Ketidakstabilan Patela | Diagnosis & Pengobatan

Pendahuluan & Patomekanisme

Ketidakstabilan patela terutama mempengaruhi pasien remaja yang aktif dan mencapai puncaknya pada usia antara 10 dan 20 tahun. Cedera ini menyumbang hingga 3% dari cedera lutut akut dan tingkat kekambuhannya bervariasi menurut sumbernya, tetapi sering terlihat.

Patomekanisme

Tendon paha depan memberikan gaya pada patela yang sedikit ke lateral ke garis tengah dan ini ditentang oleh vastus medialis dan ligamentum patellofemoral medial. Ketika karakteristik anatomis seperti displasia troklea, peningkatan sudut Q, patella alta, peningkatan jarak tuberositas tibialis-alur troklea, dan kelainan torsional, maka hal tersebut dapat meningkatkan risiko ketidakstabilan atau dislokasi patela. Karena subluksasi atau dislokasi patela, tulang rawan retropatela bertabrakan dengan kondilus femoralis lateral. Cacat tulang rawan seperti itu sering terjadi dan pada sekitar 90% kasus, ligamen patellofemoral medial pecah atau memanjang. Dislokasi traumatik paling sering dikaitkan dengan lebih banyak kerusakan tulang rawan karena mekanisme energi tinggi.

Gambaran Klinis

Dislokasi patela paling sering terjadi saat berolahraga, tetapi dalam beberapa kasus dapat terjadi secara atraumatik. Pada kejadian traumatis, lutut sebagian besar tertekuk dan terkena gaya valgus atau menerima pukulan anterior atau medial pada lutut. Pasien kemungkinan besar akan memberi tahu Anda tentang lutut yang mulai terasa sakit dan sensasi "meletup-letup" atau suara yang mungkin diikuti oleh pembengkakan dan kemungkinan hemarthrosis. Sebagian besar cedera ini akan berkurang secara spontan dan terkadang adanya hemarthrosis mungkin merupakan satu-satunya tanda yang menunjukkan bahwa telah terjadi luxasi.

Dua "tipe" pasien yang mengalami ketidakstabilan patela diusulkan oleh Hiemstra et al. (2014)

1. WARPS: Singkatan dari "Lemah, Atraumatik, Anatomi Berisiko, Nyeri dan Subluksasi". Kelompok ini mencakup pasien yang lebih muda dengan kekuatan paha depan yang berkurang dan kontrol neuromuskuler (terutama pada vastus medialis) dan stabilitas inti yang berkurang. Kelompok ini lebih lanjut dikaitkan dengan masalah anatomis yang berkontribusi pada ketidakstabilan dan kekambuhan patela mereka seperti displasia troklea, alur troklea yang dangkal dan pendek, pes planus, jarak tuberositas tibialis-alur troklea yang jauh, peningkatan kelonggaran ligamen, kemiringan patela yang meningkat, keselarasan tungkai valgus, dan kelainan rotasi tibia dan femur. Mereka lebih sering muncul dengan gejala nyeri patellofemoral dan subluksasi berulang daripada episode dislokasi frenikus. Gerakan yang membutuhkan kekuatan minimal biasanya terletak pada dasar gejala ketidakstabilannya dan subluksasi atau dislokasi sering terjadi tanpa trauma.

1. DIAM: "STrong, Anatomi normal, Ketidakstabilan dan Dislokasi". Kelompok ini mencakup lebih banyak pasien yang mengalami dislokasi patela pada usia lanjut, dan lebih banyak secara sepihak. Mereka cenderung memiliki kekuatan paha depan dan stabilitas inti yang lebih kuat dan tidak memiliki faktor anatomi yang jelas. Kejadian dislokasi bersifat traumatis dan sering kali mereka tidak memiliki keluhan nyeri patellofemoral sebelum mengalami dislokasi.

Pemeriksaan

Inspeksi

Jika patela masih terkilir, kemungkinan besar akan bergeser ke samping. Pada kasus ketidakstabilan patela yang lebih halus dengan subluksasi berulang, tanda-tanda kelemahan paha depan dan pengecilan sering terlihat. Kaji keselarasan tungkai dan adanya peningkatan sudut Q. Banyak pasien akan memiliki tungkai dalam posisi valgus, yang dapat diakibatkan oleh anteversi femoralis, hiperpronasi kaki, atau torsi tibialis eksternal, tetapi juga karena otot pinggul yang lemah

Penilaian fungsional

Rentang gerak dan kekuatan ekstremitas bawah harus dinilai secara bilateral, tetapi perbandingan dengan nilai normatif mungkin menarik jika terdapat defisit kekuatan bilateral.

