Pendahuluan

Diagnosis tendinopati Achilles secara tradisional mengandalkan temuan patoanatomis, termasuk pencitraan dan histologi, di samping pemeriksaan fisik dan tes klinis yang telah divalidasi. Namun, kelainan tendon struktural tidak selalu berkorelasi dengan rasa sakit, sehingga menimbulkan pertanyaan tentang validitas pendekatan diagnostik berbasis jaringan murni. Meskipun model ini terus menonjol di antara para klinisi dan peneliti, masih ada kebutuhan untuk menstandarkan kriteria penilaian untuk nyeri pergelangan kaki posterior - terutama untuk membedakan tendinopati dari kondisi lain dan mengidentifikasi kasus-kasus yang memerlukan intervensi medis.

Studi konsensus Delphi ini bertujuan untuk membangun kesepakatan para ahli tentang tiga aspek penting dari diagnosis tendinopati Achilles:

• Kriteria diagnostik utama - Mendefinisikan fitur klinis yang penting,
• Diagnosis banding - Membedakan tendinopati dari penyebab lain nyeri pergelangan kaki belakang,
• 'Tanda bahaya' - Mengidentifikasi tanda-tanda yang memerlukan evaluasi medis lebih lanjut.

Metode

Pertama-tama, mari kita definisikan apa itu studi konsensus Delphi. Studi Delphi adalah metode terstruktur yang digunakan untuk mengumpulkan pendapat para ahli dan mencapai konsensus tentang suatu topik ketika bukti yang pasti kurang. Ini sangat berguna dalam perawatan kesehatan untuk mengembangkan pedoman, protokol pengobatan, atau menentukan praktik terbaik.

Para peneliti melakukan survei Delphi online yang melibatkan empat putaran diskusi yang difokuskan pada domain diagnostik, diagnosis banding, dan kondisi yang memerlukan perhatian medis pada tendinopati Achilles. Para profesional kesehatan dengan keahlian klinis atau penelitian di bidang tendinopati Achilles direkrut melalui berbagai jalur: Komite Olimpiade Internasional, basis data Expertscape, dan pengambilan sampel bola salju. Meskipun menargetkan 50-60 peserta, mereka memprioritaskan representasi yang beragam dari berbagai jenis kelamin, disiplin ilmu, dan wilayah geografis. Karena penelitian ini berfokus pada kriteria diagnostik yang membutuhkan keahlian klinis, mereka secara eksklusif merekrut para profesional kesehatan dan peneliti tanpa melibatkan pasien.

Tahap 1: mengidentifikasi domain dan kriteria diagnostik, kondisi diagnostik diferensial, dan kondisi yang memerlukan perhatian medis lebih lanjut

Domain diagnostik adalah kategori yang luas (misalnya, riwayat nyeri atau tes klinis), sedangkan kriteria diagnostik adalah rincian spesifik dalam domain tersebut (misalnya, timbulnya nyeri secara bertahap atau nyeri tekan pada tendon tengah).

Para peneliti mengidentifikasi kategori diagnostik (misalnya, pola nyeri) dan kriteria pemeriksaan spesifik (misalnya, bintik-bintik lunak) dari tinjauan Achilles yang dipublikasikan, sembari menyusun diagnosis banding dan tanda bahaya dari pedoman. Para ahli dapat menyarankan item tambahan selama putaran awal.

Tahap 2: pembuatan pertanyaan survei

Para peserta menilai pentingnya setiap elemen domain diagnostik untuk subtipe tendon midportion, insersio, atau keduanya. Mereka diberikan domain diagnostik dan diminta untuk mengevaluasi tingkat kepentingan tendinopati Achilles menggunakan lima pilihan jawaban: relevansi dengan tendinopati bagian tengah, tendinopati sisipan, keduanya, tidak, atau tidak yakin (dengan pilihan "tidak yakin" dihilangkan pada babak final sesuai dengan metodologi Delphi). Selama lima putaran survei, mereka secara progresif menyempurnakan kriteria melalui pemungutan suara terstruktur dan umpan balik terbuka, dengan penggunaan pencitraan yang secara khusus diperdebatkan (misalnya, "Apakah pencitraan yang normal mengesampingkan tendinopati?").

