Pendahuluan

Nyeri punggung bawah kronis (CLBP) adalah tantangan kesehatan global yang utama. Bagi sebagian besar orang, rasa sakit diklasifikasikan sebagai non-spesifik (tidak ada sumber yang dapat diidentifikasi) dan kronis ketika berlangsung selama lebih dari 12 minggu. Terlepas dari prevalensinya, manajemen CLBP sering kali gagal, dengan penggunaan pencitraan, opioid, dan pembedahan yang berlebihan, dan kurang menggunakan pengobatan lini pertama berbasis bukti seperti model biopsikososial. Pendekatan ini membahas interaksi yang kompleks antara faktor fisik, psikologis, dan sosial yang mendorong rasa sakit dan disabilitas, namun banyak intervensi yang masih berfokus pada dimensi fisik saja.

Terapi Fungsional Kognitif (CFT) adalah pendekatan yang dipimpin oleh fisioterapi yang mengintegrasikan psikologi perilaku dan ilmu saraf untuk mengatasi sifat multidimensi dari CLBP. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa CFT untuk LBP nonspesifik mengungguli perawatan biasa dalam mengurangi kecacatan dan hemat biaya. Akan tetapi, bukti-bukti yang ada masih terbatas. Penelitian ini adalah uji coba terkontrol sham acak pertama yang mengevaluasi kemanjuran CFT untuk intensitas nyeri dan kecacatan pada CLBP. menawarkan terobosan perbandingan dengan plasebo dan mengatasi kesenjangan kritis dalam literatur.

Metode

Agar memenuhi syarat untuk penelitian ini, peserta harus berusia antara 18 dan 60 tahun dan didiagnosis dengan nyeri punggung bawah kronis non-spesifik (CLBP) yang berlangsung selama minimal 3 bulan, dengan nyeri yang terlokalisasi di antara T12 dan lipatan gluteal. Mereka juga harus melaporkan intensitas nyeri 3 atau lebih tinggi pada skala peringkat nyeri numerik (NPRS) dan skor di atas 14% pada Oswestry Disability Index. Kriteria eksklusi meliputi adanya tanda bahaya (misalnya tumor, infeksi, patah tulang), kondisi neurologis, psikiatris, reumatologis, atau jantung yang serius, patologi punggung yang spesifik, atau riwayat operasi tulang belakang. Individu yang sedang hamil, mereka yang telah menjalani terapi fisik untuk nyeri punggung bawah dalam 6 bulan terakhir juga tidak termasuk. Peserta diinstruksikan untuk menghindari obat pereda nyeri selama masa intervensi dan masa tindak lanjut, dengan penggunaan obat dicatat dalam catatan nyeri.

Para peserta diberitahu tentang adanya lengan intervensi palsu dan lengan pengobatan aktif. Setelah penilaian awal, para peserta secara acak ditugaskan dalam kelompok CFT atau kelompok palsu. Setiap peserta dirawat oleh satu fisioterapis, yang tidak terlibat dalam penilaian. Para peserta tetap dibutakan dengan alokasi kelompok mereka, dan seorang peneliti yang dibutakan melakukan penilaian pada awal, pasca perawatan, dan tindak lanjut.

Hasil utama

Intensitas nyeri : Skala Peringkat Nyeri Numerik (NPRS) digunakan untuk menilai intensitas nyeri. Skala ini berkisar antara 0 hingga 10, di mana 0 mewakili "tidak ada rasa sakit" dan 10 mewakili "rasa sakit terburuk yang bisa dibayangkan." NPRS responsif terhadap perubahan, dengan perbedaan klinis penting minimum (MCID) 2 untuk pasien dengan nyeri punggung bawah kronis (CLBP).

Disabilitas terkait nyeri punggung bawah: Oswestry Disability Index (ODI ) adalah kuesioner yang digunakan untuk mengukur seberapa besar pengaruh nyeri punggung bawah terhadap kehidupan sehari-hari seseorang. Ini mencakup 10 item yang mencakup aktivitas seperti berjalan, duduk, dan mengangkat, masing-masing diberi skor dari 0 hingga 5. Skor total dikonversi menjadi persentase (0-100%), dengan skor yang lebih tinggi mengindikasikan kecacatan yang lebih besar. Untuk nyeri punggung bawah kronis (CLBP), ODI memiliki perbedaan klinis penting minimum (MCID) sebesar 10-12 poin.

