Pencitraan Diagnostik pada Nyeri Muskuloskeletal: Kepatuhan terhadap Pedoman dan Realitas Klinis

Untuk fisioterapis yang bekerja di perawatan primer dan pengaturan muskuloskeletal, penggunaan pencitraan diagnostik tetap menjadi masalah yang kompleks dan sering kali kontroversial. Meskipun pedoman klinis menawarkan sikap yang relatif seragam, realitas praktik sehari-hari menimbulkan tekanan, ketidakpastian, dan ketegangan tingkat sistem yang memengaruhi keputusan pencitraan.

Artikel ini membahas prinsip-prinsip inti dari penggunaan pencitraan yang tepat, perbedaan dari rekomendasi praktik terbaik, dan alasan klinis yang diperlukan untuk menavigasi keputusan ini secara efektif.

Isi dari tulisan ini sebagian besar didasarkan pada karya Andrew Cuff.

Pedoman Klinis: Kapan Pencitraan Harus Digunakan?

Pedoman klinis berkualitas tinggi, berdasarkan tinjauan bukti yang sistematis, sangat jelas dalam rekomendasinya untuk kondisi MSK non-traumatik. Pencitraan harus digunakan hanya kapan:

1. Ada kecurigaan adanya patologi yang serius atau spesifik.
   
2. Seorang pasien belum memberikan respons terhadap uji coba manajemen konservatif yang memadai.
   
3. Hasilnya diharapkan dapat mengubah manajemen klinis.
   

Kriteria ini bertujuan untuk mencegah investigasi yang tidak perlu dan efek hilir yang tidak meningkatkan hasil. Terlepas dari kejelasan rekomendasi ini, implementasinya masih sangat tidak konsisten.

Meningkatnya Tarif Pencitraan: Tren Global

Di seluruh sistem perawatan kesehatan, pencitraan diagnostik untuk nyeri / rasa sakit MSK terus meningkat. Di Inggris, misalnya, tingkat pencitraan meningkat sekitar 20% antara tahun 2013 dan onset pandemi COVID-19. Pola yang sama juga terjadi secara internasional, khususnya di Australia dan Amerika Serikat.

Salah satu pendorong utama pasca pandemi adalah fokus pada agenda "pemulihan" sistem perawatan kesehatan. Target untuk melampaui volume pencitraan sebelum COVID-19 (hingga 120%) telah diperkenalkan, berdasarkan asumsi bahwa peningkatan tingkat pencitraan setara dengan layanan kesehatan yang lebih baik. Gagasan ini secara tidak sengaja memperkuat volume daripada kesesuaian sebagai metrik kinerja dan menciptakan ketegangan antara kebijakan dan perawatan berbasis bukti.

Pertanyaan mendasar tetap ada: Apakah peningkatan pencitraan meningkatkan hasil? Saat ini, bukti menunjukkan bahwa hal itu tidak terjadi. Meskipun penggunaan pencitraan yang lebih tinggi, kecacatan, kronisitas, dan kompleksitas yang berhubungan dengan nyeri / rasa sakit tetap tidak berubah.

Pertanyaan Kunci: Akankah Pencitraan Mengubah Apa yang Terjadi Selanjutnya?

Salah satu pertanyaan yang paling relevan secara klinis-tetapi sering diabaikan-adalah:
Apakah hasil pencitraan ini akan mengubah apa yang saya lakukan?

Dalam banyak kasus, pencitraan dilakukan ketika pasien gagal membaik, tetapi tanpa rencana yang jelas tentang apa yang akan dilakukan selanjutnya berdasarkan temuan. Pencitraan dalam skenario tersebut lebih berfungsi untuk mengelola ketidakpastian ahli klinis atau ekspektasi pasien daripada mendukung pengambilan keputusan berbasis bukti.

Yang penting, pencitraan hanya boleh dilakukan jika keputusan terapeutik yang berarti - sering kali melibatkan intervensi invasif seperti suntikan atau oprasi - sedang dipertimbangkan dan dapat diterima oleh pasien. Jika tidak, alasan untuk pencitraan menjadi lemah.

Mengapa Ada Kesenjangan Antara Pedoman dan Praktik?

Beberapa faktor yang saling terkait berkontribusi pada kesenjangan yang membandel / presisten antara apa yang direkomendasikan oleh pedoman dan apa yang dilakukan oleh ahli klinis:

• Tekanan waktu dan kelelahan klinis: Jendela konsultasi yang pendek dan daftar pasien yang panjang mengurangi bandwidth yang tersedia untuk penalaran klinis yang bernuansa atau pengambilan keputusan bersama.
  
• Harapan pasien: Ketika pasien mengharapkan pencitraan, ahli klinis sering kali mematuhinya-terutama setelah diskusi yang berulang-ulang dan menghabiskan energi di hari klinis yang sama.
  