Pertanyaan mengenai diagnosis banding dan kondisi yang memerlukan perhatian medis lebih lanjut

Para peserta mengevaluasi apakah setiap kondisi yang diusulkan harus berfungsi sebagai: (1) diagnosis banding untuk tendinopati Achilles, atau (2) indikator rujukan medis. Mereka menentukan relevansi terhadap subtipe tendon midportion, insersional, atau keduanya dengan menggunakan respons terstruktur ("ya/tidak/tidak yakin"), dengan "tidak yakin" dihilangkan pada babak final. Pada babak selanjutnya (3-5), para ahli memberikan rincian teks terbuka tentang: (a) skenario klinis yang memerlukan pertimbangan kondisi ini, dan (b) metode diagnostik spesifik (riwayat, pemeriksaan, pencitraan) untuk mengidentifikasinya.

Tahap 3: lima putaran survei

Item-item yang mencapai kesepakatan 70% dikunci lebih awal, sementara elemen-elemen yang tersisa menjalani diskusi lebih lanjut. Babak final membahas hal-hal yang belum terselesaikan dan berfokus pada aplikasi praktis - kapan dan bagaimana mengidentifikasi faktor-faktor yang menyulitkan melalui riwayat, ujian, atau pencitraan.

Analisis data

Karakteristik dan tanggapan peserta dianalisis secara deskriptif menggunakan frekuensi dan persentase dengan IBM SPSS Statistics (v29). Untuk data kualitatif dari respons teks terbuka, peneliti melakukan analisis konten induktif. Diagnosis banding dan saran rujukan medis juga dianalisis melalui pengkodean deduktif ke dalam empat kategori yang telah ditentukan: riwayat, pemeriksaan fisik, pencitraan, dan lainnya.

Proses pengkodean mengikuti tiga tahap:

1. Persiapan: Menyusun tanggapan di Excel
2. Organisasi: Pengkodean independen oleh dua peneliti (PM/VK/JB) dengan verifikasi silang
3. Pelaporan: Menyajikan hasil yang dikategorikan dengan kutipan yang representatif

Hasil

Peserta

Di antara 59 pakar yang diundang, 52 (88%) berpartisipasi dalam setidaknya satu putaran pemungutan suara, dengan kehadiran penuh pada putaran 1, 4, dan 5. Kelompok ini terdiri dari representasi gender yang setara, terutama fisioterapis (48%), spesialis kedokteran olahraga (17%), dan ahli bedah ortopedi (13%), dengan rata-rata pengalaman 21 tahun dalam manajemen tendinopati Achilles. Pengurangan kecil pada putaran 2 (n=51) dan 3 (n=48) diakibatkan oleh konflik penjadwalan.

Domain dan kriteria diagnostik

Tujuh domain diagnostik mencapai konsensus (>70% kesepakatan) sebagai hal yang penting untuk diagnosis tendinopati Achilles: lokasi nyeri, nyeri saat beraktivitas, tes klinis yang menimbulkan nyeri, dan nyeri tekan pada palpasi. Sebaliknya, fungsi yang dilaporkan sendiri, nyeri atau kekakuan di pagi hari, dan pola timbulnya nyeri tidak termasuk dalam kriteria yang tidak penting. Selain itu, empat domain-lokasi kekakuan, perilaku nyeri, nyeri saat istirahat atau setelah tidak beraktivitas, dan tes khusus-secara eksplisit tidak direkomendasikan untuk penggunaan diagnostik.

