Akhir-akhir ini, kami dituduh (secara tidak benar) oleh seorang fisioterapis terkenal di media sosial bahwa kami "secara jelas mempromosikan pengujian khusus ortopedi". Dan ya, bagi pemirsa luar mungkin akan terlihat seperti itu, karena saluran YouTube kami pada dasarnya menampilkan semua tes ortopedi yang ada di luar sana. Dalam blog ini, kami akan menjelaskan pendirian kami tentang pengujian khusus ortopedi, sense dan non-sense, dan bagaimana cara menggunakannya dalam praktik!
Jika Anda lebih suka menonton daripada membaca, Anda juga dapat melihat video kami yang menjadi dasar dari artikel blog ini di sini, yang telah kami terbitkan pada tahun 2019:
Bagaimana semuanya dimulai
Andreas dan saya memulai saluran YouTube kami pada tahun 2013 ketika kami masih mahasiswa tahun kedua. Tujuan awalnya adalah untuk membantu mahasiswa tahun pertama mempraktikkan penilaian ortopedi dengan menyediakan video berkualitas tinggi yang mencakup materi yang kami praktikkan bersama mereka selama sesi bimbingan. Tentu saja, kami sendiri hanya memiliki sedikit pengalaman, tetapi karena hampir semua tes ortopedi dijelaskan secara cermat dalam makalah ilmiah, maka kami dapat mendasarkan konten video kami pada literatur.
Sedikit yang kami ketahui saat itu bahwa saluran kami akan meledak dalam waktu yang cepat dan kami akan dikenal luas sebagai "orang yang menguji". Dengan bertambahnya pengalaman dan pengetahuan, kami menjadi semakin sadar akan keterbatasan tes khusus yang "dahsyat". Pada saat yang sama, kami menjadikannya sebagai misi kami untuk membuat repositori ekstensif yang pada dasarnya menampilkan semua tes ortopedi untuk alasan berikut:
- Mahasiswa fisioterapi (dan profesi lainnya) di seluruh dunia harus belajar dan mempraktikkannya dan kami ingin menyediakan sumber yang dapat dipercaya bagi mereka.
- Dengan mencakup semua tes ortopedi, kami dapat memberikan data tentang sifat diagnostik setiap tes (di awal video kami) dan menjelaskan nilai setiap tes dalam praktik klinis. Dengan cara ini, kita dapat meningkatkan kesadaran akan kegunaan dan keterbatasan setiap tes.
Seberapa baguskah tes khusus itu?
Dalam e-book kami, kami telah menerbitkan lebih dari 300 tes fisik ortopedi yang berbeda atau "tes khusus". Namun demikian, sebagian besar tes ini tidak terlalu istimewa dan ada baiknya juga membicarakan keterbatasannya. Ini mungkin mengejutkan bagi Anda, tetapi saya dan Andreas secara pribadi tidak menggunakan banyak tes fisik dalam praktiknya, tetapi kita akan membahasnya sebentar lagi.
Jika kita melihat nilai klinis dari tes-tes ini, kami telah memberi label hampir dua pertiga sebagai lemah atau tidak diketahui. Hanya 7% dari semua tes yang mendapat nilai kuat sebagai tes yang berdiri sendiri. Rekan kami, Chad Cook dan Eric Hegedus sampai pada kesimpulan yang sedikit lebih ketat dan menemukan bahwa hanya 4% dari tes yang mereka evaluasi memiliki utilitas klinis yang tinggi.
Karena banyak pengikut yang memintanya, kami telah membuat daftar putar YouTube dengan tes dengan nilai klinis yang tinggi.
Hanya 7% dari semua tes yang mendapat nilai kuat sebagai tes yang berdiri sendiri
Jadi, mengapa sebagian besar tes berkinerja sangat lemah? Dalam kebanyakan kasus, tes khusus tidak cukup spesifik untuk memancing satu struktur saja. Pada tes kaleng kosong, misalnya, 8 otot lain sama aktifnya dengan supraspinatus(Boettcher et al. 2009). Jadi, ketika rasa sakit dipicu, tes ini tidak selalu memberi tahu Anda apa sumbernya, karena bisa jadi otot yang aktif. Di samping fakta bahwa banyak tes yang belum dievaluasi mengenai keandalan atau keakuratannya sama sekali, banyak studi akurasi yang mengandung risiko bias yang tinggi. Masalahnya dalam banyak kasus adalah standar emas tidak mencukupi atau penelitian dilakukan dengan cara retrospektif seperti yang dinyatakan oleh Cook et al. (2017).
