Pendahuluan 

Cedera saraf perifer umumnya diakibatkan oleh prosedur bedah, kompresi mekanis yang berkepanjangan, atau kerusakan iatrogenik dan dapat menyebabkan perkembangan nyeri neuropatik. Tingkat keparahan dan jenis cedera saraf dapat diklasifikasikan dengan menggunakan kerangka kerja Seddon-Sunderland-Mackinnon. Neuropraxia ditandai dengan disfungsi saraf sementara tanpa kerusakan struktural dan biasanya sembuh dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan. Axonotmesis melibatkan gangguan aksonal dengan pelestarian kerangka jaringan ikat, yang memungkinkan regenerasi saraf yang potensial. Neurotmesis mewakili transeksi saraf lengkap dengan gangguan pada semua struktur saraf dan sering kali memerlukan intervensi bedah untuk pemulihan. Cedera saraf akibat kompresi dapat berkisar dari demielinasi ringan hingga gangguan struktural total, dengan setiap tingkat keparahan membawa implikasi yang berbeda untuk perkembangan mekanistik nyeri terpusat.

Setelah cedera saraf perifer, nyeri nociplastik dapat terjadi sebagai hasil dari perubahan pemrosesan nyeri sentral. Dalam kasus seperti itu, pendekatan klinis yang hanya berfokus pada penyembuhan jaringan perifer mungkin tidak cukup. Oleh karena itu, pengembangan kriteria diagnostik yang andal dan memiliki validitas tinggi sangat penting untuk mengidentifikasi secara akurat nyeri terpusat setelah cedera saraf dan memandu manajemen yang tepat. Tinjauan sistematis ini bertujuan untuk mengatasi kesenjangan ini dengan mensintesis bukti yang ada pada karakteristik klinis dan kriteria diagnostik nyeri terpusat setelah cedera saraf.

Metode

Tinjauan sistematis ini mengikuti pedoman PRISMA untuk tinjauan sistematis dan meta-analisis. Artikel penelitian yang mengevaluasi pendekatan diagnostik untuk sensitisasi nyeri sentral setelah cedera saraf tepi dipertimbangkan untuk dimasukkan.

Kriteria eksklusi:

• Artikel yang diterbitkan dalam bahasa selain bahasa Inggris
• Penelitian yang melibatkan populasi anak (<18 tahun)
•  Artikel dengan teks lengkap yang tidak tersedia
•  Penelitian pada hewan
• Studi yang berfokus secara eksklusif pada hasil perawatan tanpa diagnostik
• pertimbangan
• Studi yang membahas nyeri / rasa sakit akut dengan durasi kurang dari tiga bulan

Artikel dilakukan skrining berdasarkan judul dan abstrak. Data diekstraksi menggunakan formulir standar dan mencakup definisi sentralisasi nyeri / rasa sakit, kriteria diagnostik yang diusulkan atau karakteristik klinis, metode penilaian dan tes diagnostik, populasi pasien yang diteliti, tanda dan gejala klinis, dan tindakan kuantitatif yang digunakan untuk diagnosa.

Risiko bias dinilai secara independen dengan menggunakan alat yang telah divalidasi. Indeks Metodologi untuk Studi Non-Teracak (MINORS) digunakan untuk studi non-teracak. Kualitas seri kasus dan laporan kasus dinilai dengan menggunakan alat penilaian kritis dari Joanna Briggs Institute (JBI). Tinjauan sistematis dievaluasi menggunakan alat Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS), sedangkan tinjauan naratif dinilai menggunakan Skala untuk Penilaian Artikel Tinjauan Naratif (SANRA).

Hasil

Sebanyak 28 artikel disertakan, yang mencakup 6.189 pasien. Ini terdiri dari 2 tinjauan sistematis, 4 tinjauan naratif, 1 seri kasus, 1 laporan kasus, 5 studi cross-sectional, dan 15 studi kohort (Gambar 1). Tujuh penelitian berfokus pada sindrom lorong karpal atau nyeri pasca bedah atau yang berhubungan dengan amputasi, sementara tiga penelitian lainnya membahas sindrom nyeri regional yang kompleks. Studi yang tersisa menyelidiki berbagai kondisi, termasuk Radikulopati, cedera saraf tepi traumatis atau iatrogenik, dan sindrom nyeri kronis lainnya.

Sebagian besar keterbatasan metodologis, seperti yang diidentifikasi melalui berbagai alat penilaian risiko bias, mencerminkan tidak adanya perhitungan ukuran sampel prospektif dan prosedur pembiasan. Di seluruh penelitian, mekanisme yang berbeda dari nyeri terpusat setelah cedera saraf dijelaskan; namun, semua bergantung pada kerangka kerja konseptual yang serupa secara luas, yang umumnya didefinisikan sebagai peningkatan responsifitas neuron nosiseptif dalam sistem saraf pusat. Rincian tambahan tentang definisi nyeri / rasa sakit terpusat yang digunakan dalam setiap studi disediakan pada Tabel 1.

