Pendahuluan

Nyeri Punggung Bawah adalah kondisi muskuloskeletal yang sangat lazim dan berulang di mana faktor biologis, psikologis, dan sosial diyakini berkontribusi terhadap rasa sakit dan kecacatan. Rekomendasi klinis saat ini menekankan pada promosi manajemen diri pasien, terutama melalui intervensi pendidikan dan olahraga. Dalam konteks ini, persepsi penyakit dari nyeri punggung bawah dapat memainkan peran penting dalam hasil pengobatan pasien, karena hal ini dapat memengaruhi strategi koping, respons emosional terhadap kondisi tersebut, dan keterlibatan dalam perawatan. Bukti yang muncul menunjukkan bahwa persepsi penyakit dapat mempengaruhi hasil pada individu dengan nyeri punggung bawah. Yang penting, representasi penyakit dianggap sebagai faktor yang dapat dimodifikasi yang berpotensi dapat diatasi melalui manajemen klinis yang tepat. Model Perawatan BetterBack dikembangkan sebagai pendekatan berbasis fisioterapi untuk nyeri punggung bawah, yang bertujuan, di antara tujuan-tujuan lainnya, untuk meningkatkan persepsi penyakit nyeri punggung bawah dan mempromosikan pemberdayaan pasien. Oleh karena itu, penelitian ini menyelidiki bagaimana penerapan model perawatan ini mempengaruhi hasil perawatan pada pasien dengan nyeri punggung bawah.

Metode

Desain

Penelitian ini merupakan analisis sekunder yang direncanakan dari data dari uji klinis sebelumnya. Studi asli adalah uji coba terkontrol acak klaster bertingkat buta tunggal yang mengevaluasi perawatan fisioterapi setelah penerapan BetterBack Model of Care (MoC), dibandingkan dengan perawatan rutin yang sebelumnya diberikan. 

Peserta dan pengaturan

Sebanyak 467 pasien yang mencari perawatan fisioterapi untuk nyeri punggung bawah secara berurutan direkrut dari 15 klinik fisioterapi perawatan primer yang didanai pemerintah. Klinik-klinik diorganisir ke dalam tiga klaster berdasarkan geografis dan struktur organisasi. Penelitian ini menggunakan rancangan acak kelompok bertahap, yang berarti pasien tidak teracak secara individual tetapi menerima perawatan rutin atau Model Perawatan BetterBack (MoC) tergantung pada klaster klinik dan waktu selama uji coba ketika mereka mencari perawatan. Fisioterapis di klaster pertama dilatih dalam BetterBack MoC pada awal penelitian dan memberikan intervensi intervensi selama masa uji coba. Fisioterapis di klaster kedua pada awalnya memberikan perawatan rutin dan kemudian menerima pelatihan pada pertengahan masa uji coba, setelah itu mereka menerapkan MoC BetterBack. Fisioterapis di klaster ketiga memberikan perawatan rutin selama masa studi dan berfungsi sebagai kelompok kontrol.

Analisis sekunder juga dilakukan berdasarkan perawatan aktual yang diterima, dengan peserta dikategorikan menurut apakah mereka menerima perawatan yang sesuai dengan pedoman atau tidak sesuai dengan pedoman, terlepas dari alokasi kelompok awal mereka. Perawatan yang sesuai dengan pedoman mengikuti lima rekomendasi utama dari pedoman klinis yang diadaptasi secara lokal untuk Nyeri Punggung Bawah, termasuk menghindari pencitraan yang tidak perlu dan rujukan ke Spesialis, memberikan edukasi dan olahraga kepada pasien, dan menghindari perawatan yang tidak berbasis bukti

Model Perawatan BetterBack diadaptasi ke dalam konteks perawatan kesehatan Swedia dan mencakup beberapa alat pendukung seperti alat penalaran dan penilaian klinis, jalur perawatan yang berpusat pada pasien, materi pendidikan pasien tentang nyeri punggung bawah dan manajemen diri, sumber daya pendidikan kelompok, dan sumber daya program restorasi fungsional. Tujuannya adalah untuk mempromosikan manajemen fisioterapi yang konsisten dengan perawatan yang direkomendasikan oleh pedoman. Durasi perawatan dan jumlah sesi dikumpulkan dari catatan medis.

