Keandalan Perjanjian Doha untuk Mengklasifikasikan Cedera Pangkal Paha

Pendahuluan

Pada tahun 2014, sebuah sistem klasifikasi klinis dikembangkan oleh panel ahli dalam pertemuan perjanjian Doha. Sistem klasifikasi ini diterbitkan oleh Weir et al. (2015) dan telah menemukan cara untuk menjangkau para dokter yang menangani atlet dan cedera pangkal paha di seluruh dunia. Karena sistem klasifikasi untuk cedera pangkal paha sering digunakan, maka harus dipastikan bahwa keandalannya memadai. Itulah yang ingin diteliti dalam makalah ini.

Metode

Panel perjanjian Doha mendefinisikan 4 entitas klinis nyeri pangkal paha: terkait adduktor, terkait iliopsoas, terkait inguinalis, dan terkait kemaluan. Di samping itu, penyebab nyeri pangkal paha yang berhubungan dengan pinggul dan penyebab lainnya juga ditentukan.

sistem klasifikasi untuk cedera pangkal paha — Dari: Heijboer dkk., Scand J Med Sci Sports (2022)

Penelitian ini dibuat untuk menguji reliabilitas antar-penilai dalam menggunakan sistem klasifikasi. Seorang ahli bedah dan fisioterapis secara independen memeriksa atlet pria dewasa dengan nyeri pangkal paha yang timbul secara bertahap yang memburuk dengan olahraga atau timbul secara tiba-tiba yang bertahan lebih dari 6 minggu.

Dengan menggunakan dialog semi-terstruktur, gejala dan riwayat cedera pasien ditanyakan. Hal ini didasarkan pada klasifikasi perjanjian Doha, namun para dokter juga diizinkan untuk mengajukan pertanyaan lain. Di samping wawancara, versi bahasa Arab dari Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) diisi oleh para peserta. Kuesioner ini dirancang untuk mengukur gejala, rasa sakit, fungsi dalam kehidupan sehari-hari, fungsi dalam olahraga dan rekreasi, partisipasi dalam aktivitas fisik, dan kualitas hidup yang berhubungan dengan pinggul dan/atau pangkal paha. Skor berkisar antara 0-100 dan 0 menunjukkan gejala pinggul dan/atau selangkangan yang ekstrem.

Di samping inventarisasi gejala, pemeriksaan klinis dilakukan dan terdiri dari tes provokasi nyeri (palpasi, tes resistensi, peregangan), tes rentang gerak pinggul dan tes pelampiasan pinggul (fleksi-adduksi-rotasi internal (FADIR) dan fleksi-abduksi-rotasi eksternal (FABER)). Dengan menggunakan informasi ini dan informasi yang diperoleh melalui wawancara, nyeri pangkal paha diklasifikasikan menggunakan perjanjian Doha. Dimungkinkan untuk mengklasifikasikan beberapa entitas klinis dan hal ini tergantung pada kebijaksanaan pemeriksa. Entitas diberi peringkat jika beberapa penyebab nyeri pangkal paha telah diidentifikasi.

Reliabilitas antar-pemeriksa dipelajari dengan menggunakan statistik Cohen's Kappa. Interpretasi nilai Kappa adalah sebagai berikut:

hampir sempurna (κ = 0,81-1,00),
substansial (κ = 0,61-0,80),
sedang (κ = 0,41-0,60),
cukup (κ = 0,21-0,40),
sedikit (κ = 0-0,20),
dan miskin (κ < 0).

Hasil

Empat puluh delapan pria dengan nyeri pangkal paha diikutsertakan dalam penelitian ini. Delapan belas di antaranya memiliki gejala bilateral dan dengan demikian total 66 sisi diperiksa. Untuk 4 entitas klinis nyeri pangkal paha, reliabilitas antar-pemeriksa ditemukan cukup baik untuk yang berhubungan dengan adduktor, moderat untuk yang berhubungan dengan iliopsoas dan yang berhubungan dengan inguinalis, dan sedikit untuk nyeri pangkal paha yang berhubungan dengan kemaluan (Kappa berdasarkan interpretasi skala dikotomis).

Ketika entitas klinis, jika beberapa penyebab nyeri pangkal paha diidentifikasi, diurutkan berdasarkan urutan kepentingan klinis yang dirasakan, nilai Kappa menunjukkan keandalan yang substansial untuk yang berhubungan dengan adduktor dan yang berhubungan dengan iliopsoas, keandalan moderat untuk yang berhubungan dengan pangkal paha, dan keandalan yang sedikit untuk yang berhubungan dengan kemaluan. Hal ini dapat dilihat pada interpretasi nilai Kappa pada skala ordinal.