Apakah tes khusus tidak berguna?
Jika Anda aktif di media sosial, Anda mungkin pernah melihat bahwa tes ortopedi dijelek-jelekkan dan dicap tidak berguna. Seperti halnya dengan terapi manual, pendulum telah berayun sepenuhnya ke arah yang berlawanan. Masalah yang kami lihat dengan tes khusus (dan juga dengan terapi manual) adalah bahwa ekspektasi yang dimiliki oleh siswa dan penyedia layanan kesehatan dari tes ortopedi tidak realistis. Ekspektasi ini mungkin berasal dari cara kita diajarkan tentang tes ini di sekolah: "Anda melakukan tes McMurray dan jika hasilnya positif, pasien memang mengalami robekan meniskus". Pada masa-masa awal sekolah, fokusnya adalah mempelajari cara melakukan tes-tes ini dengan benar dan tidak terlalu banyak pada interpretasi hasil tes berdasarkan studi diagnostik termasuk sensitivitas, spesifisitas, rasio kemungkinan, dan sebagainya. Hal-hal tersebut sering kali dibahas di kemudian hari dalam karir pendidikan seorang fisioterapi (dalam kasus kami di program Master kami) dan jujur saja: kebanyakan terapis membenci statistik! (Jika sudah, tetapi Anda ingin mempelajari lebih lanjut tentang statistik, lihat artikel blog ini!)
Membuat diagnosis adalah proses yang kompleks, jadi mengapa kita berharap bahwa satu tes khusus akan memberi kita semua jawaban? Memang tidak masuk akal, namun inilah standar yang kami bandingkan dengan pengujian khusus. Jika ini yang terjadi, maka pasien dapat dengan mudah mengakses internet, melihat video YouTube kami dan mendiagnosis diri mereka sendiri (yang sayangnya terjadi).
Pada intinya, tes khusus tidak berbeda dengan pertanyaan yang Anda ajukan selama pengambilan riwayat pasien. Ini adalah salah satu potongan teka-teki yang memandu Anda menuju atau menjauhi hipotesis tertentu. Seperti halnya pertanyaan-pertanyaan tertentu, beberapa tes dapat memiliki pengaruh yang lebih besar daripada yang lain.
Tes khusus hanyalah satu bagian dari teka-teki yang memandu Anda menuju atau menjauh dari hipotesis tertentu
Proses diagnostik
Jadi, bagaimana sebaiknya Anda menggunakan tes khusus dalam praktiknya dan apa yang kita lakukan sendiri?
Pertama-tama, harus dikatakan bahwa ada dan akan selalu ada ketidakpastian dalam diagnosis medis yang harus Anda pelajari selama karier Anda sebagai dokter. Simpkin et al. (2016) telah menulis sebuah tulisan yang bagus tentang dilema ini. Jadi, meskipun pasien selalu menginginkan diagnosis yang pasti, hal ini sering kali tidak memungkinkan dan terkadang juga tidak diperlukan secara struktural.
Jika Anda memulai proses diagnostik Anda, data dari data epidemiologi dapat sangat membantu untuk memandu Anda ke arah tertentu. Sebagai contoh, tendinopati patella adalah patologi yang lazim terjadi hampir secara eksklusif pada pria muda yang suka melompat, sementara tendinopati gluteal hampir hanya terlihat pada wanita lanjut usia yang tidak banyak bergerak. Jadi, pengetahuan tentang epidemiologi dapat sangat membantu, itulah sebabnya kami telah menyertakan penelitian epidemiologi untuk setiap patologi yang kami bahas dalam kursus online kami.
Sebagai langkah kedua, tanda & gejala yang Anda tanyakan secara khusus selama pengambilan riwayat kesehatan Anda akan membuat diagnosis tertentu menjadi lebih mungkin. Misalnya, jika pasien melaporkan adanya bunyi letupan dan pembengkakan langsung pada lutut dalam waktu 1 jam dengan hemarthrosis setelah melakukan gerakan berputar dalam pertandingan sepak bola atau bola basket, kemungkinan ia mengalami robekan ACL menjadi lebih besar.