Kriteria inklusi

• Usia antara 18 dan 65 tahun
• Fasih berbahasa Swedia
• Mencari perawatan fisioterapi untuk episode nyeri punggung bawah jinak yang pertama kali atau berulang (fase akut, subakut, atau kronis), dengan atau tanpa Radikulopati

Kriteria eksklusi

• Keganasan atau keganasan saat ini dalam 5 tahun terakhir
• Patah tulang belakang
• Infeksi Tulang Belakang
• Sindrom Cauda equina
• Ankylosing spondylitis atau penyakit rematik sistemik
• Oprasi Tulang Belakang dalam 2 tahun terakhir
• Kehamilan saat ini atau kehamilan dalam 3 bulan sebelumnya
• Kelayakan untuk rehabilitasi multimodal/multiprofesional untuk nyeri / rasa sakit jangka panjang yang kompleks
• Gangguan kejiwaan berat

Analisis mediasi

Ketika mediator (Persepsi penyakit dan Pemberdayaan perawatan diri) dan hasil (Disabilitas dan Nyeri / Rasa Sakit) adalah variabel kontinu, analisis mediasi dapat digunakan untuk menguraikan efek total dari suatu intervensi ke dalam jalur yang berbeda (Gambar 1).

Jalur-c mewakili efek total dari intervensi terhadap hasil, termasuk efek yang terjadi melalui mediator.

Jalur-a menunjukkan efek intervensi terhadap mediator potensial. Dengan kata lain, ini menunjukkan apakah intervensi mengubah mediator.

Jalur-b merepresentasikan hubungan antara mediator dan hasil. Ini menunjukkan apakah perubahan pada mediator mempengaruhi hasil.

Efek tidak langsung (ab) merupakan bagian dari efek intervensi yang bekerja melalui mediator. Dihitung dengan mengalikan jalur-a dan jalur-b.

Efek langsung (c′) mewakili bagian dari efek intervensi yang mempengaruhi hasil melalui mekanisme lain, tidak termasuk mediator yang sedang dipelajari 

Efek tidak langsung juga dapat diinterpretasikan dengan menggunakan dua perspektif teori. Teori aksi berfokus pada apakah intervensi berhasil mengubah mediator (jalur-a). Teori konseptual berfokus pada apakah mediator benar-benar memengaruhi hasil (jalur-b).

Jika jalur a kuat, berarti intervensi secara efektif menyasar mediator. Jika jalur-b kuat, ini menunjukkan bahwa mediator merupakan faktor penting yang mempengaruhi hasil.

Ukuran hasil yang dilaporkan pasien 

Ukuran hasil yang dilaporkan pasien (PROM) dikumpulkan pada awal oleh fisioterapis yang merawat selama kunjungan pertama. Data tindak lanjut pada 3 dan 6 bulan dikumpulkan dengan menggunakan kuesioner yang dikirim melalui pos kepada pasien. 

Dalam penelitian ini, mediator dinilai pada awal dan pada tindak lanjut 3 bulan, sementara hasil diukur pada awal dan pada tindak lanjut 6 bulan. Titik-titik waktu ini direncanakan untuk memastikan urutan waktu yang benar antara perawatan, mediator, dan hasil. Karakteristik peserta dan perancu potensial dinilai sebelum perawatan.

HASIL

Hasil utama dari analisis sekunder ini adalah perbedaan kelompok dalam hal disabilitas dan intensitas nyeri / rasa sakit pada punggung bawah pada 6 bulan setelah baseline.

Disabilitas diukur dengan menggunakan Oswestry Disability Index (ODI). Intensitas nyeri dinilai dengan menggunakan Skala Penilaian Numerik untuk nyeri punggung bawah (NRS-LBP), yang berkisar antara 0 (tidak ada nyeri) hingga 10 (nyeri terburuk yang dapat dibayangkan).

Perubahan dalam ODI dan NRS-LBP selama 6 bulan adalah ukuran yang umum direkomendasikan untuk mengevaluasi peningkatan nyeri / rasa sakit dan fungsi pada pasien dengan Nyeri Punggung Bawah. Mereka adalah bagian dari domain hasil inti yang direkomendasikan untuk uji klinis pada LBP non-spesifik.

Mediator potensial

Penelitian ini berhipotesis bahwa BetterBack Model of Care (MoC) akan mengurangi kecacatan dan nyeri / rasa sakit dengan memengaruhi dua mediator potensial: persepsi penyakit pasien dan pemberdayaan perawatan diri.

