Stenosis Tulang Belakang Lumbal | Diagnosis & Pengobatan untuk Fisios

Lumbar Spinal Stenosis (LSS) menggambarkan penyempitan anatomis kanal tulang belakang yang diikuti oleh kompresi saraf dan sering dikaitkan dengan gejala klaudikasio neurogenik. Diameter anterior-ke-posterior (AP) yang normal dari kanal tulang belakang adalah antara 22-25mm. Pada LSS relatif, diameter ini sudah menyempit hingga 10-12mm. Presentasi ini sering kali tidak menunjukkan gejala. LSS absolut menunjukkan kanal tulang belakang dengan diameter AP kurang dari 10mm dan sering kali bergejala.
LSS juga dapat diklasifikasikan menurut anatominya. LSS dapat bersifat monosegmental atau multisegmental, dan unilateral atau bilateral dan terjadi secara sentral, lateral dalam reses atau foramen intervertebralis(Siebert et al. 2009). Dalam artikel ini, kita akan fokus pada stenosis kanal sentral, yang dapat menyebabkan klaudikasio neurogenik akibat kompresi cauda equina. Jadi, ketika kita berbicara tentang LSS berikut ini, kita mengacu pada kanal tengah.

Stenosis reses lateral dan stenosis interforaminal akan memiliki tanda & gejala yang berbeda. Dalam kasus ini, bukan myelum, tetapi akar saraf tulang belakang yang tertekan sehingga menyebabkan sindrom radikuler lumbosakral (lihat unit sebelumnya). Sementara pada stenosis lateral, pasien biasanya mengeluhkan rasa sakit yang menjalar di siang hari yang membuatnya terjaga di malam hari, stenosis foraminal dipengaruhi oleh posisi tulang belakang. Fleksi lumbal menyebabkan peningkatan rata-rata 12% pada area foraminal dan dengan demikian mengurangi gejala radikuler, sedangkan ekstensi lumbal mengurangi area foraminal sebesar 15%, yang menyebabkan perburukan nyeri dan radikulopati. Jenis et al. (2000) menjelaskan bahwa akar yang paling umum terlibat adalah L5 (75%), diikuti oleh L4 (15%), L3 dengan 5,3%, dan L2 dengan 4%. Distribusi prevalensi dijelaskan oleh hubungan antara ukuran foramen dan area penampang akar saraf/ root ganglia (DRG). Akar lumbal dan sakral bagian bawah serta DRG berdiameter lebih besar, sehingga menghasilkan rasio foramen ke akar yang lebih kecil. Selain itu, kompresi statis dan dinamis tertinggi terjadi pada segmen L4/L5 dan L5/S1.

Berbagai faktor dapat berkontribusi terhadap perkembangan stenosis tulang belakang, dan ini dapat bekerja secara sinergis untuk memperburuk kondisi(Siebert et al. 2009):

• Degenerasi diskus vertebralis sering menyebabkan tonjolan, yang menyebabkan penyempitan kanal tulang belakang di bagian ventral
• Sebagai konsekuensi dari degenerasi diskus, ketinggian ruang intervertebralis semakin berkurang, yang menyebabkan reses dan foramina intervertebralis menyempit, sehingga menimbulkan ketegangan pada sendi facet
• Peningkatan beban seperti itu dapat menyebabkan arthrosis sendi facet, hipertrofi kapsul sendi dan perkembangan kista sendi yang meluas (stenosis lateral)
• Berkurangnya tinggi segmen menyebabkan ligamenta flava membentuk lipatan, yang memberikan tekanan pada dura tulang belakang dari sisi dorsal (stenosis sentral)
• Ketidakstabilan yang terjadi bersamaan akibat tendon yang kendur (misalnya ligamenta flava) semakin menyebarkan perubahan hipertrofi yang sudah ada sebelumnya pada jaringan lunak dan osteofit, sehingga menciptakan penyempitan berbentuk trefoil yang khas pada kanal tengah.

 

Epidemiologi

Insiden tahunan LSS adalah 5 dari 100.000 orang, yang merupakan empat kali lipat insiden stenosis yang terjadi pada tulang belakang leher. Di antara individu yang lebih tua, LSS adalah alasan paling umum untuk pembedahan (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis terhadap prevalensi LSS pada populasi umum dan klinis. Mereka menemukan prevalensi gabungan dari 11% gejala klinis LSS pada populasi umum dengan usia rata-rata 62 tahun. Pada pasien di lingkungan perawatan primer dengan usia rata-rata 69 tahun, angka ini meningkat menjadi 25% dan bahkan 39% pada perawatan sekunder dengan usia rata-rata 58 tahun.
Para penulis juga menemukan bahwa 11% subjek sehat dengan usia rata-rata 45 tahun dan 38% pada populasi umum dengan usia rata-rata 53 tahun memiliki diagnosis radiologis LSS. Tingkat prevalensi LSS meningkat seiring bertambahnya usia dengan peningkatan dimulai sejak usia 40 tahun.

Presentasi & Pemeriksaan Klinis

Gejala klasik LSS digambarkan sebagai nyeri punggung dan kaki unilateral atau bilateral (aktivitas). Nyeri punggung terlokalisasi di tulang belakang lumbal dan dapat menjalar ke daerah gluteal, selangkangan, dan kaki, yang sering kali menunjukkan pola pseudoradikular (lihat unit kami tentang nyeri punggung bawah spesifik). Akibat klaudikasio neurogenik, gejala kaki dapat berupa kelelahan, kram, rasa berat, kelemahan dan/atau paresthesia, ataksia, dan kram kaki pada malam hari(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) melakukan tinjauan sistematis yang mengevaluasi keakuratan berbagai item dari riwayat pasien dan tes klinis untuk mendiagnosis LSS. Mereka menemukan bahwa nyeri kaki yang menjalar dan memburuk saat berdiri, tidak adanya nyeri saat duduk, perbaikan gejala saat membungkuk ke depan, dan gaya berjalan yang lebar merupakan hal yang paling berguna untuk menegakkan diagnosis. Cook et al. (2019) menambahkan bahwa mati rasa di daerah perineum juga memiliki nilai diagnostik.