• Kompleksitas pasien: Pasien datang dengan profil yang semakin kompleks-kronisitas, multimorbiditas, dan tingkat literasi kesehatan yang lebih rendah. Faktor-faktor ini membuat penalaran diagnostik menjadi lebih sulit dan meningkatkan kemungkinan ahli klinis beralih ke pencitraan.
  
• Ketidakpastian diagnostik: Pencitraan sering digunakan untuk menyingkirkan patologi yang serius, terutama ketika gambaran klinis tidak jelas. Penggunaan ini tidak selalu dibenarkan oleh pedoman, tetapi dipengaruhi oleh kebutuhan ahli klinis akan kepastian. Fisioterapis, khususnya, sering kali menunjukkan toleransi yang lebih rendah terhadap ketidakpastian dan risiko klinis dibandingkan dengan dokter umum atau kolega medis lainnya. Sementara dokter secara teratur mengelola ketidakpastian tanpa segera melakukan investigasi, fisioterapis mungkin lebih cepat mencari pencitraan sebagai perlindungan, baik untuk meyakinkan diri mereka sendiri bahwa mereka tidak melewatkan patologi dan untuk mengurangi eksposur medis-hukum yang dirasakan. Hal ini diperparah dengan fakta bahwa pasien dalam kehidupan nyata biasanya jauh lebih kompleks daripada profil pasien yang dijelaskan dalam pedoman klinis. Ketidaksesuaian ini mempersulit pemetaan rekomendasi pedoman secara langsung ke realitas praktik klinis...
  

Kenyamanan profesional dengan ketidakpastian klinis sangat terbatas dalam praktik fisioterapi. Mengembangkan toleransi ini sangat penting karena fisioterapis semakin banyak mengambil peran kontak pertama dan peran lanjutan dalam perawatan MSK.

Pencitraan sebagai Alat Klinis: Kasus Penggunaan yang Sesuai

Pencitraan dapat bermanfaat-tetapi hanya dalam konteks yang tepat dan dengan mempertimbangkan keterbatasannya. Penggunaan yang direkomendasi meliputi:

• Dugaan kondisi tanda bahaya ( misalnya, keganasan, infeksi, patah tulang).
  
• Diagnosa spesifik dengan perawatan medis yang jelas, seperti spondyloarthritis aksial atau asam urat.
  
• Kurangnya kemajuan setelah pengobatan konservatif, di mana intervensi langkah berikutnya (misalnya, injeksi kortikosteroid atau rujukan bedah) sedang dipertimbangkan secara aktif dan pasien terbuka untuk itu .
  

Dalam sebuah layanan MSK komunitas besar yang berbasis di Inggris yang menangani sekitar setengah juta pasien setiap tahunnya, pencitraan hanya digunakan pada sekitar 4% kasus-demonstrasi bahwa perawatan konservatif biasanya dapat dilanjutkan tanpanya.

Skiatika dan Pencitraan Dini: Sebuah Dilema Klinis

Skiatika akut yang parah merupakan area abu-abu yang dikenal luas dalam fisioterapi. Pencitraan awal dalam kasus ini dapat membantu menginformasikan keputusan yang sensitif terhadap waktu mengenai injeksi epidural atau intervensi bedah. Namun, pemindaian dini juga berisiko memperkuat narasi biomedis dan memulai intervensi dini, strategi yang tepat adalah membingkai keputusan melalui alasan bersama. Jika pasien terbuka terhadap pilihan invasif, pencitraan mungkin diperlukan. Jika tidak, manajemen konservatif dapat dilanjutkan tanpanya.

Harapan Pasien: Siapa yang Benar-Benar Menginginkan Pemindaian?

Sering diasumsikan bahwa pasien sangat menginginkan pencitraan. Namun, penelitian kualitatif menunjukkan bahwa pencitraan paling sering dilakukan oleh ahli klinis, bukan diminta oleh pasien. Pasien melaporkan bahwa yang paling mereka hargai adalah pemahaman yang jelas tentang kondisi mereka. Ketika hal itu diberikan, banyak yang merasa puas untuk melanjutkan tanpa pencitraan-menyoroti nilai komunikasi daripada investigasi.

Cara pencitraan diperkenalkan oleh ahli klinis dapat sangat mempengaruhi pemikiran pasien. Ketika seorang ahli klinis menyarankan pemindaian, bahkan secara tentatif, pasien sering menginterpretasikannya sebagai tanda bahwa ada sesuatu yang lebih serius yang mungkin salah. Sebuah pemikiran yang mungkin tidak pernah ada sebelumnya tiba-tiba mengakar: Jika ahli klinis berpikir bahwa pemindaian dapat membantu, apakah itu berarti mereka khawatir? Pergeseran ini dapat mengubah sikap yang tadinya netral menjadi sikap yang mengharapkan atau bahkan bersikeras untuk melakukan pencitraan. Akibatnya, saran ahli klinis membingkai ulang persepsi pasien tentang masalah mereka sendiri dan menimbulkan keraguan bahwa pendekatan non pencitraan mungkin melewatkan sesuatu yang penting.