Pada tujuh dari 48 peserta, hanya 1 entitas klinis yang didiagnosis. Di sini, kesepakatan di antara para penguji yang tidak melihat adalah 100%. Namun, mayoritas peserta diklasifikasikan memiliki lebih dari 1 entitas klinis yang menyebabkan nyeri pangkal paha dan kesepakatan antar-pemeriksa jauh lebih rendah di sini. Para penguji menyetujui kombinasi klasifikasi yang sama pada 29% dan 23% sisi.

Pertanyaan dan pemikiran

Tampaknya ada banyak variasi dalam diagnosis cedera pangkal paha di antara 2 pemeriksa. Mungkinkah hal ini dipengaruhi oleh perbedaan profesi keduanya (ahli bedah versus fisioterapis)? Tampaknya penggunaan sistem klasifikasi Doha untuk cedera pangkal paha tidak menghasilkan keseragaman dalam diagnosis di antara para pemeriksa yang berbeda. Alasannya mungkin sebagian dijelaskan oleh fakta bahwa dimungkinkan untuk mendiagnosis beberapa entitas klinis yang menyebabkan cedera pangkal paha dan oleh fakta bahwa para penyelidik diminta untuk memberi peringkat entitas ini sesuai dengan persepsi mereka tentang kepentingan klinisnya dari yang paling penting hingga yang paling tidak penting. Peringkat ini dianalisis sebagai variabel ordinal, yang berarti bahwa urutan itu penting. Ketika klasifikasi klinis diberi peringkat seperti itu, para penguji setuju untuk sebagian besar.

Tabel 1 menunjukkan bahwa pemeriksaan oleh pemeriksa kedua tidak dilakukan pada hari yang sama pada sepertiga peserta. Pada 13% dilakukan setelah 1-2 hari, pada 15% setelah 3-5 hari, dan pada 6% setelah 6-7 hari. Hal ini bisa saja menimbulkan pro dan kontra. Penundaan pada pemeriksaan kedua dapat memengaruhi kesepakatan antar-pemeriksa karena gejalanya dapat berubah. Di sisi lain, menghindari pemeriksaan ulang pada hari yang sama mungkin dapat membatasi provokasi dan perburukan gejala selama pemeriksaan kedua.

Dalam artikel tersebut, dinyatakan sebagai berikut: "Kedua penguji tunanetra sepakat pada klasifikasi/kombinasi klasifikasi yang sama pada 14/48 (29%) peserta dan 15/66 (23%) peserta". Dengan demikian, kurang dari sepertiga kasus, para pemeriksa sepakat mengenai penyebab cedera pangkal paha. Ketika hanya 1 entitas klinis nyeri pangkal paha yang didefinisikan, kesepakatannya adalah 100%, tetapi hanya 7 dari 48 partisipan yang memiliki gejala unilateral dan hanya satu entitas klinis. Tampak jelas bahwa pada gambar klinis yang lebih jelas, tingkat persetujuannya jauh lebih tinggi daripada jika diperkirakan bahwa cedera pangkal paha diakibatkan oleh masalah yang berbeda. Tetapi saya bertanya-tanya, bagaimana mungkin sistem klasifikasi yang sangat rinci memiliki begitu banyak tumpang-tindih. Dijelaskan bahwa pemeriksa dapat mengklasifikasikan cedera meskipun tidak semua kriteria ada. Saya mendengar Anda berpikir tentang kegunaan klasifikasi, memang benar. Ketika hanya cedera yang memenuhi semua kriteria sistem klasifikasi yang dianalisis, kesepakatan antar-penilai meningkat.

Jadi, mengapa mereka tidak mengikuti 'aturan' sistem klasifikasi? Klasifikasi Doha menyisakan ruang untuk interpretasi seperti yang dijelaskan oleh para penulis: "Sebagai contoh, definisi untuk nyeri selangkangan terkait iliopsoas ("nyeri iliopsoas dan lebih mungkin terjadi jika ada nyeri pada fleksi pinggul yang tertahan dan/atau nyeri pada peregangan fleksor pinggul") memungkinkan interpretasi yang cukup banyak dari masing-masing pemeriksa. Jika seorang atlet memiliki gejala sekunder ringan yang terulang selama tes palpasi iliopsoas, tetapi tidak selama tes peregangan atau resistensi, salah satu pemeriksa dapat mengklasifikasikannya sebagai nyeri pangkal paha terkait iliopsoas, sementara yang lain tidak. Hal ini dapat menyebabkan interpretasi yang berbeda dan kemudian menurunkan kesepakatan. Di sisi lain, saya mendorong Anda untuk tetap kritis dan menghindari mencentang kotak-kotak dalam pemeriksaan klinis Anda. Penalaran klinis tetap menjadi bagian terpenting dari pemeriksaan diagnostik Anda.