Penggunaan pencitraan untuk diagnosis tendinopati Achilles

Meskipun pencitraan mencapai >70% konsensus untuk dimasukkan dalam diagnosis tendinopati Achilles, namun hal ini tidak dianggap penting. Muncul ketidaksepakatan utama mengenai apakah pencitraan normal dapat diandalkan untuk menyingkirkan tendinopati. Para pendukung berpendapat bahwa kasus gejala dengan pencitraan normal "sangat jarang terjadi", dan menunjukkan korelasi pencitraan klinis yang kuat. Para penentangnya membalas bahwa negatif palsu mungkin berasal dari: (1) keterbatasan sensitivitas modalitas, (2) tahap awal penyakit, atau (3) definisi yang tidak konsisten dari pencitraan tendon "normal".

Diagnosis banding

Lima belas diagnosis diferensial mencapai >70% konsensus ahli, dikategorikan berdasarkan lokasi patoanatomis. Diagnosis banding disajikan pada Tabel 4.

Kondisi yang memerlukan perhatian medis lebih lanjut

Para ahli sepakat (konsensus ≥70%) bahwa enam kondisi berikut ini harus dikesampingkan selama penilaian semua kasus tendinopati Achilles. Diagnosis yang memerlukan pemeriksaan medis lebih lanjut disajikan pada Tabel 5.

Untuk menyaring kondisi yang memerlukan perhatian medis lebih lanjut, para ahli paling sering menggunakan riwayat medis (keluarga, obat-obatan, obesitas) dan tes darah. Pencitraan disediakan untuk dugaan ruptur Achilles (US/MRI).

Kapan harus mempertimbangkan kondisi-kondisi yang berbeda dan kondisi-kondisi yang memerlukan penyelidikan medis lebih lanjut.

Para ahli merekomendasikan untuk memperluas diagnosis banding ketika menghadapi kasus yang tidak jelas atau respons pengobatan yang buruk, dengan menekankan pada anamnesis yang menyeluruh (pengobatan, riwayat keluarga) dan penilaian risiko spesifik (misalnya, patah tulang insufisiensi pada wanita pascamenopause, penyakit Sever pada anak-anak). Tabel 6 memberikan kriteria evaluasi tambahan untuk diagnosis banding yang memerlukan perhatian medis.

Pertanyaan dan pemikiran

Meskipun konsensus Delphi ini tidak menetapkan radikulopati lumbal sebagai diagnosis banding formal untuk tendinopati Achilles (Tabel 4), para klinisi harus tetap waspada terhadap potensi kontribusinya terhadap gejala-gejala di daerah Achilles. Muncul bukti menunjukkan bahwa disfungsi tulang belakang lumbal sering kali merujuk rasa sakit ke ekstremitas bawah. Mengingat jalur manajemen yang berbeda dan perkembangan nyeri terkait lumbal yang biasanya lebih cepat dibandingkan dengan tendinopati lokal, maka pemeriksaan neurologis-termasuk penilaian tulang belakang, pengujian neurodinamik, dan pengujian gerakan berulang-mungkin secara klinis diperlukan untuk kasus-kasus yang bersifat refrakter.

Penelitian ini terutama berfokus pada kriteria diagnostik patoanatomis, yang secara inheren menekankan mekanisme nyeri nosiseptif. Namun, tidak adanya diskusi mengenai kontribusi sistem saraf pusat merupakan kesenjangan yang kritis, terutama untuk kasus tendinopati kronis. Sensitisasi sentral-penguatan sinyal saraf yang maladaptif-mungkin mendasari rasa sakit yang menetap pada beberapa pasien, bahkan setelah penyembuhan jaringan.

Bicara kutu buku padaku

Data kuantitatif, termasuk karakteristik peserta dan tanggapan survei, dianalisis secara deskriptif menggunakan IBM SPSS Statistics (v29), dengan hasil yang dilaporkan dalam bentuk frekuensi dan persentase. Untuk data kualitatif dari tanggapan teks terbuka, para peneliti menggunakan dua pendekatan analisis yang saling melengkapi.

