risiko untuk menjalani operasi penggantian pinggul 2 tahun setelah program manajemen konservatif untuk osteoartritis.
Peningkatan 10 poin dalam efikasi diri ASES dikaitkan dengan pengurangan 10% dalam bahaya penggantian pinggul.

Faktor-faktor yang terkait dengan perkembangan ke penggantian lutut

Peningkatan intensitas nyeri lutut sebesar 10 poin menyebabkan penurunan 19% selama 200 hari pertama setelah mengakhiri manajemen konservatif untuk program osteoartritis dan penurunan 10% untuk periode tindak lanjut yang tersisa.
Peningkatan fungsional dalam kecepatan berjalan 40 meter dan jumlah kenaikan kursi dikaitkan dengan penurunan bahaya penggantian lutut selama 200 hari pertama setelah mengakhiri program konservatif.

Progres ke penggantian pinggul ketika mencapai perbaikan yang relevan secara klinis

Peningkatan yang relevan secara klinis dalam kualitas hidup HOOS sebesar 15 poin berkaitan dengan berkurangnya bahaya operasi penggantian pinggul sebesar 36%.
Pengurangan intensitas nyeri yang relevan secara klinis tidak secara statistik berhubungan secara signifikan dengan perkembangan ke penggantian pinggul total.
Peningkatan yang relevan secara klinis sebesar 10 poin dalam efikasi diri berkaitan dengan 10% penurunan bahaya penggantian pinggul total

Progres ke penggantian lutut ketika mencapai perbaikan yang relevan secara klinis

Peningkatan intensitas nyeri yang relevan secara klinis sebesar 15 poin berkaitan dengan berkurangnya bahaya perkembangan ke penggantian lutut total sebesar 27% dalam 200 hari pertama dan dalam 14% pengurangan perkembangan ke penggantian lutut total pada periode setelah 200 hari.
Peningkatan yang relevan secara klinis dalam skala kualitas hidup KOOS sebesar 15 poin terkait dengan penurunan rasio bahaya sebesar 41% dari perkembangan ke penggantian lutut total dalam 200 hari pertama dan penurunan sebesar 30% pada periode berikutnya.
Peningkatan yang relevan secara klinis dalam efikasi diri sebesar 10 poin terkait dengan pengurangan 11% dalam bahaya penggantian lutut
Ketika peningkatan yang relevan secara klinis sebesar 2,1 pengulangan dalam tes berdiri di kursi tercapai, risiko penggantian lutut berkurang 10% dalam 200 hari pertama. Catatan tambahan, setidaknya 3 pengulangan harus dilakukan karena jelas kita tidak dapat melakukan 2,1 pengulangan.

Pertanyaan dan pemikiran

Sering kali penelitian seperti ini dilakukan pada pasien yang masuk dalam daftar tunggu. Kemudian muncul masalah bahwa orang-orang ini seringkali tidak memiliki atau memiliki ekspektasi yang buruk tentang terapi olahraga sehingga mereka kurang termotivasi. Mereka berasumsi sejak awal bahwa operasi adalah satu-satunya solusi untuk mengatasi keluhan mereka. Sebaliknya, penelitian ini hanya 2 persen dari kedua kelompok yang masuk dalam daftar tunggu untuk operasi penggantian pinggul atau lutut.

Selain itu, poin kuat lainnya dari penelitian ini adalah tingginya kehadiran pada sesi latihan, dengan lebih dari 80% orang dalam kelompok pinggul dan lutut menghadiri setidaknya 10 dari 12 sesi latihan.

Analisis menunjukkan bahwa masing-masing 10% dan 30% orang menjalani operasi penggantian lutut dan pinggul setelah manajemen konservatif untuk program osteoartritis, terlepas dari keikutsertaan mereka dalam program latihan.

Ketika 10% dan 30% mengalami perburukan, itu berarti juga 90% dan 70% peserta tidak menjalani operasi penggantian sendi dan dengan demikian memiliki hasil yang baik. Karena analisis menunjukkan bahwa perkembangan pada pasien tidak tergantung pada kepatuhan terhadap program latihan, tampaknya ada beberapa orang yang mendapat manfaat dari berpartisipasi dalam terapi olahraga (disebut responden) sementara yang lain tidak (non-responden). Karakteristik yang disajikan dalam penelitian ini dapat membantu menentukan siapa saja yang mungkin mendapat manfaat dari mengikuti program fisioterapi Anda dan siapa saja yang mungkin ingin Anda rujuk untuk mendapatkan pendapat bedah secara langsung. Dengan demikian, data dari penelitian ini dapat digunakan untuk membantu Anda mengelompokkan proses perawatan Anda dan menyesuaikannya dengan individu yang hadir.

Bicara kutu buku padaku

Studi saat ini memberikan bukti untuk mendukung manajemen konservatif untuk program latihan osteoartritis seperti yang disampaikan melalui studi GLA:D. Penelitian ini tidak membandingkan efektivitas pengobatan karena bukan merupakan uji coba acak. Sebaliknya, dengan mengikuti sekelompok orang dengan karakteristik yang sama (diagnosis osteoartritis pinggul atau lutut klinis) dari waktu ke waktu dan mengevaluasi perkembangan mereka untuk menerima operasi penggantian sendi 2 tahun setelah berpartisipasi dalam program latihan, para penulis dapat mempelajari perkembangan alami osteoartritis dan memeriksa karakteristik responden dan non-responden.

Persyaratan diagnosis klinis dan bukan diagnosis yang dikonfirmasi oleh pencitraan medis dapat dianggap sebagai keterbatasan penelitian. Namun, pedoman Osteoartritis: perawatan dan manajemen kriteria NICE menunjukkan bahwa diagnosis klinis dapat ditegakkan dengan yakin dan tidak memerlukan pencitraan medis rutin jika tidak ada tanda bahaya atau presentasi yang tidak lazim. Mereka menyatakan bahwa "diagnosis klinis sudah cukup untuk mendiagnosis OA dan prosedur pencitraan tambahan akan meningkatkan biaya tanpa manfaat yang signifikan." Selain itu, baik Skou et al. (2020) dan Young et al. (2020) melaporkan bahwa kriteria NICE mengungguli kriteria EULAR dan ACR, dan menambahkan bahwa kriteria NICE untuk menegakkan diagnosis osteoartritis telah direkomendasikan dan diterima secara luas.

Bawa pulang pesan

Banyak penderita osteoartritis lutut atau pinggul menjalani pembedahan sebelum menyelesaikan alternatif terapi konservatif yang direkomendasikan. Operasi penggantian sendi hanya disarankan jika manajemen lini pertama tidak efektif. Berbagai uji coba telah mengungkapkan bahwa berpartisipasi dalam program olahraga yang direkomendasikan oleh pedoman dan dosis yang memadai dapat menunda atau mencegah operasi penggantian sendi dan penelitian ini menegaskan hal ini. Dengan menggunakan protokol seperti yang dilakukan dalam penelitian ini, Anda dapat meningkatkan pasien Anda ke tingkat di mana ia dapat menunda atau menghindari penggantian pinggul atau lutut (lebih awal).