Pendahuluan

Ketika menangani pasien rekonstruksi ACL, Anda mungkin sudah terbiasa dengan kerangka waktu rehabilitasi yang harus diikuti. Langkah-langkah berbeda yang harus diambil dalam rehabilitasi ini sangat ditentukan oleh proses dan jangka waktu revaskularisasi jaringan. Namun, bahkan ketika jangka waktu yang telah ditentukan tersebut dipatuhi, masalah pemulihan kekuatan dan fungsi otot yang buruk muncul dan beberapa orang bahkan mengalami robekan kembali pada ACL yang telah dioperasi. Sering dilaporkan bahwa banyak pasien menerima rehabilitasi yang tidak memadai dengan kekurangan beban yang parah dan kompleksitas yang tidak memadai dalam program ini. Tetapi karena beberapa prosedur sering tertunda, hal ini mungkin juga berdampak pada pemulihan yang kurang optimal. Penelitian ini berusaha membandingkan protokol rehabilitasi ACLR yang dipercepat untuk meningkatkan kekuatan dan simetri fungsional setelah rekonstruksi ACL dengan program kontrol di mana perkembangannya tertunda hingga jangka waktu yang ada. Hasil utama yang menjadi perhatian adalah kelenturan cangkok untuk melihat apakah program akselerasi aman untuk penyembuhan ACL.

Metode

Dalam uji coba terkontrol secara acak ini, 44 pasien berusia antara 16 dan 45 tahun yang menjalani rekonstruksi bedah ACL yang robek diikutsertakan. "Teknik double-bundle yang hemat sisa digunakan dengan menggunakan tendon semitendinosus ipsilateral dan gracilis hamstring. Bundel anteromedial direkonstruksi dengan menggunakan semitendinosus dua kali lipat dan bundel posterolateral dengan tendon gracilis dua kali lipat."

Rehabilitasi diawasi dan berlangsung di klinik rawat jalan swasta. Fase awal distandarisasi dan termasuk menahan beban sebagai latihan peredaran darah dan ROM awal yang dapat ditoleransi. Selanjutnya, kelompok yang mengikuti protokol rehabilitasi ACLR yang dipercepat mengalami kemajuan lebih cepat melalui tahapan yang berbeda dibandingkan dengan kelompok kontrol. Perbandingan langkah-langkah rehabilitasi dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Sesi yang diawasi dilengkapi dengan rehabilitasi berbasis rumah/gym yang progresif dan mandiri. Komponen supervisi diadakan 3-4 kali per minggu selama 4 bulan pertama, 2-3 kali per minggu pada bulan 4-6, dan sekali lagi 3-4 sesi per minggu antara 6 dan 12 bulan. Dosis umumnya difokuskan pada ketahanan otot (2-3 set 15-20 repetisi) pada awalnya, diikuti dengan kekuatan (3-4 set 6-12 repetisi) dan kemudian latihan siklus pemendekan kekuatan/peregangan (5 set 8 repetisi). Dalam setiap sesi, 8-15 latihan dilakukan.

Inisiasi latihan lompat dan loncat ditentukan oleh kemahiran dalam squat satu kaki (melalui kisaran 75°-90°), jogging garis lurus interval diizinkan ketika setidaknya 15 kali mengangkat betis satu kaki dan setidaknya 10 kali squat satu kaki dapat dilakukan (melalui kisaran 75°-90°), serta kemahiran dalam menerima beban dan mekanika suara selama aktivitas lompat dan loncat.

Disarankan untuk tidak kembali berolahraga sebelum 9 bulan pasca operasi dan minimal pengukuran obyektif harus dilakukan dengan benar. Hal tersebut termasuk mencapai indeks simetri tungkai minimal sama dengan atau di atas 90% untuk hal-hal berikut ini:

• Ekstensi dan fleksi lutut aktif penuh
• Puncak kekuatan ekstensor dan fleksor lutut
• Tes lompatan
  • 1) lompatan tunggal untuk jarak (SHD, m),
  • 2) Lompatan waktunya 6 m (6MTH, s),
  • 3) lompatan tiga kali lipat untuk jarak (THD, m)
  • 4) lompatan tiga kali lipat untuk jarak (TCHD, m)

Pada 6, 9, 12, dan 24 bulan pasca operasi, kelemahan cangkok dari sisi ke sisi diukur melalui tes translasi tibialis anterior, dengan menggunakan arthrometer. Ini adalah variabel hasil utama yang menarik.