Terjemahan bahasa Arab dari skor HAGOS telah digunakan, namun versi ini masih perlu divalidasi. Hal ini tidak terlalu menjadi masalah karena skor tersebut hanya digunakan untuk menggambarkan karakteristik dasar para peserta.

Bicara kutu buku padaku

Hal yang penting dalam menginterpretasikan hasil ini adalah bahwa kedua peneliti menjadi bagian dari panel ahli yang terlibat dalam pengembangan sistem klasifikasi Doha untuk cedera pangkal paha yang digunakan dalam penelitian ini. Mereka memiliki keahlian klinis di bidang ini. Hal ini dapat membatasi generalisasi hasil ini untuk penilai yang kurang berpengalaman. Hal ini juga dapat menyebabkan bias pada hasil, karena hasilnya mungkin sedikit berbeda. Kami melihat hal ini, misalnya, ketika penulis mengatakan bahwa keandalan berfluktuasi antara sedikit dan banyak. Namun, hal ini benar ketika melihat data ordinal (ketika entitas klinis yang berbeda diurutkan berdasarkan kepentingan klinisnya). Namun, ketika kami melihat data nominal (ketika tidak ada peringkat yang dibuat tentang pentingnya berbagai penyebab nyeri pangkal paha dalam 1 pasien), kami melihat bahwa keandalan di antara para pengulas berfluktuasi dari sedikit hingga sedang. Di sini, Anda bisa melihat contoh, bagaimana hasil terkadang ditulis dengan cara yang sedikit berbeda. Para penulis ini telah terlibat dalam pengembangan klasifikasi ini dan tentu saja menginginkan hasil yang baik. Akan lebih baik jika penelitian ini dilakukan oleh pengulas independen yang tidak terlibat dalam panel ahli atau oleh peneliti yang kurang berpengalaman. Tetapi tentu saja, hal ini masih bisa terjadi di masa depan.

Tabel 2 menunjukkan bahwa prevalensi penyebab yang berhubungan dengan kemaluan, pinggul, dan penyebab lainnya relatif rendah. Namun, nilai kappa dipengaruhi oleh prevalensi kondisi tersebut. Oleh karena itu, hasil pemeriksaan yang berhubungan dengan kemaluan, pinggul, dan penyebab nyeri selangkangan lainnya mungkin tidak akurat. Indeks bias yang diukur, memberikan indikasi sejauh mana para penilai tidak setuju dengan proporsi kasus positif atau negatif. Ketika bias tinggi, ini berarti penilai lebih banyak tidak setuju. Hal ini dapat mengakibatkan nilai kappa yang terlalu tinggi.

Bawa pulang pesan

Penelitian ini menguji reliabilitas antar-penilai dari sistem klasifikasi Doha untuk cedera pangkal paha. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kesepakatan antara kedua pemeriksa baik ketika hanya 1 penyebab nyeri pangkal paha yang teridentifikasi. Jika terdapat beberapa entitas klinis, keandalannya paling baik ketika diberi peringkat sesuai dengan kepentingan klinis yang dirasakan dari cedera untuk nyeri pangkal paha yang berhubungan dengan adduktor, inguinal, dan iliopsoas, tetapi tidak untuk nyeri pangkal paha yang berhubungan dengan kemaluan, pinggul, dan penyebab nyeri pangkal paha lainnya. Bisa dikatakan bahwa para ahli pun tidak selalu sepakat, bahkan ketika mereka secara ketat menggunakan kriteria klinis seperti yang diusulkan dalam Perjanjian Doha. Jadi, saya sarankan Anda membiasakan diri dengan kriteria sebelum menggunakannya. Sebaiknya Anda juga mendokumentasikan temuan Anda dengan jelas agar Anda dapat membandingkan keputusan Anda dengan kolega Anda yang lain dan agar Anda dapat menjustifikasi diagnosis Anda dengan lebih baik.