Persepsi penyakit terhadap nyeri / rasa sakit punggung bawah diukur dengan menggunakan Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ), yang didasarkan pada Common-Sense Model of Self-Regulation. Kuesioner ini mencakup sembilan item yang menilai representasi kognitif dan emosional dari penyakit. Delapan item diberi skor dari 0 hingga 10 dan dijumlahkan menjadi skor total mulai dari 0 hingga 80, di mana skor yang lebih tinggi menunjukkan persepsi yang lebih mengancam terhadap penyakit.

Kemampuan perawatan diri dinilai dengan menggunakan Patient Enablement Instrument (PEI), yang mengukur kemampuan yang dirasakan pasien untuk memahami dan mengatasi penyakit mereka. Skor berkisar antara 0 hingga 12, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kemampuan yang lebih besar. PEI adalah ukuran transisi dan oleh karena itu tidak dinilai pada awal.

Perancu potensial 

Agar analisis mediasi dapat mendukung interpretasi kausal, beberapa asumsi harus dipenuhi, termasuk tidak adanya perancu yang tidak terukur dalam hubungan antara perawatan, mediator, dan hasil.

Dalam uji coba utama, pengacakan membantu memastikan bahwa kelompok perawatan sebanding pada awal, yang kemungkinan mengurangi perancu dalam hubungan antara perawatan dan mediator, dan antara perawatan dan hasil. Namun, perancu mungkin masih ada dalam hubungan antara mediator dan hasil.

Untuk mengatasi hal ini, beberapa kovariat pra-perawatan dianggap sebagai perancu potensial berdasarkan penelitian sebelumnya dan konsensus dalam kelompok penelitian. Ini termasuk usia, jenis kelamin, komorbiditas, tingkat pendidikan, dan durasi nyeri / rasa sakit.

Dalam analisis eksplorasi yang membandingkan perawatan yang sesuai dengan pedoman dengan perawatan yang tidak sesuai dengan pedoman, pasien tidak teracak. Oleh karena itu, perancu mungkin ada dalam hubungan antara perawatan, mediator, dan hasil. Selain karakteristik pasien, karakteristik fisioterapis (jenis kelamin, usia, dan pengalaman klinis) juga dianggap sebagai perancu potensial.

Hasil

Penilaian awal diselesaikan oleh 467 peserta. Retensi pada 3 bulan adalah 71% pada kelompok kontrol dan 75% pada kelompok intervensi, sedangkan retensi pada 6 bulan masing-masing 56% dan 62%. Karakteristik demografi peserta serupa di antara kelompok. Terakhir, fisioterapis yang merawat memiliki tingkat pengalaman klinis yang sama di antara kelompok.

Secara keseluruhan, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol dalam hal kecacatan, intensitas nyeri punggung, persepsi penyakit, atau kemampuan perawatan diri. Namun, analisis menunjukkan bahwa pasien yang memiliki keyakinan yang lebih maladaptif tentang penyakit mereka pada tiga bulan cenderung mengalami kecacatan yang lebih besar dan intensitas nyeri / rasa sakit yang lebih tinggi pada enam bulan. Sebaliknya, kemampuan perawatan diri yang lebih tinggi pada tiga bulan dikaitkan dengan disabilitas yang lebih rendah dan berkurangnya nyeri / rasa sakit pada enam bulan. Meskipun intervensi itu sendiri tidak secara langsung mengungguli perawatan rutin, pasien yang menerima perawatan yang sesuai dengan pedoman klinis menunjukkan persepsi penyakit yang lebih positif dan kemampuan perawatan diri yang lebih besar. Faktor-faktor ini, pada gilirannya, dikaitkan dengan hasil yang lebih baik melalui efek tidak langsung, menunjukkan bahwa bagaimana perawatan mempengaruhi keyakinan pasien dan kapasitas manajemen diri mungkin penting dalam meningkatkan hasil jangka panjang.

