Pendahuluan
Banyak orang dihadapkan pada osteoartritis (OA). Karena kondisi ini tidak dapat disembuhkan, banyak orang yang harus hidup dengan kondisi ini untuk sebagian besar kehidupan dewasa mereka. Bukti-bukti yang ada merekomendasikan penggunaan terapi olahraga untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan fungsi sendi, dan meningkatkan kualitas hidup bagi penderita OA. Sayangnya, meskipun olahraga untuk OA lutut direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama, suntikan intra-artikular, dan analgesik oral tetap menjadi pengobatan awal yang paling umum (dan penggunaannya bahkan meningkat dari waktu ke waktu). Di antara analgesik oral adalah obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan opioid.
Apa masalahnya dengan opioid?
Ada berbagai intervensi farmakologis yang berbeda, jadi mengapa tidak meresepkannya? Penderita OA dapat diberi resep opioid untuk meringankan rasa sakit. Namun, karena OA adalah kondisi kronis, opioid ditelan untuk waktu yang lama. Thorlund dkk., 2019 menemukan bahwa penderita OA lutut dan pinggul termasuk di antara mereka yang menggunakan opioid pada tingkat yang sangat tinggi. Contoh obat opioid adalah:
- Kodein
- Fentanil
- Hidrokodon
- Oxycodone
- Oxymorphone
- Morfin
Beberapa masalah dapat muncul ketika seseorang mengonsumsi opioid secara kronis. Opioid adalah obat analgesik yang efektif, tetapi sering menyebabkan mual, sembelit, dan kantuk, dan penggunaannya dikaitkan dengan risiko kecanduan yang signifikan. Nalini dkk., 2021 menunjukkan bahwa terlepas dari variabel risiko yang biasa, penggunaan opiat jangka panjang dikaitkan dengan peningkatan mortalitas kardiovaskular. Namun, meskipun banyak bukti yang meragukan manfaat yang dinyatakan dan meningkatnya pengetahuan masyarakat tentang bahaya opioid, tingkat peresepan opioid tetap stabil antara tahun 2007 dan 2014.
Data dari Osteoarthritis Initiative, menunjukkan bahwa Peserta dengan atau berisiko mengalami OA lutut yang mengonsumsi opioid dan antidepresan dengan/tanpa tambahan analgesik/nutraceuticals mungkin memiliki risiko jatuh berulang setelah mengendalikan faktor-faktor potensial(Lo-Ciganic et al, 2017). Mereka merekomendasikan bahwa opioid dan antidepresan harus digunakan dengan hati-hati.
Dengan mempertimbangkan risiko-risiko ini, fisioterapi dapat menjadi kunci untuk mendapatkan manajemen nyeri yang lebih baik dan mengurangi risiko ketergantungan opioid pada penderita OA lutut. Studi oleh Kumar dkk., 2023 menemukan bahwa orang yang terlambat dirujuk ke fisioterapi memiliki risiko penggunaan opioid yang lebih tinggi daripada penderita OA lutut yang dirujuk dalam waktu 1 bulan setelah diagnosis. Khususnya, intervensi fisioterapi aktif menyebabkan risiko penggunaan opioid yang lebih rendah, dan dengan demikian berpotensi menurunkan ketergantungan opioid.
Apakah obat dapat bekerja dengan baik?