Hasil sekunder

Kuesioner Efikasi Diri terhadap Nyeri: Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) mencakup 10 item yang menilai kepercayaan diri seseorang dalam melakukan tugas-tugas meskipun ada rasa sakit, yang dinilai berdasarkan skala 7 poin (0: "sama sekali tidak percaya diri" hingga 6: "benar-benar percaya diri").

Efek Persepsi Global (Global Perceived Effect/GPE): Skala 11 poin (-5: "jauh lebih buruk" hingga +5: "benar-benar pulih") yang meminta partisipan untuk menilai nyeri punggung mereka dibandingkan dengan saat pertama kali muncul.

Skala Fungsional Khusus Pasien (PSFS): Pasien mengidentifikasi hingga tiga aktivitas yang sulit mereka lakukan karena kondisi mereka dan menilai kemampuan mereka untuk melakukan masing-masing aktivitas tersebut dalam skala dari 0 (tidak mampu) hingga 10 (tingkat sebelum cedera).

Skala Harapan Perlakuan Stanford (SETS): Skala 6 item yang mengukur ekspektasi perlakuan positif dan negatif, dinilai berdasarkan skala Likert 7 poin.

Kuesioner Kesehatan Pasien-9 (PHQ-9): Kuesioner dengan 9 item yang menyaring depresi, dengan skor cut-off 10 yang mengindikasikan kemungkinan depresi berat.

Gangguan Kecemasan Umum-7 (GAD-7): Skala 7 item yang menilai tingkat keparahan kecemasan selama dua minggu terakhir, dengan skor dari 0 hingga 21. 

Skala Tampa untuk Kinesiofobia (TSK): Skala 17 item yang mengukur keyakinan penghindaran rasa takut, dengan skor 17 hingga 68. Skor yang lebih tinggi mengindikasikan ketakutan yang lebih besar terhadap gerakan.

Skala Bencana Rasa Sakit (PCS): Skala 13 item yang menilai pikiran bencana tentang rasa sakit, dengan skor dari 0 hingga 52. Skor yang lebih tinggi menunjukkan bencana rasa sakit yang lebih besar.

Analisis statistik

Penelitian ini melibatkan 152 pasien (76 per kelompok), yang dirancang untuk mendeteksi perubahan 1 poin pada rasa sakit (NPRS) dan perubahan 5 poin pada kecacatan (ODI) dengan kekuatan 80%, dengan memperhitungkan angka putus sekolah sebesar 15%. Mereka menggunakan analisis intention-to-treat, yang berarti semua partisipan diikutsertakan, bahkan jika mereka tidak menyelesaikan penelitian. Data yang hilang ditangani dengan beberapa imputasi, dan pengujian mengkonfirmasi bahwa data yang hilang tidak memengaruhi hasil.

Rasa sakit, kecacatan, dan hasil lainnya dianalisis menggunakan model campuran linier, yang memperhitungkan waktu (pasca perawatan, 3 bulan, 6 bulan) dan kelompok perawatan. Ketika data tidak memenuhi asumsi normalitas, mereka menggunakan bootstrapping (metode pengambilan sampel ulang) untuk memastikan keakuratannya. Ukuran efek dihitung menggunakan Cohen's d, dan data kategorik dianalisis dengan chi-square atau uji eksak Fisher.

Intervensi

CFT untuk LBP nonspesifik diberikan dengan menggunakan pendekatan yang fleksibel dan berpusat pada pasien, yang menggabungkan wawancara dan pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi faktor-faktor seperti gerakan, postur tubuh, keyakinan terkait nyeri, emosi, dan gaya hidup yang berkontribusi terhadap nyeri dan disabilitas. Terapis membangun aliansi terapeutik yang kuat dengan secara aktif mendengarkan kisah-kisah pasien yang berhubungan dengan rasa sakit, memvalidasi kekhawatiran mereka, dan mengeksplorasi tujuan mereka. Rencana perawatan disesuaikan dengan kebutuhan individu dan mencakup tiga komponen utama:

membuat rasa sakit. CFT untuk LBP nonspesifik melibatkan proses reflektif yang menggabungkan narasi pribadi pasien (dari wawancara) dan pengalamannya untuk menciptakan pemahaman nyeri multidimensi yang disesuaikan. Pendekatan ini membantu mengidentifikasi dan menantang keyakinan maladaptif yang berkontribusi pada lingkaran setan rasa sakit dan kecacatan yang terus-menerus, mendorong perspektif dan perilaku yang lebih sehat.