Analisis konten induktif digunakan untuk mensintesis tanggapan teks yang tidak terstruktur. Metode eksplorasi ini melibatkan peninjauan komentar peserta secara sistematis untuk mengidentifikasi tema-tema yang muncul secara alami, yang kemudian dikelompokkan ke dalam subkategori dan kategori yang lebih luas. Pendekatan induktif memungkinkan tema-tema muncul secara organik dari data tanpa dibatasi oleh kerangka kerja yang telah ditentukan sebelumnya, sehingga memberikan wawasan tentang perspektif para ahli yang tidak dibatasi.

Untuk analisis diagnosis banding dan kondisi yang membutuhkan perhatian medis, para peneliti menerapkan pengodean deduktif dengan menggunakan kerangka kerja klinis yang telah ditentukan. Tanggapan dikategorikan menjadi: (1) riwayat, (2) pemeriksaan fisik, (3) pencitraan, dan (4) lainnya. Pendekatan terstruktur ini memastikan klasifikasi yang konsisten dari praktik skrining yang relevan secara klinis. Proses pengkodean mengikuti tiga tahap yang ketat: persiapan (kompilasi data dalam Excel), pengorganisasian (pengkodean independen ganda oleh para peneliti dengan verifikasi), dan pelaporan (presentasi hasil yang dikategorikan dengan kutipan yang representatif).

Untuk memastikan ketelitian metodologis, para koder membenamkan diri mereka dalam data melalui tinjauan berulang dan diskusi reflektif. Hanya satu analis yang berpartisipasi dalam pemungutan suara Delphi untuk menjaga independensi analitis dan meminimalkan potensi bias dalam interpretasi kualitatif. Kombinasi metode induktif dan deduktif ini memberikan wawasan eksplorasi dan klasifikasi klinis yang terstandardisasi.

Bawa pulang pesan

1. Utamakan Keselamatan: Penyaringan & Bendera Merah

• Selalu nilai tanda bahaya (misalnya, kondisi sistemik, infeksi, ruptur) dengan menggunakan rangkaian kekhawatiran.
• Skrining untuk nyeri yang dirujuk ke lumbal dan evaluasi pola modulasi gejala (misalnya, nyeri mekanis vs. nyeri persisten).

2. Kriteria Diagnostik Inti (Konsensus Ahli) Empat temuan utama yang mendukung diagnosis tendinopati Achilles:

• Lokasi nyeri (bagian tengah atau sisipan)
• Nyeri selama/setelah aktivitas
• Tes provokasi positif (misalnya, pembebanan tendon yang menimbulkan rasa sakit)
• Nyeri lokal pada palpasi

3. Penggunaan Pencitraan yang Ditargetkan

Pencitraan klinis cadangan (US/MRI) untuk:

• Presentasi atipikal (respons yang buruk terhadap pengobatan)
• Memantau perubahan struktural (misalnya, perkembangan robekan, penyembuhan)

4. Mengelola non-responden

Jika kemajuan terhenti, perluas penilaian:

• Mengevaluasi kembali tanda bahaya (diagnosis yang terlewat)
• Menilai sensitisasi sentral (misalnya, allodynia, sensitivitas yang meluas)
• Mengatasi faktor biopsikososial (misalnya, manajemen beban, penghindaran rasa takut, kesehatan metabolik)

Untuk mengobati tendinopati Achilles, gunakan strategi pembebanan tendon Achilles sebagai pendekatan lini pertama.

• Artikel blog ini memberikan eksplorasi mendalam tentang rehabilitasi tendinopati Achilles.
• Artikel ulasan ini menawarkan wawasan berbasis bukti tentang perkembangan latihan tendon Achilles.

Referensi

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, dkk. Domain diagnostik, diagnosis banding, dan kondisi yang memerlukan perhatian medis lebih lanjut yang dianggap penting dalam penilaian tendinopati Achilles: studi konsensus DelphiJurnal Kedokteran Olahraga Inggris Diterbitkan Online Pertama: 16 April 2025.