Dapatkah kita mengatakan bahwa perawatan tersebut benar-benar melakukan apa yang ingin mereka lakukan? Hal ini mungkin mengejutkan, namun, Zou dkk., 2016 menganalisis efek pengobatan secara keseluruhan dan persentase yang dikaitkan dengan efek kontekstual yang ditemukan oleh uji coba terkontrol secara acak (RCT) dari berbagai pengobatan untuk OA. Mereka menyimpulkan bahwa dalam RCT OA, mayoritas (75%) dari manfaat pengobatan secara keseluruhan terkait dengan efek kontekstual daripada efek spesifik pengobatan. Plasebo, memang. Tentu saja, terapi olahraga dan fisioterapi juga memberikan efek melalui plasebo. Dan alih-alih menghindari hal ini, menurut saya, Anda harus mencoba memaksimalkan efek kontekstual Anda. Namun, dalam hal obat nyeri (intra-artikular) (dengan efek samping dan risiko terkait), Anda harus didorong untuk mengoptimalkan interaksi pasien-praktisi Anda dan faktor kontekstual lainnya yang berada dalam kendali pasien alih-alih meresepkan obat nyeri secara membabi-buta dan perawatan invasif.
Mengapa Berolahraga?
Orang mungkin bertanya "Mengapa saya harus berolahraga?". Terutama karena ada pilihan lain (pikirkan obat analgesik, suntikan, dan operasi penggantian sendi yang tersedia). Vina dkk., 2016 menyelidiki hubungan antara preferensi pasien untuk penggantian lutut total (TKR) dengan penerimaan TKR. Mereka menemukan bahwa seseorang yang lebih suka menerima TKR memiliki peluang dua kali lebih tinggi untuk menerimanya secara efektif. Tampaknya jika pasien ingin mendapatkan lutut baru, kemungkinan besar dokter bedah akan mengikuti. Pasien sering kali memiliki ekspektasi yang salah tentang "lutut baru". Ketika harapan ini tidak terpenuhi, kemungkinan pasien menjadi tidak puas menjadi tinggi, seperti yang ditunjukkan oleh Bourne et al. Selain itu, terdapat pemahaman yang terbatas tentang bagaimana opsi manajemen non-bedah dapat bekerja. Hal ini mungkin membuat orang bertanya-tanya mengapa mereka berolahraga daripada memilih operasi penggantian sendi.
Selain olahraga dapat memperbaiki gejala OA, olahraga juga memiliki potensi untuk memberikan efek modifikasi penyakit yang positif. Degradasi tulang rawan artikular adalah ciri khas OA. Namun kita semua telah mengetahui bahwa tulang dan tulang rawan yang sehat dipertahankan oleh proses dinamis pada tingkat sel, tetapi hal ini dipengaruhi oleh pembebanan mekanis. Selain itu, kondisi ini juga meluas lebih jauh dari ruang sendi di mana remodeling dan sinovitis terjadi. Hal ini juga memengaruhi otot, tendon, dan ligamen di sekitarnya.
Lebih lanjut, Henriksen dkk. pada tahun 2016 menyimpulkan dari meta-analisis tinjauan Cochrane, bahwa olahraga memiliki efek yang sebanding dengan analgesik tetapi dengan efek samping dan risiko yang lebih sedikit. Hal ini kemudian didukung oleh Weng dkk., pada tahun 2022.
Orang mungkin takut rasa sakitnya bertambah dengan berolahraga. Sluka et al. (2018) mempelajari rasa sakit yang disebabkan oleh olahraga dan analgesia. Mereka mengusulkan bahwa "olahraga teratur mengubah status sistem kekebalan tubuh dan jalur penghambatan nyeri pusat untuk memiliki efek perlindungan terhadap cedera perifer. Orang yang tidak aktif secara fisik tidak memiliki kondisi perlindungan normal yang berkembang dengan olahraga teratur, yang meningkatkan peluang mereka untuk mengalami nyeri kronis yang melemahkan." Penelitian ini tidak menjelaskan secara rinci tentang OA, namun, penelitian ini menyoroti efek menguntungkan dari olahraga. Apa yang dapat kami usulkan adalah, karena orang yang tidak aktif secara fisik dapat mengalami gejolak pada awal berolahraga, untuk menyesuaikan beban dengan tingkat masing-masing-misalnya, dengan menggunakan skala Borg.
Bagaimana intervensi non-bedah dapat memperbaiki gejala OA?