Temuan ini sangat mirip dengan aturan prediksi klinis dari Cook et al. (2011) untuk mendiagnosis LSS:

Genevay et al. (2018) mendefinisikan kriteria yang secara independen memprediksi klaudikasio neurogenik akibat LSS yang dapat membantu membedakan diagnosis ini dari nyeri radikular yang disebabkan oleh herniasi diskus dan nyeri pinggang spesifik. Skor klasifikasi yang menggunakan seperangkat bobot dari kriteria-kriteria ini dikembangkan. Skor N-CLASS yang diusulkan berkisar antara 0 hingga 19 dengan batas (>10/19) untuk mendapatkan spesifisitas >90,0% dan sensitivitas 82,0%. Item-item yang penulis temukan adalah:

Pemeriksaan

Cook et al. (2019) melakukan tinjauan sistematis terhadap akurasi diagnostik dari riwayat pasien, temuan klinis, dan tes fisik dalam diagnosis stenosis tulang belakang lumbal. Mereka menemukan 3 tes fisik yang berguna dalam diagnosis LSS:

Perawatan

Slater et al. (2015) meneliti keampuhan olahraga untuk LSS dan penulis memiliki kabar baik: Olahraga tampaknya merupakan intervensi yang berkhasiat untuk mengatasi rasa sakit, disabilitas, dan asupan analgesik. Selain itu, olahraga juga dapat mengurangi depresi, kemarahan, dan gangguan suasana hati di antara pasien LSS. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa program latihan yang diawasi lebih unggul daripada program latihan di rumah dan bahwa berolahraga dua kali seminggu memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan hanya sekali seminggu (Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) melakukan tinjauan terhadap intervensi terapi fisik untuk LSS dan menemukan bukti berkualitas rendah yang menunjukkan bahwa modalitas tidak memiliki efek tambahan terhadap olahraga.

Schneider et al. (2019) membandingkan kombinasi terapi manual dan latihan individual dengan perawatan medis dan latihan kelompok. Mereka menemukan bahwa MT/latihan individu memberikan perbaikan jangka pendek (2 bulan) yang lebih besar pada gejala, fungsi fisik, dan kapasitas berjalan daripada perawatan medis atau latihan kelompok, meskipun ketiga intervensi tersebut dikaitkan dengan peningkatan kapasitas berjalan jangka panjang (6 bulan). Pada tab berikut ini, kami akan menunjukkan berbagai pilihan pengobatan yang serupa dengan program latihan/MT oleh Schneider et al. (2019).
Seperti biasa: pilihan pengobatan Anda untuk pasien individual Anda harus didasarkan pada temuan dari anamnesis dan pemeriksaan pasien, serta faktor prognostik negatif yang ada untuk membuatnya spesifik untuk pasien yang Anda tangani.

Meskipun nasihat dan edukasi selalu penting, tampaknya memahami patofisiologi LSS sangat penting bagi pasien dan anggota keluarga. Meskipun postur tubuh yang membungkuk ke depan mungkin tidak diinginkan dari sudut pandang kosmetik, pasien dan pasangannya harus memahami bahwa postur tubuh ini bermanfaat untuk mengurangi tekanan pada cauda equina dan saraf tulang belakang. Sebuah RCT oleh Comer et al. (2019) kemudian juga menemukan bahwa program latihan di rumah yang dijelaskan oleh fisioterapis tidak lebih efektif daripada saran dan edukasi. Kita bisa bertanya apakah ini disebabkan oleh rendahnya efektivitas latihan di rumah atau karena fakta bahwa nasihat dan edukasi memang sangat penting.

Long et al. (2004) menyelidiki apakah latihan yang disesuaikan dengan preferensi arah (DP) pasien lebih unggul daripada latihan yang tidak disesuaikan. Pada 74% pasien dengan preferensi arah, mereka menemukan bahwa latihan yang sesuai dengan DP subjek secara signifikan dan cepat mengurangi rasa sakit dan penggunaan obat serta meningkatkan semua hasil lainnya dibandingkan dengan kelompok yang tidak cocok.

Longtin et al. (2018) meneliti apakah pasien dengan LSS memiliki preferensi arah untuk arah fleksi secara eksklusif. Mereka menemukan bahwa sebagian besar pasien dengan LSS menunjukkan preferensi arah (88,9%), yang menegaskan aspek mekanis dari jenis nyeri punggung bawah ini.  Tidak mengherankan jika sebagian besar pasien dengan LSS dalam penelitian ini, sekitar 80% (19/24), memiliki DP pada fleksi (latihan fleksi lumbal yang diulang-ulang dapat mengurangi gejalanya). Hasil ini mendukung prinsip biomekanik teoretis: dengan menambah lumen kanal tulang belakang melalui fleksi tulang belakang lumbal, latihan berbasis fleksi dapat meringankan gejala LSS dengan mengurangi "tekanan" pada struktur tulang belakang. Mereka juga memberikan bukti sebagian mengapa dokter sering menggunakan perawatan berbasis fleksi tanpa penyelidikan lebih lanjut ketika merawat pasien dengan tanda-tanda LSS, karena sebagian besar waktu, pasien mendapatkan pereda nyeri dengan fleksi lumbal.