Anamnesis pasien dan pemeriksaan fisik

Riwayat klinis dan pemeriksaan fisik muncul sebagai komponen diagnostik utama. Adanya rasa sakit yang meluas yang melampaui distribusi saraf atau dermatomal yang diharapkan secara konsisten dikaitkan dengan rasa sakit yang terpusat, terutama pada Sindrom Lorong Karpal, di mana pola rasa sakit seperti itu dapat mengindikasikan sensitisasi sentral. Pada pasien dengan nyeri radikuler, allodynia tungkai sering diamati (60,8%), sedangkan pada pasien dengan nyeri punggung bawah aksial lebih jarang ditemukan (13,3%). Pengujian sensorik, khususnya sentuhan ringan dan penilaian sensasi termal, diidentifikasi sebagai metode pemeriksaan klinis yang penting untuk mendeteksi ciri-ciri nyeri terpusat setelah cedera saraf.

Tes klinis

Quantitative Sensory Testing (QST) muncul sebagai alat utama untuk penilaian nyeri / rasa sakit terpusat. Satu studi yang mengevaluasi ambang nyeri tekanan (PPT), modulasi nyeri terkondisi (CPM), dan penjumlahan temporal (TS) melaporkan bahwa ukuran obyektif ini tidak secara konsisten berkorelasi dengan indikator subyektif sensitisasi sentral. Sebaliknya, penelitian lain menunjukkan bahwa QST, CPM, dan Central Sensitization Inventory merupakan alat yang saling melengkapi, yang jika digabungkan akan memberikan evaluasi yang lebih komprehensif terhadap sensitisasi sentral. Penjumlahan temporal yang ditingkatkan selama pengujian tusuk jarum diidentifikasi sebagai indikator potensial sensitisasi sentral. Selain itu, satu studi yang menggunakan protokol German Research Network on Neuropatik Pain QST menemukan bahwa 69% pasien dengan nyeri / rasa sakit primer dan sekunder kronis menunjukkan bukti klinis hipersensitivitas nyeri.

Kuesioner

Kuesioner DN4 digunakan untuk menilai nyeri neuropatik. Inventarisasi Sensitisasi Pusat (CSI) Kuesioner DN4 adalah kuesioner yang paling sering digunakan dan umumnya diberikan bersama dengan pengukuran hasil yang dilaporkan pasien lainnya, seperti Skala Bencana Nyeri / Rasa Sakit. PainDETECT adalah kuesioner lain yang digunakan secara luas, sementara kuesioner DN4 umumnya digunakan untuk menilai nyeri / rasa sakit neuropatik.

Intervensi

Pendekatan diagnostik intervensi dilaporkan pada 9 dari 28 penelitian. Hal ini terutama melibatkan agen farmakologis atau blok saraf untuk membedakan mekanisme nyeri / rasa sakit perifer dan sentral. Blok simpatis yang ditingkatkan dengan ketamin dan blok saraf perifer dikaitkan dengan pereda nyeri yang cepat dan substansial, yang menunjukkan kontribusi perifer terhadap gejala. Sodium amytal secara selektif mengurangi allodynia tanpa memengaruhi rasa sakit yang dalam, membantu diferensiasi antara mekanisme pusat dan perifer. Hanya satu penelitian yang menggunakan diagnostik pencitraan: fMRI longitudinal mengungkapkan konektivitas somatosensori yang abnormal pada Sindrom lorong karpal, dengan perubahan yang membandel dan dapat dibalikkan setelah oprasi.

Pertanyaan dan pemikiran

Alat diagnostik saat ini, termasuk teknik pencitraan, hanya memberikan ukuran tidak langsung dari nyeri / rasa sakit terpusat. Hal ini menimbulkan pertanyaan apakah nyeri / rasa sakit terpusat merupakan entitas biologis yang terdefinisi dengan baik atau terutama konstruksi klinis. Banyak penilaian bergantung pada tindakan observasi atau laporan diri, seperti Central Sensitization Inventory (CSI), yang dapat menangkap faktor psikologis seperti kecemasan atau pemicu nyeri / rasa sakit yang diketahui lebih besar.

lebih luas daripada proses nosiseptif pada tingkat struktural. Akibatnya, alat-alat ini mungkin memiliki kemampuan terbatas untuk menilai secara langsung mekanisme nosiseptif yang mendasari nyeri nosiseptif.