eksposur dengan kontrol. Paparan dengan komponen kontrol berfokus pada aktivitas yang dilaporkan pasien sebagai hal yang menyakitkan, ditakuti, atau dihindari, seperti membungkuk ke depan untuk mengambil benda atau mempertahankan posisi duduk. Pasien dipandu untuk secara bertahap menghadapi kegiatan ini dengan cara yang terkendali, membantu mereka mendapatkan kembali kepercayaan diri dan mengurangi perilaku menghindar.

perubahan gaya hidup. Komponen saran gaya hidup mencakup panduan untuk meningkatkan aktivitas fisik secara bertahap berdasarkan preferensi pasien, meningkatkan kebersihan tidur, mengelola stres, dan mendorong keterlibatan kembali secara sosial. Pendekatan holistik ini bertujuan untuk mendorong perubahan perilaku jangka panjang dan kesejahteraan secara keseluruhan.

Intervensi palsu

Pasien dalam kelompok palsu menerima dua intervensi: fotobiomodulasi palsu dan pembicaraan netral. Fotobiomodulasi palsu akan menggunakan perangkat yang tidak memancarkan dosis terapi (0J). Perangkat akan tampak fungsional, dengan pengaturan dan alarm yang disesuaikan untuk meningkatkan kredibilitas. Setiap sesi akan mencakup 27 menit stimulasi palsu.

Selain itu, pasien terlibat dalam terapi bicara netral selama setidaknya 15 menit per sesi. Para terapis menunjukkan empati dan kehangatan, mendorong diskusi tentang topik-topik netral seperti hobi, olahraga, atau isu-isu terkini. Keyakinan maladaptif tidak ditantang, dan setiap upaya untuk mendiskusikan isu-isu emosional dialihkan ke topik-topik netral. Sebagai contoh, jika seorang pasien berkata, "Saya rasa saya tidak akan pernah bermain sepak bola lagi karena sakit punggung saya," terapis mungkin akan menjawab, "Apakah Anda suka sepak bola? Apakah Anda menonton pertandingan di TV minggu lalu?"

Setelah masa tindak lanjut 6 bulan, semua peserta ditawari kesempatan untuk menerima CFT untuk intervensi LBP yang tidak spesifik.

Hasil

Tingkat kelulusan yang tinggi terlihat pada kedua kelompok: 97-98% pada pasca perawatan dan tindak lanjut 3 bulan, dan 96-97% pada tindak lanjut 6 bulan. Karakteristik awal serupa di antara kedua kelompok, tanpa perbedaan yang signifikan (lihat Tabel 1). Kedua kelompok menghadiri jumlah rata-rata sesi yang sama.

Hasil utama

CFT untuk kelompok LBP nonspesifik menunjukkan peningkatan yang lebih besar secara signifikan dalam intensitas nyeri (perbedaan rata-rata = -1,8) dan disabilitas (perbedaan rata-rata = -9,9) dibandingkan dengan kelompok palsu. Interaksi yang signifikan ditemukan antara pengobatan, waktu, dan nilai awal untuk kedua hasil (p <0,001).

Hasil sekunder

Manfaat CFT dipertahankan pada masa tindak lanjut, dengan peningkatan yang signifikan dalam hal fungsi, efikasi diri terhadap rasa sakit, dan efek yang dirasakan secara global dibandingkan dengan kelompok palsu (p <0,001). Pada minggu ketiga, penggunaan analgesik menurun secara signifikan pada CFT untuk kelompok LBP nonspesifik. Tidak ada efek samping serius yang dilaporkan.