Hasil

Pada awalnya, kedua kelompok ini sebanding. Pada 24 bulan, tidak ada perbedaan dalam kelemahan cangkok dari sisi ke sisi antara kelompok yang dipercepat dan kelompok kontrol. LSI kekuatan ekstensor lutut puncak lebih tinggi pada kelompok yang dipercepat pada 6, 12, dan 24 bulan pasca operasi.

Uji-t post-hoc menunjukkan LSI yang secara signifikan lebih tinggi untuk SHD pada orang-orang yang mengikuti protokol rehabilitasi ACLR yang dipercepat pada 6 dan 9 bulan pasca operasi, serta LSI yang secara signifikan lebih tinggi untuk TCHD pada kelompok protokol rehabilitasi ACLR yang dipercepat pada usia 6 dan 9 bulan. Persentase yang jauh lebih besar dari pasien yang dipercepat menunjukkan LSI di atas 90% untuk semua ukuran fisik (semua tes 4 hop dan kekuatan ekstensor dan fleksor lutut). Ketika digabungkan dalam bentuk "baterai tes", persentase yang jauh lebih besar dari pasien dalam kelompok Akselerasi (dibandingkan Kontrol) 'lulus' dari serangkaian tes fisik lengkap pada semua titik waktu (misalnya, ini adalah 50,0% berbanding 10,5% pada 6 bulan, dan 81,8% berbanding 33,3% pada 24 bulan).

Secara keseluruhan, persentase yang jauh lebih besar dari pasien Akselerasi (77,3%) dibandingkan Kontrol (59,1%) berpartisipasi dalam olahraga pivot Level 1 atau 2 pada 12 bulan setelah operasi. Pada bulan ke-24, 86% peserta di kedua kelompok kembali ke aktivitas olahraga mereka.

Pertanyaan dan pemikiran

Lebih banyak pasien pada kelompok akselerasi yang berpartisipasi dalam olahraga pivot level 1 atau 2 dan perbedaan ini signifikan secara statistik tetapi menghilang pada 24 bulan. Ini berarti bahwa pada 24 bulan, para peserta dalam kelompok kontrol mencapai pencapaian fungsional yang sama untuk memungkinkan partisipasi dalam jenis olahraga tersebut seperti pasien yang mengikuti protokol rehabilitasi ACLR yang dipercepat. Namun, pada 1 tahun, hanya 59% pasien kontrol yang berpartisipasi dalam olahraga pivot level 1 dan 2 dibandingkan dengan 77% dari kelompok yang dipercepat. Hal ini ditunjukkan oleh ACL-RSI, sebuah ukuran hasil yang dilaporkan oleh pasien yang memiliki aplikasi online yang praktis, yang dapat diakses melalui: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Oleh karena itu, karena hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kelemahan setelah program akselerasi dan perbedaan yang signifikan dalam pemulihan kekuatan ekstensor lutut dan partisipasi dalam olahraga pivot, maka keamanan program ini tampaknya terbukti.

Para penulis menemukan indeks simetri tungkai yang secara signifikan lebih tinggi untuk single hop for distance (SHD) dan triple crossover hop for distance (TCHD) pada kelompok yang dipercepat pada usia 6 dan 9 bulan. Saat tungkai yang dioperasi mendekati kapasitas fungsional kaki yang tidak terpengaruh, masuk akal jika hal ini dapat meningkatkan kepercayaan diri pada lutut seseorang. Hal ini, bersama dengan peningkatan yang lebih cepat pada kekuatan ekstensor lutut mungkin telah berkontribusi pada peningkatan kesiapan untuk berpartisipasi dalam olahraga berputar.

Catatan tambahan yang relevan dengan grafik di bawah ini: 

Grafik Single Hop for Distance menunjukkan peningkatan jarak hop untuk kaki yang dioperasi dan yang tidak dioperasi untuk kelompok yang diakselerasi, tetapi peningkatan kecil pada kaki yang dioperasi untuk kelompok kontrol. Lebih jauh lagi, tungkai yang tidak dioperasikan menunjukkan penurunan jarak lompatan. Indeks simetri tungkai dihitung dengan membagi skor tungkai yang terkena dampak dengan skor tungkai yang tidak terkena dampak dan mengalikan hasilnya dengan 100. Jadi, hal ini mungkin melebih-lebihkan peningkatan nyata dalam LSI karena penyebutnya menurun.