Bagaimana cara menggunakan tes khusus ortopedi
Sekarang, sebagai langkah terakhir, Anda akan mencoba mengecualikan atau mengonfirmasi diagnosis Anda dengan 1 atau lebih tes khusus yang setidaknya bernilai moderat. Jika kita mengikuti rekomendasi dari Sackett et al. (2000), tes khusus biasanya tidak menambah banyak nilai jika Anda hampir yakin akan diagnosis - katakanlah sekitar 80% lebih - atau yakin akan ketiadaan diagnosis - katakanlah 20% atau kurang. Dalam kasus ini, kita sering kali tidak perlu menguji lagi sama sekali. Hal ini tentu saja sangat bergantung pada patologi yang dicurigai dan jauh lebih rendah pada patologi serius yang pasti ingin Anda singkirkan dengan tes skrining.
Jadi, seluruh proses dari pengetahuan tentang data epidemiologi, riwayat pasien, dan pengujian khusus dapat dilihat sebagai filter yang mengeliminasi hipotesis yang berbeda pada setiap langkah hingga Anda hanya memiliki satu hipotesis utama ICD dan mungkin hipotesis pesaing yang lebih kecil kemungkinannya. Jika Anda akhirnya harus melakukan tes khusus untuk 5 patologi yang berbeda, Anda perlu meningkatkan pengetahuan Anda tentang epidemiologi atau tanda & gejala untuk kondisi yang berbeda, sehingga Anda dapat memfilter lebih awal dalam prosesnya.
Jadi, semua tes khusus ini dilakukan dan apa yang harus digunakan pada akhir proses diagnostik adalah untuk membuat hipotesis ICD lebih atau kurang mungkin. Bahkan tes terbaik pun mungkin tidak berguna tanpa proses penalaran klinis yang menyeluruh sebelumnya, itulah sebabnya mengapa diagnosis mandiri berdasarkan beberapa tes tidak membantu dan pasien yang menonton video ini harus menemui fisio lokal atau menghubungi mitra kami Arjan Elshof dari yourphysio.online.
Semakin akurat sebuah tes, semakin tinggi dampaknya terhadap probabilitas, atau dengan kata lain semakin baik tes tersebut untuk memasukkan atau mengecualikan suatu kondisi. Untuk alasan ini, sangat penting untuk memiliki pengetahuan tentang sens dan spesifikasi, dan bahkan lebih baik lagi, rasio kemungkinan tes yang Anda gunakan. Seperti yang telah kami sebutkan, bahwa hanya sedikit tes yang memiliki akurasi tinggi, sehingga disarankan untuk menggunakan klaster tes daripada tes yang berdiri sendiri.
Satu hal terakhir: Jangan hanya berfokus pada hipotesis pada tingkat ICD atau patologi, tetapi juga buatlah hipotesis untuk mengevaluasi faktor-faktor yang dapat dimodifikasi pada tingkat fungsional, psikososial, atau lingkungan seperti yang diuraikan dalam model ICF... pikirkan tentang formulir RPS. Sebagai contoh, diagnosis ICD untuk OA pinggul tidak secara langsung memandu keputusan pengobatan Anda, tetapi lebih kepada evaluasi Anda terhadap rasa takut bergerak, penurunan kekuatan abduksi pinggul, ekstensi pinggul pasif, dan gangguan keseimbangan misalnya.
Fisioterapi Ortopedi pada Ekstremitas Atas & Bawah
Tingkatkan Pengetahuan & Keterampilan Anda tentang 23 Ortopedi Paling Umum pada Tungkai Atas & Bawah
Kesimpulan
Singkatnya: Ekspektasi pada tes ortopedi tidak realistis. Sebagian besar tes khusus tidak istimewa sama sekali dan merupakan tes provokasi yang lemah. Mereka memang memiliki tempatnya, tetapi pengetahuan tentang epidemiologi dan riwayat pasien yang baik jauh lebih penting dalam banyak kasus.
Terima kasih banyak telah membaca!
Kai