Dinamika ini menggarisbawahi perlunya ahli klinis untuk berhati-hati dalam bagaimana dan kapan pencitraan disebutkan. Memperkenalkannya dengan santai atau sebagai renungan dapat menciptakan permintaan yang sebelumnya tidak ada, sehingga membuat pengambilan keputusan bersama menjadi lebih sulit. Penjelasan yang jelas dan percaya diri tentang batasan dan peran pencitraan yang tepat sangat penting untuk mencegah terjadinya cascade ini.

Fisioterapi Ortopedi Tulang Belakang

Tingkatkan kemampuan Anda dalam menangani pasien dengan keluhan sendi tulang belakang dan sendi sakroiliak!

Rincian Kursus

Apa yang Bisa dan Tidak Bisa Dilakukan Pencitraan

Keterbatasan pencitraan yang paling penting adalah langsung: Tidak dapat mengidentifikasi nyeri / rasa sakit.

Meskipun berguna untuk menyingkirkan patologi, pencitraan sulit untuk menjelaskan sebagian besar gejala MSK yang tidak spesifik. Temuan sering kali tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan nyeri / rasa sakit atau keterbatasan fungsional. Namun pasien-dan terkadang ahli klinis-terus mencari diagnosa pasti melalui pemindaian.

Bahkan ketika pencitraan tidak mengubah perawatan, pasien sering kali merasa diyakinkan. Validasi gejala-gejala mereka, dan pengecualian patologi yang serius, dapat memberikan kelegaan psikologis. Hal ini tidak boleh diremehkan, tetapi juga tidak boleh menjadi satu-satunya alasan untuk rujukan.

Risiko Klinis Pencitraan

Potensi bahaya dari pencitraan yang tidak tepat meliputi:

• Paparan radiasi, terutama dari sinar-X. Meskipun dosisnya biasanya tidak tinggi, namun masih cukup signifikan untuk dijadikan pertimbangan-terutama jika pencitraan tidak dapat dibenarkan secara klinis. Pasien sering kali tidak menyadari bahwa bahkan sinar-X rutin pun melibatkan radiasi, dan ahli klinis memiliki tanggung jawab untuk menjelaskan hal ini. Memaparkan pasien ke radiasi tanpa tujuan yang jelas adalah risiko yang dapat dihindari ...
  
• Pelabelan medis dan efek nocebo, terutama ketika bahasa seputar perubahan struktural digunakan secara tidak sensitif.
  
• Meningkatnya kemungkinan prosedur invasif, yang belum tentu meningkatkan hasil.
  
• Pemanfaatan layanan kesehatan yang lebih besar, tanpa bukti manfaat klinis. Pasien yang menjalani pencitraan sering kali harus menghadiri lebih banyak janji temu, minum lebih banyak pengobatan, dan menghabiskan lebih banyak waktu di lingkungan perawatan kesehatan daripada di aktivitas normal sehari-hari, pekerjaan, atau rekreasi.
  

Pasien yang menerima pencitraan untuk nyeri punggung bawah, misalnya, tidak pulih lebih cepat - tetapi mereka menghadiri lebih banyak janji temu, minum lebih banyak pengobatan, dan biaya sistem lebih mahal.

Argumen yang Mendukung dan Menentang Ultrasonografi di Tempat Perawatan

Ultrasonografi di tempat perawatan (POCUS) memiliki potensi sebagai alat yang hemat biaya, terutama ketika diintegrasikan ke dalam proses keputusan klinis - misalnya, memandu suntikan atau mengidentifikasi efusi. Ketika digunakan dengan bijaksana, alat ini dapat merampingkan perawatan dan meningkatkan presisi.

Namun, kekhawatiran muncul ketika USG digunakan secara rutin, hanya karena tersedia. Penggunaan yang berlebihan berisiko mereplikasi kesalahan yang terlihat pada MRI tulang belakang-di mana pemindaian untuk kondisi jinak mengakibatkan diagnosis yang berlebihan dan pengobatan yang berlebihan.

Pertimbangkan kasus berikut ini: seorang wanita muda, sedikit obesitas, datang dengan tanda-tanda nyeri patellofemoral yang jelas setelah memulai rutinitas olahraga dengan intensitas tinggi sebagai resolusi tahun baru. Riwayat dan pemeriksaan klinisnya sangat mengarah pada diagnosa nyeri patellofemoral. Namun demikian, USG dilakukan, menunjukkan perubahan degeneratif kecil di bawah patela dan robekan tulang rawan kecil. Temuan ini tidak mengubah rencana manajemen, yang masih berfokus pada manajemen beban dan rehabilitasi. Apa yang mereka perkenalkan, bagaimanapun, adalah potensi kebingungan dan kekhawatiran tentang kerusakan struktural yang tidak relevan secara klinis. Ahli Klinis harus secara kritis menilai apakah informasi yang diperoleh akan mempengaruhi manajemen secara bermakna. Jika tidak, bahkan "pemindaian cepat" mungkin lebih berbahaya daripada bermanfaat.