Provokasi

• -Tes Penangkapan Patela
• Tes Penangkapan Patela Bergerak

Pemeriksaan aktif

Tanda J dapat mengindikasikan adanya maltracking pada patella. Selanjutnya, kemampuan (dalam) menggerakkan dan membebani sendi lutut serta tanda-tanda kekhawatiran selama gerakan dapat dicatat.

• Pemeriksaan pasif

Rasa sakit dan bengkak sering kali menghalangi penilaian pasif. Jika memungkinkan, pemeriksaan sering kali menunjukkan adanya nyeri tekan pada epikondilus medial femur dan patela, dan kekhawatiran selama perpindahan lateral patela. Epikondilus femoralis lateral mungkin lunak akibat benturan dengan patela selama dislokasi dan/atau reduksi. Kelembutan pada asal ligamen patellofemoral medial (tanda Bassett) dapat mengindikasikan adanya gangguan pada ligamen. Peningkatan luncuran lateral patela (2 atau 3 kuadran dari lebar patela) yang disertai dengan rasa khawatir dapat memberikan gambaran tentang kekenduran atau ruptur ligamen.

Kelemahan ligamen secara umum dapat dinilai dengan skor Beighton. Beberapa penulis menggambarkan cacat yang teraba di sepanjang retinakulum medial atau ligamentum patellofemoral medial.

Tes gerakkan patela yang positif mungkin menunjukkan adanya cedera kondral.

Kemiringan lateral dari patela dapat menunjukkan retinakulum lateral yang ketat.

Perawatan

Mulailah menanggung beban penuh sesuai toleransi dan tingkatkan rentang gerak secara bertahap bersama dengan rehabilitasi propriosepsi dan kekuatan. Hipermobilitas dapat meningkatkan risiko dislokasi tempurung lutut, sehingga kekuatan dan kontrol neuromuskuler yang baik di seluruh rentang gerakan adalah penting.

• Stabilitas sendi patellofemoral dipertahankan oleh stabilisator statis (anatomi sendi), stabilisator aktif (M. Paha depan femoris), dan penstabil pasif (ligamen retinakularis). Karena hanya stabilisator aktif yang dapat dilatih dengan manajemen konservatif, penguatan yang efektif pada awalnya harus berfokus pada melawan perpindahan lateral patela yang berlebihan dan posisi valgus lutut. Oleh karena itu, otot-otot vastus medialis dan gluteal dapat ditargetkan pada awal rehabilitasi. Pasien harus cukup kuat untuk menahan momen rotasi eksternal yang disebabkan oleh gaya valgus, misalnya saat melakukan tackling pada olahraga rugby. Di sini juga otot-otot paha belakang memainkan peran penting.

• Bracing atau McConnell taping dapat membantu pasien kembali berpartisipasi dalam aktivitas olahraga atau mengatasi rasa takut mereka untuk membebani lutut pada fase pertama rehabilitasi. Brace lutut berengsel atau brace stabilisasi lateral dapat meningkatkan rasa stabilitas pasien dan meningkatkan kepercayaan diri mereka pada lutut.

Referensi

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Konsep Terkini untuk Dislokasi Patela. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Pengenalan sistem klasifikasi untuk pasien dengan ketidakstabilan patellofemoral (WARPS dan STAID). Bedah Lutut Olahraga Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Penatalaksanaan dislokasi patela lateral pertama kali. Lutut. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Dislokasi patella: sebuah tinjauan umum. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Agustus 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Agustus 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Kembali berolahraga setelah dislokasi patela atau setelah operasi untuk ketidakstabilan patellofemoral. Bedah Lutut Olahraga Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Pendekatan Algoritmik untuk Manajemen Dislokasi Patela Lateral Berulang. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum dalam: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Pengobatan Dislokasi Patela Pertama Kali dan Evaluasi Faktor Risiko Ketidakstabilan Patela yang Berulang. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Pengembangan Model Multivariabel Berdasarkan Faktor Risiko Individu untuk Dislokasi Patela Lateral Berulang. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.