Inilah studi oleh Lima dkk., pada tahun 2023 yang menyelidiki mediator intervensi non-bedah pada hasil nyeri dan fungsi fisik. Mediator menjelaskan bagaimana variabel independen memengaruhi variabel dependen. Jadi dalam kasus kami, bagaimana intervensi latihan mempengaruhi hasil nyeri atau fungsi pada penderita OA lutut. Ini adalah bagian dari jalur sebab akibat dari sebuah efek dan memberi tahu Anda bagaimana atau mengapa sebuah efek terjadi.
Efek dapat terjadi secara langsung atau tidak langsung. Efek langsung mempengaruhi hasil secara langsung. Namun seringkali, hal ini tidak sesederhana itu. Intervensi dapat meningkatkan hasil tertentu melalui mediator. Variabel-variabel ini dapat memberikan lebih banyak wawasan tentang penjelasan kausal dan penting untuk lebih memahami bagaimana intervensi dapat bekerja. Pada gambar di atas disebutkan "Jalur A" dan "Jalur B". Penting untuk mempelajari tentang mediator agar kita dapat menyesuaikan intervensi dengan lebih percaya diri. Misalnya, jika kita mengetahui bahwa mediator mempengaruhi hasil, tetapi intervensi tidak mempengaruhi mediator itu sendiri, maka kita perlu mengadaptasi intervensi atau menemukan strategi lain yang efektif.
Mari kita gunakan sebuah contoh untuk memperjelas hal ini. Sebagai contoh, jika kita tahu bahwa misalnya, diet (= intervensi) akan meningkatkan rasa sakit (= hasil) pada seseorang dengan OA lutut melalui penurunan berat badan (= mediator), kita tentu dapat menyarankan seseorang untuk mengubah pola makan mereka. Namun, jika diet tidak memengaruhi berat badan, jenis diet lain yang dapat menurunkan berat badan mungkin lebih tepat.
Nyeri
Untuk nyeri yang dihasilkan, mediator latihan adalah perfusi otot lutut, kekuatan ekstensor lutut, dan efikasi diri. Mediator dari efek diet dan olahraga terhadap nyeri adalah perubahan biomarker inflamasi, penurunan berat badan, dan peningkatan efikasi diri.
Fungsi fisik
Olahraga memediasi efek pada fungsi fisik dengan meningkatkan kekuatan otot ekstensor lutut dan memperbaiki nyeri lutut. Sebaliknya, diet dan olahraga memediasi efek melalui penurunan berat badan, perubahan peradangan, dan peningkatan efikasi diri.
Studi mediasi data pasien individu baru-baru ini oleh Runhaar dkk., 2023 menemukan bahwa satu-satunya mediator yang signifikan dari perubahan nyeri lutut dan fungsi fisik adalah perubahan kekuatan ekstensi lutut, tetapi hanya memediasi sekitar 2% dari efeknya. Hal ini membuat kami sadar akan perlunya mempertimbangkan faktor-faktor penting lainnya yang mungkin termasuk preferensi pasien, kepatuhan, pentingnya interaksi terapeutik, dan ketersediaan sumber daya saat memilih terapi olahraga.
Olahraga bekerja dengan baik, tetapi bagaimana dengan pengaturan waktu?
Inti dari penelitian oleh Kumar et al. (2023) menunjukkan bahwa "inisiasi perawatan yang lebih awal dapat mengarah pada manajemen nyeri yang lebih efektif dan mengurangi ketergantungan pada opioid." Untuk burung dengan satu batu! Sebagai catatan, saat ini, belum ada uji coba terkontrol secara acak yang menyelidiki waktu inisiasi secara spesifik. Namun dari penelitian ini, kita dapat mengatakan bahwa lebih sedikit opioid yang digunakan (penggunaan opioid berfungsi sebagai proksi untuk kemanjuran manajemen nyeri) ketika 6-12 sesi yang diawasi diadakan pada orang-orang yang sudah diberi resep opioid dan pada mereka yang tidak menggunakan opioid, risiko penggunaan opioid kronis lebih rendah dengan jumlah sesi yang sama. Ketika fisioterapi dimulai dalam waktu satu bulan setelah diagnosis OA lutut, risiko penggunaan opioid (kronis) menjadi lebih rendah.