Pertanyaan dan pemikiran

Meskipun kuesioner yang telah divalidasi berguna untuk menilai faktor lingkungan, namun kuesioner tersebut mungkin tidak dapat sepenuhnya menangkap kompleksitas penyebab rasa sakit dan disabilitas. Penilaian subjektif dan diskusi terbuka dengan pasien dapat memberikan wawasan yang lebih dalam tentang pengalaman nyeri mereka, sehingga membantu dokter untuk menyesuaikan intervensi dengan lebih efektif.

Penelitian ini tidak melaporkan standar deviasi (SD), sehingga lebih sulit untuk menilai variabilitas dalam evolusi gejala pasien. Gambar 2 tampak menunjukkan batang kesalahan (mungkin SD), di mana garis yang lebih dekat menunjukkan hasil yang lebih homogen. Namun demikian, tanpa dokumentasi yang jelas, sulit untuk menarik kesimpulan yang tegas. Ada kemungkinan bahwa pasien dengan penyebab nyeri yang lebih kompleks, baik secara personal maupun lingkungan, mungkin memerlukan intervensi multidisiplin untuk mendapatkan hasil yang lebih baik.

Studi ini menemukan peningkatan yang signifikan secara statistik, tetapi kita harus mempertimbangkan apakah ini mencapai Minimal Clinical Important Difference (MCID). Menggunakan ambang batas MCID rendah yang tidak tepat dapat melebih-lebihkan manfaat pengobatan, sehingga menimbulkan potensi bias pengukuran. Ketika hasil menunjukkan efek yang signifikan di bawah nilai MCID konvensional, hal ini menimbulkan pertanyaan penting - apakah kita melihat perubahan klinis yang benar-benar bermakna, atau apakah ini menunjukkan keterbatasan dalam intervensi atau pendekatan pengukuran kita?

Bicara kutu buku padaku

Penelitian ini melibatkan 152 pasien (76 di setiap kelompok), yang dihitung untuk memberikan kekuatan 80% untuk mendeteksi perbedaan yang bermakna - khususnya, perubahan 1 poin dalam nyeri (diukur dengan NPRS) dan perubahan 5 poin dalam kecacatan (diukur dengan ODI). Perhitungan ini memperhitungkan tingkat drop out sebesar 15% untuk memastikan hasilnya tetap dapat diandalkan meskipun beberapa peserta meninggalkan penelitian. Para peneliti memilih perbedaan yang sedikit lebih kecil dari biasanya (lebih kecil dari perbedaan klinis minimal yang penting, MICD) untuk meningkatkan ketepatan statistik, mengurangi risiko kesalahan Tipe II (yang terjadi ketika sebuah penelitian gagal mendeteksi efek nyata yang sebenarnya ada), dan memastikan kelompok-kelompok tersebut seimbang.

Data dianalisis dengan menggunakan prinsip intention-to-treat, yang berarti semua partisipan diikutsertakan dalam analisis, meskipun mereka tidak menyelesaikan penelitian. Data yang hilang sangat minim (hanya 55 dari 2888 pengamatan, atau kurang dari 2%) dan diasumsikan hilang secara acak (MCAR). Asumsi ini dikonfirmasi dengan menggunakan uji MCAR Little, yang menunjukkan tidak ada pola yang signifikan pada data yang hilang. Dengan kata lain, data yang hilang bersifat acak dan tidak terkait dengan kelompok, titik waktu, atau hasil tertentu. Untuk menangani nilai yang hilang ini, para peneliti menggunakan beberapa imputasi, sebuah teknik yang menciptakan 50 set data simulasi untuk memperkirakan nilai yang hilang sambil mempertahankan hubungan antara variabel-variabel utama seperti kelompok perlakuan, waktu, dan ukuran hasil. Selain itu, statistik deskriptif digunakan untuk meringkas karakteristik peserta di kedua kelompok, memberikan gambaran yang jelas tentang populasi penelitian.