Haruskah Fisioterapis Belajar Menginterpretasikan Pencitraan?

Hal ini tergantung pada pengaturan. Di lingkungan berbasis rumah sakit atau triase, akses cepat ke hasil pencitraan mungkin memerlukan keterampilan interpretasi. Dalam lingkungan komunitas, ketergantungan pada laporan radiolog biasanya sudah cukup.

Yang penting, menginterpretasikan gambar bukanlah keterampilan inti bagi sebagian besar fisioterapis MSK. Sebaliknya, prioritasnya adalah keunggulan dalam:

• Komunikasi
  
• Penalaran klinis
  
• Pengambilan keputusan bersama
  
• Penilaian bukti
  
• Pembangunan hubungan terapeutik
  
• Perawatan individual
  

Keterampilan interpretasi dapat ditambahkan setelah kompetensi dasar ini ditetapkan.

Menjelaskan Temuan Pencitraan kepada Pasien

Mengkomunikasikan temuan pencitraan merupakan tantangan yang sering terjadi dalam perawatan MSK. Para ahli klinis sering kali yakin bahwa mereka telah menyampaikan hasil pemeriksaan dengan jelas, namun banyak pasien yang kemudian melaporkan bahwa mereka hanya diberitahu bahwa mereka "akan melakukan pemindaian" dan tidak dapat mengingat apa yang sebenarnya dimaksud oleh hasil pemeriksaan tersebut. Hal ini menyoroti ketidaksesuaian antara apa yang ahli klinis pikir mereka komunikasikan dan apa yang pasien pahami atau ingat.

Pendekatan yang digunakan bervariasi. Beberapa ahli klinis hanya berfokus pada hasil yang relevan dengan pertanyaan klinis, seperti memastikan tidak adanya robekan pada manset rotator. Yang lainnya meninjau laporan baris demi baris, menjelaskan setiap detail. Meskipun hal ini dapat memberikan transparansi, namun hal ini berisiko membebani pasien dengan bahasa teknis yang dapat menyebabkan kekhawatiran yang tidak perlu. Namun, dengan meningkatnya akses pasien ke laporan lengkap melalui catatan elektronik, kurangnya penjelasan yang jelas selama konsultasi dapat menimbulkan kebingungan ketika istilah klinis yang tidak dapat dijelaskan muncul kemudian tanpa konteks, solusi praktisnya adalah menyesuaikan penjelasan dengan preferensi pasien: "Apakah Anda ingin saya menjelaskan semuanya secara rinci, atau hanya yang paling relevan dengan gejala Anda?" Hal ini memungkinkan pasien untuk memandu percakapan. Baik secara singkat maupun rinci, penjelasan harus mengaitkan temuan-temuan dengan prognosis, fungsi, dan opsi manajemen daripada hanya menekankan pada perubahan struktural. Dengan demikian, hasil pencitraan menjadi alat untuk pengambilan keputusan bersama dan bukannya sumber kecemasan.

Refleksi Akhir

Pencitraan adalah alat yang berharga-tetapi hanya jika digunakan dengan sengaja. Penggunaan pencitraan diagnostik yang berlebihan dalam perawatan MSK tidak hanya mencerminkan tekanan sistemik, tetapi juga kebiasaan profesional dan ekspektasi budaya yang memerlukan pengawasan berkelanjutan.

Prinsip-prinsip utama meliputi:

• Gunakan pencitraan secara selektif, sesuai dengan kriteria pedoman.
  
• Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan, terutama ketika perawatan invasif dimungkinkan.
  
• Hindari penggunaan pencitraan sebagai solusi untuk ketidakpastian klinis atau tekanan waktu.
  
• Berkomunikasi dengan jelas, baik sebelum dan sesudah pencitraan, untuk menjaga kepercayaan dan kejelasan terapi.
  

Referensi

Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Pedoman penggunaan pencitraan diagnostik pada kondisi nyeri muskuloskeletal yang memengaruhi punggung bawah, lutut, dan bahu: tinjauan cakupan. Perawatan Muskuloskeletal, 18(4), 546-554.

Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, NE, & Littlewood, C. (2022). Rekomendasi pada situs web yang berhadapan dengan pasien mengenai pencitraan diagnostik untuk nyeri / rasa sakit punggung bawah, lutut, dan bahu: Sebuah tinjauan ruang lingkup. Inovasi PEC, 100040.