MENJALANKAN REHABILITASI 2.0: DARI RASA SAKIT HINGGA KINERJA
SUMBER DAYA UTAMA UNTUK SETIAP TERAPIS YANG BEKERJA DENGAN PELARI
Tantangan dengan penguatan dalam OA
Beberapa tantangan dan hambatan untuk berpartisipasi dalam latihan penguatan mungkin muncul. Lawford dkk., dalam RCT mereka pada tahun 2022 mengeksplorasi tantangan yang terkait dengan implementasi program latihan penguatan berbasis rumah untuk individu dengan osteoartritis lutut dan obesitas komorbiditas. Mereka menemukan bahwa beberapa tantangan muncul baik dari sisi psikologis (misalnya asumsi yang salah tentang olahraga, rasa takut, meremehkan, ..) dan fisik (misalnya kompleksitas gerakan, beban, ..).
Edukasi dan jaminan dapat menjadi kunci untuk membuat seseorang yang memiliki anggapan yang salah tentang olahraga atau rasa takut yang memicu timbulnya gejala-gejala untuk berolahraga. Program latihan yang disesuaikan dipandang sebagai fasilitator penyerapan dan pemeliharaan latihan. Baik tantangan fisik maupun psikologis dapat diatasi dalam konsultasi fisioterapi. Jika seseorang mengalami kesulitan dengan beban yang berat, misalnya, dan hal ini membuat mereka tidak termotivasi untuk berolahraga, mungkin ada pilihan lain untuk menambah beban latihan tanpa menggunakan beban tambahan ini.
Apakah jenis olahraga memengaruhi hasil?
Goh dkk., dari meta-analisis mereka pada tahun 2019 menyimpulkan bahwa aktivitas aerobik dan pikiran-tubuh terbukti paling efektif untuk mengatasi rasa sakit dan fungsi, sementara latihan penguatan dan fleksibilitas/keterampilan mungkin menjadi yang terbaik kedua untuk berbagai hasil. Meskipun olahraga campuran adalah bentuk pengobatan yang paling tidak efektif untuk OA lutut dan pinggul, namun tetap lebih baik daripada perawatan standar.
Ketika olahraga tidak membantu - kapan harus merujuk ke ahli bedah ortopedi?
Salah satu masalah di departemen ortopedi adalah masa tunggu yang lama sebelum seseorang dapat diperiksa oleh dokter bedah. Salah satu alasannya adalah karena banyak pasien yang dirujuk ke klinik ortopedi tidak memenuhi syarat untuk menjalani operasi, sehingga rujukan mereka tidak relevan. Tetapi kapan kita perlu merujuk ke dokter bedah pada penderita OA lutut? Studi oleh Mikkelsen et al. pada tahun 2019 mencoba mengembangkan alat untuk menentukan apakah rujukan ke ahli bedah lutut ortopedi relevan atau tidak. Untuk meningkatkan kegunaan alat ini, algoritme didasarkan pada hasil yang dilaporkan pasien dan temuan radiografi karena data ini lebih mudah diakses dalam pengaturan perawatan primer.