Penelitian ini menggunakan metode statistik yang disebut model campuran linier untuk menganalisis hasil seperti rasa sakit, kecacatan, dan fungsi dari waktu ke waktu. Metode ini melihat bagaimana hasil berubah setelah pengobatan, pada 3 bulan, dan pada 6 bulan, sekaligus membandingkan dua kelompok pengobatan (CFT vs. sham). Penelitian ini memperhitungkan perbedaan individu dengan memperlakukan peserta sebagai faktor acak dan menyertakan nilai awal untuk mengontrol perbedaan awal. Sebelum menggunakan metode ini, para peneliti memeriksa apakah data memenuhi asumsi tertentu, seperti apakah kesalahan terdistribusi secara normal dan apakah hubungan antar variabel masuk akal. Ketika data tidak memenuhi asumsi-asumsi ini (kecuali rasa sakit), mereka menggunakan teknik yang disebut bootstrapping. Bootstrapping membuat 1.000 set data simulasi dengan mengambil sampel data asli secara acak, yang membuat hasilnya lebih dapat diandalkan meskipun datanya berantakan. Mereka juga menggunakan koreksi Bonferroni, sebuah metode yang membuat ambang batas signifikansi menjadi lebih ketat (misalnya, p <0,05 menjadi p <0,01) ketika membandingkan beberapa hasil. Hal ini mengurangi kemungkinan positif palsu dan memastikan bahwa temuan tersebut nyata, bukan hanya karena kebetulan.

Untuk mengukur kekuatan efek pengobatan, para peneliti menghitung ukuran efek menggunakan Cohen's d. Hal ini menunjukkan kepada kita seberapa besar perbedaan yang ada di antara kedua kelompok dalam hal rasa sakit, kecacatan, dan hasil lainnya. Cohen's d menggunakan rumus untuk membandingkan perbedaan rata-rata antara kelompok relatif terhadap variabilitas mereka, memberikan hasil standar yang mudah diinterpretasikan. Untuk menganalisis data kategorikal (seperti hasil ya/tidak), mereka menggunakan uji chi-square dan uji eksak Fisher. Uji chi-square memeriksa apakah ada hubungan antara dua variabel kategorik, sedangkan uji eksak Fisher digunakan ketika ukuran sampel kecil atau ketika frekuensi yang diharapkan dalam data rendah (kurang dari 5). Tes ini membantu menentukan apakah perbedaan antar kelompok signifikan secara statistik.

Bawa pulang pesan

CFT untuk LBP nonspesifik telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam mengurangi rasa sakit dan memulihkan fungsi pada pasien dengan NSLBP kronis.

Penilaian Komprehensif:

• Ketika merawat pasien dengan nyeri punggung bawah nonspesifik kronis (NSLBP), dokter harus mengevaluasi pemicu nyeri dengan menggunakan Model Manajemen Pemicu Nyeri dan Cacat. Dalam hal ini, alat yang telah divalidasi seperti Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK), Pain Catastrophizing Scale (PCS), Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ), dan Skala Kesehatan Psikologis (PHQ-9) (GAD-7) sangat bermanfaat.
• ingin mengidentifikasi kebutuhan pasien secara spesifik dan menyesuaikan strategi rehabilitasi secara efektif.

Menerapkan Intervensi Secara Efektif:

• Memahami rasa sakit: Jelajahi pengalaman nyeri, persepsi, dan keyakinan disfungsional pasien untuk membangun pemahaman bersama.
• Pendidikan Pasien: Mengedukasi pasien tentang model biopsikososial dari rasa sakit untuk membantu mereka memahami sifat multifaset dari kondisi mereka.
• Mengatasi kinesiofobia: Gunakan paparan terhadap gerakan yang ditakuti untuk membantu pasien mengatasi rasa takut bergerak dan mendapatkan kembali kepercayaan diri.
• Aktivitas fisik secara bertahap: Doronglah peningkatan tingkat aktivitas secara bertahap untuk semua pasien, yang disesuaikan dengan tingkat nyeri mereka.

Pertimbangkan Variabilitas dalam Respons Pasien:

• Perlu diingat bahwa pasien mungkin merespons intervensi secara berbeda.
• Pendekatan Multidisiplin: Berkolaborasi dengan psikolog, fisioterapis, dan profesional kesehatan lainnya untuk mengatasi semua aspek nyeri kronis.

Referensi

de Lira MR, Meziat-Filho N, Zuelli Martins Silva G, dkk. Kemanjuran terapi fungsional kognitif untuk intensitas nyeri dan kecacatan pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronis non-spesifik: uji coba terkontrol secara acakBritish Journal of Sports Medicine Diterbitkan Online Pertama: 06 Maret 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109012