Pernyataan ini juga berlaku untuk triple hop untuk jarak, torsi ekstensor lutut puncak, dan triple crossover hop untuk jarak. Ketika penurunan pada kaki yang tidak terpengaruh terlihat, hal ini akan meningkatkan skor LSI secara tidak adil. Ketika Anda melihat hal ini, saya sarankan untuk tidak menginterpretasikan peningkatan LSI. Tentu saja, selama bulan-bulan penelitian, peningkatan LSI untuk tes hop ini terlihat, tetapi tidak tepat untuk mengaitkan peningkatan LSI pada titik waktu tertentu dengan peningkatan kinerja hop yang nyata jika kaki yang tidak terpengaruh menunjukkan penurunan kinerja hop. Di sini akan lebih menarik untuk membandingkan hasil penelitian ini dengan hasil awal untuk mengoreksi peningkatan yang salah dalam LSI. Hal ini penting untuk diingat ketika menginterpretasikan LSI dari penelitian ini dan penelitian-penelitian selanjutnya.

Ketika hasil fisik digabungkan dalam "baterai tes", meskipun kelompok kontrol mengikuti program rehabilitasi yang terstruktur dan progresif, masih ada proporsi yang sangat besar dari pasien yang tidak mencapai ambang batas 90% pada setidaknya satu tes di setiap titik waktu. Pada usia 24 bulan, misalnya, dua pertiga dari kelompok kontrol dibandingkan dengan kurang dari 20% pada kelompok lanjut usia yang tidak memenuhi LSI minimal 90% pada setidaknya salah satu tes fisik.

Bicara kutu buku padaku

Terlepas dari tindakan pencegahan yang disebutkan di atas, penelitian ini memiliki pengaturan yang sangat baik. Perhitungan daya dilakukan sebelumnya dan jumlah pasien yang dibutuhkan telah dimasukkan. Analisis niat untuk mengobati dilakukan dan penilai independen yang tidak mengetahui alokasi kelompok mengumpulkan hasilnya. Penelitian ini mencakup sampel kecil tetapi mencapai hasil penting yang dapat dikembangkan untuk penelitian di masa depan.

Prosedur pembedahan dilakukan oleh satu ahli bedah dan penelitian ini dilakukan di 2 rumah sakit yang berbeda. Karena itu, kita bisa berasumsi bahwa ada keseragaman dalam prosedur pembedahan. Rehabilitasi diadakan di klinik rawat jalan swasta dan diawasi, meskipun tidak disebutkan oleh siapa.

Yang penting untuk diperhatikan adalah bahwa pembebanan latihan tidak ditentukan oleh pengujian 1RM, tetapi "ditentukan berdasarkan kasus per kasus secara subyektif selama pasien diperkenalkan dengan setiap latihan baru dan toleransi latihan serta kompetensi mereka dalam menyelesaikan pengulangan yang diperlukan untuk latihan yang ditetapkan pada setiap kesempatan ." Hal ini mungkin memiliki kelebihan dan kekurangan, tetapi terutama pada pasien yang baru saja dioperasi, pengujian 1RM tidak tepat dalam konteks penyembuhan ACL. Perkembangan tersebut didasarkan pada kombinasi beberapa faktor, termasuk:

• waktu dari operasi,
• operasi bersamaan (pada tahap awal pasca operasi),
• kemahiran aktivitas yang dilakukan hingga saat itu,
• kontrol paha depan,
• nyeri/efusi dan ROM lutut (misalnya, inisiasi bersepeda umumnya ditentukan oleh ROM lutut aktif pasien yang memadai untuk putaran pedal penuh)

Untuk memungkinkan kembali berolahraga (disarankan penundaan lebih dari 9 bulan), pemulihan ekstensi lutut aktif penuh dan ROM fleksi LSI ⋝90%, ⋝90% LSI pada puncak isokinetik ekstensor dan fleksor lutut, serta ⋝90% LSI pada tes hop diperlukan. Meskipun demikian, hal ini lebih bersifat saran dan tidak dijelaskan apakah saran ini diikuti atau tidak.

Bawa pulang pesan

Protokol rehabilitasi ACLR yang dipercepat setelah rekonstruksi ACL tidak membahayakan cangkok penyembuhan karena tidak ada perbedaan dalam hasil kelemahan yang diamati antara kelompok yang menerima program rehabilitasi yang dipercepat dibandingkan dengan kelompok kontrol. Hal ini secara signifikan meningkatkan pemulihan kekuatan dan kapasitas fungsional dan lebih banyak pasien yang dapat kembali berolahraga pada 12 bulan setelah operasi.

Referensi

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Jalur rehabilitasi yang dipercepat dan terstruktur dibandingkan dengan jalur rehabilitasi kontrol setelah rekonstruksi ligamen cruciatum anterior menggunakan paha belakang autologus menunjukkan peningkatan lebih awal pada hasil fisik tanpa meningkatkan kelemahan cangkok: Uji coba terkontrol secara acak. Phys Ther Sport. 2022 Mei 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub sebelum dicetak. PMID: 35605339.