Performa algoritme tidak memenuhi tingkat yang dapat diterima yang telah ditetapkan sebelumnya. Meskipun demikian, hal ini dapat membantu kami untuk menentukan sebagian besar pasien yang harus dikirim ke klinik rawat jalan ortopedi. Perlu dicatat bahwa metode ini kurang efektif dalam menentukan pasien mana yang tidak memerlukan janji temu dengan ahli bedah ortopedi. Mari kita lihat variabel yang diperlukan agar seseorang dapat dikirim ke departemen ortopedi. Algoritme mengklasifikasikan orang sebagai rujukan yang relevan ketika mereka memiliki:
- Gejala lutut sedang (KOOS 12-22) dengan OA sedang hingga berat pada XRay (skala Kellgren-Lawrence 3-4)
- Gejala lutut yang intens hingga parah (KOOS 23 dan lebih tinggi) tanpa pembatasan mobilitas tetapi OA radiografi sedang (skala Kellgren-Lawrence 3)
- Gejala lutut yang intens hingga parah (KOOS 23 dan lebih tinggi) dengan pembatasan mobilitas dan OA radiografi ringan hingga sedang (skala Kellgren-Lawrence 0-3)
- Gejala lutut yang intens hingga parah (KOOS 23 dan lebih tinggi) dengan OA radiografi yang parah (skala Kellgren-Lawrence 4)
Algoritme ini mampu mengidentifikasi 70% orang yang harus dikirim ke dokter bedah ortopedi karena menunjukkan sensitivitas 70%. Hal ini ditentukan dengan menganalisis pasien yang dirujuk yang mana yang secara efektif ditangani oleh ahli ortopedi. Namun, spesifisitasnya rendah (56%) sehingga algoritme tidak dapat secara akurat memprediksi mereka yang tidak relevan untuk dirujuk. Algoritmanya bagus dalam memprediksi orang-orang yang membutuhkan penggantian lutut total dengan sensitivitas 92%.
Masalah dengan algoritme di atas adalah bahwa gejala KOOS digunakan sebagai triase pertama, tetapi keputusan yang efektif diambil berdasarkan tingkat keparahan radiografi OA. Perawatan kesehatan semakin menjauh dari mengobati temuan pencitraan. Holden dkk. pada tahun 2023 mengindikasikan bahwa menargetkan orang dengan tingkat nyeri dan disabilitas terkait OA yang lebih tinggi untuk melakukan latihan terapeutik mungkin masuk akal karena mereka lebih diuntungkan dari latihan ini daripada orang dengan tingkat keparahan nyeri yang lebih rendah dan fungsi fisik yang lebih baik saat awal. Algoritma rujukan ini, bagaimanapun, lebih sering merujuk ke ahli bedah ortopedi jika terjadi gejala yang parah. Perbedaan ini harus diselidiki lebih lanjut. Namun, catatan tambahan yang penting, yang tidak termasuk dalam algoritme ini tetapi disebutkan oleh penulis adalah respons terhadap perawatan konservatif. Mereka berpendapat bahwa variabel "tidak merespons pengobatan non-bedah" akan sesuai untuk dimasukkan ke dalam algoritme karena hal ini juga tercermin dalam pedoman klinis. Jadi, seperti yang direkomendasikan oleh pedoman, saya pasti akan memilih perawatan fisioterapi berbasis olahraga aktif yang ditargetkan pada tingkat individu.
Kesimpulan
Pasien dengan OA yang melakukan olahraga ringan yang dinamis dapat mengurangi gejala dan bahkan mungkin memperlambat perkembangan OA mereka. Olahraga memengaruhi setiap jaringan di dalam sendi artikular dan secara efektif dapat memperlambat perjalanan osteoartritis dengan mengurangi peradangan dan aktivitas katabolik, meningkatkan aktivitas anabolik, dan menjaga homeostasis metabolik. Olahraga memiliki efek yang serupa dengan NSAID oral dan parasetamol pada nyeri dan fungsi. Mengingat profil keamanannya yang luar biasa, olahraga harus lebih diperhatikan dalam perawatan klinis, terutama pada orang dewasa yang lebih tua dengan komorbiditas atau yang berisiko lebih tinggi mengalami efek samping akibat NSAID dan parasetamol. Inisiasi perawatan yang lebih awal dapat menghasilkan manajemen nyeri yang lebih efektif.
Terima kasih banyak telah membaca!
Bersulang,
Ellen
Referensi