Teknik-teknik canggih, seperti pencitraan resonansi magnetik fungsional (fMRI), menawarkan wawasan yang menjanjikan tentang perubahan pemrosesan nyeri sentral tetapi tidak tersedia secara rutin atau digunakan dalam praktik klinis. Pendekatan diagnostik intervensi, seperti blok saraf tepi, dapat memberikan informasi tambahan mengenai mekanisme nyeri / rasa sakit, karena kurangnya respons atau respons parsial dapat menunjukkan proses nyeri / rasa sakit yang dimediasi oleh pusat. Perubahan neuroplastik di dalam sistem saraf perifer dan sistem saraf pusat dihipotesiskan mendasari nyeri yang persisten, yang ditandai dengan sensitivitas yang meningkat dan peningkatan fasilitasi nyeri. Fenomena klinis seperti penjumlahan temporal, yang dapat dinilai secara langsung di samping tempat tidur, dapat mencerminkan proses sensitisasi ini. Pada tingkat molekuler, neurotransmiter dan mediator seperti substansi P dan faktor pertumbuhan saraf dianggap berkontribusi pada penguatan jalur nyeri / rasa sakit di tingkat perifer dan pusat. Gambar 3 merangkum kriteria diagnostik yang diusulkan untuk sensitisasi sentral setelah cedera saraf tepi.

Bicara kutu buku padaku

Ada variabilitas yang cukup besar dalam bagaimana sensitisasi sentral didefinisikan di seluruh studi yang disertakan. Ketidakkonsistenan konseptual ini kemungkinan besar menimbulkan bias, yang berkontribusi pada heterogenitas yang tinggi dan mengurangi keandalan temuan secara keseluruhan. Penggunaan kriteria inklusi yang lebih ketat dan kriteria eksklusi yang lebih ketat dapat membantu membatasi heterogenitas ini. Selain itu, heterogenitas dapat dikuantifikasi lebih lanjut atau dieksplorasi menggunakan pendekatan statistik seperti analisis subkelompok, analisis sensitivitas, atau metrik deskriptif variabilitas.

Kekhawatiran metodologis lainnya berkaitan dengan bagaimana tingkat bukti menginformasikan kesimpulan para penulis. Penelitian berkisar dari laporan kasus hingga tinjauan sistematis, namun masih belum jelas bagaimana tingkat bukti yang berbeda ini dibobotkan ketika mensintesis hasil. Ada kemungkinan bahwa beberapa kesimpulan mencerminkan pemilihan subjektif penulis daripada proses pengambilan keputusan yang sistematis dan transparan.

Mengingat sifat eksploratif dari tinjauan ini dan kemungkinan kelangkaan data berkualitas tinggi di bidang ini, teknik meta-analisis standar tidak akan memungkinkan. Namun demikian, analisis subkelompok terstruktur - studi stratifikasi berdasarkan definisi sensitisasi sentral, patologi yang mendasari, atau desain penelitian - akan memberikan pendekatan yang lebih sistematis untuk menilai dan melaporkan heterogenitas.

Pesan untuk dibawa pulang

• Setelah cedera saraf perifer, nyeri / rasa sakit yang membandel / presisten yang melampaui distribusi dermatome atau saraf yang diharapkan harus menimbulkan kecurigaan terhadap mekanisme nyeri terpusat.
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh merupakan langkah diagnostik yang penting. Nyeri yang meluas, alodinia, perubahan sentuhan ringan atau sensasi termal, dan penjumlahan temporal yang meningkat adalah tanda bahaya klinis utama untuk sensitisasi sentral.
• Kuesioner seperti CSI, PainDETECT, DN4, dan skala bencana memberikan konteks yang berguna tetapi tidak boleh ditafsirkan sebagai alat diagnostik yang berdiri sendiri. Skala ini menangkap beban gejala dan pemicu nyeri daripada mekanisme nosiseptif langsung.
• Pengujian Sensori Kuantitatif dapat membantu-tetapi tidak pasti. QST, CPM, PPT, dan penjumlahan temporal menawarkan wawasan obyektif yang berharga, namun tidak selalu selaras dengan ukuran yang dilaporkan pasien. Pendekatan penilaian multimodal sangat penting.
• Respons perawatan adalah informasi diagnostik. Respons yang terbatas atau tidak ada terhadap intervensi yang berfokus pada perifer (misalnya, pelancaran saraf, pemuatan jaringan lokal) dapat menunjukkan komponen nyeri / rasa sakit yang dimediasi secara terpusat dan harus mendorong pergeseran dalam penalaran klinis.
• Perubahan neuroplastik pada sistem saraf perifer dan sistem saraf pusat-didorong oleh mekanisme seperti penjumlahan temporal dan aktivitas neurotransmitter-mendasari amplifikasi nyeri yang nyata dan terukur.
• Ketika nyeri terpusat dicurigai, manajemen harus diperluas di luar penyembuhan jaringan perifer untuk mencakup edukasi nyeri, paparan bertahap, modulasi sensorik, dan strategi yang menargetkan sistem saraf secara keseluruhan.

Dengarkan podcast physiotutors ini podcast untuk mendapatkan informasi lebih lanjut tentang sensitisasi sentral.

Referensi

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Kriteria Diagnostik untuk Nyeri Terpusat Setelah Cedera Saraf Tepi: Tinjauan Sistematis. Clin J Pain. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.