Pertanyaan dan pemikiran

Hasil analisis mediasi menimbulkan pertanyaan penting mengenai mekanisme di mana intervensi fisioterapi dapat mempengaruhi hasil pada pasien dengan Nyeri Punggung Bawah. Meskipun persepsi penyakit dan pemberdayaan perawatan diri secara signifikan terkait dengan hasil kecacatan dan nyeri / rasa sakit, Model Perawatan BetterBack (MoC) tidak secara substansial mengubah mediator ini, sedangkan pendekatan perawatan yang mengikuti pedoman berhasil. Hal ini menunjukkan bahwa meskipun faktor-faktor ini tampaknya merupakan faktor penentu yang relevan untuk pemulihan, strategi yang digunakan dalam BetterBack MoC - terutama pendidikan pasien dan olahraga - tidak cukup untuk mengubah persepsi penyakit pasien secara bermakna. persepsi penyakit tentang nyeri punggung bawah dan strategi penanganan.

Pendekatan alternatif mungkin menawarkan jalan yang menjanjikan. Sebagai contoh, Terapi Fungsional Kognitif (CFT) telah menunjukkan hasil yang menggembirakan, seperti yang disorot dalam sebuah ulasan sebelumnya, Pendekatan ini dapat membantu dalam pengelolaan nyeri punggung bawah dengan menargetkan keyakinan, perilaku, dan pola pergerakan melalui edukasi individual dan paparan bertahap terhadap gerakan yang ditakuti. Dengan mengurangi kinesiofobia dan mengatasi keyakinan maladaptif melalui pembelajaran berbasis pengalaman, pendekatan semacam itu dapat lebih efektif memodifikasi persepsi penyakit terhadap nyeri punggung bawah. 

Secara keseluruhan, temuan ini menyoroti pentingnya untuk terus mengeksplorasi dan mengembangkan intervensi yang secara khusus dirancang untuk menargetkan mediator psikologis dan perilaku, seperti persepsi penyakit dan pemberdayaan perawatan diri. Penelitian di masa depan harus menyelidiki apakah intervensi yang secara langsung menangani mekanisme ini dapat menghasilkan perbaikan yang lebih besar dalam hal nyeri / rasa sakit dan hasil disabilitas.

Bicara kutu buku padaku

Dari perspektif metodologis, penelitian ini menggunakan Structural Equation Modelling (SEM) untuk menyelidiki mekanisme yang mendasari efek perawatan. Pendekatan ini memungkinkan peneliti untuk memodelkan beberapa jalur sebab akibat secara simultan dan mengestimasi pengaruh langsung (jalur c) serta pengaruh tidak langsung (jalur ab) melalui analisis mediasi. Dalam kerangka kerja ini, jalur-a merepresentasikan pengaruh intervensi terhadap mediator, sedangkan jalur-b merepresentasikan hubungan antara mediator dan hasil.

Setiap jalur sesuai dengan persamaan regresi yang menggambarkan bagaimana perubahan pada satu variabel berhubungan dengan perubahan pada variabel lain. Hasil yang disajikan pada Tabel 3 menunjukkan bahwa intervensi tidak secara signifikan mempengaruhi mediator (jalur a yang tidak signifikan). Namun, mediator secara signifikan terkait dengan hasil (jalur-b yang signifikan), menunjukkan bahwa variabel-variabel ini terkait dengan hasil pasien tetapi tidak terlalu dimodifikasi oleh intervensi.

Pertimbangan metodologis lainnya adalah mengenai ketepatan intervensi. Penting untuk menentukan apakah fisioterapis dalam kelompok BetterBack MoC secara konsisten menerapkan protokol intervensi selama konsultasi. Jika model perawatan tidak diterapkan sebagaimana mestinya, hal ini dapat mengurangi efek intervensi yang diamati dan berkontribusi pada tidak adanya mediasi yang signifikan.

Menurut protokol yang dipublikasikan dari studi protokol BetterBack Model of Care, para fisioterapis menerima program pelatihan selama dua hari, akses ke platform edukasi online, dan lokakarya interaktif selama dua jam tiga bulan setelah pelaksanaan program. Meskipun langkah-langkah ini bertujuan untuk mendukung penerapan model perawatan, protokol tidak secara jelas melaporkan ukuran kuantitatif kepatuhan terhadap intervensi, seperti pemeriksaan kepatuhan, audit konsultasi, atau penilaian kepatuhan standar.

Tanpa pemantauan yang sistematis terhadap ketepatan perawatan, tetap sulit untuk menentukan apakah intervensi diberikan secara konsisten di seluruh ahli klinis.

Pesan untuk dibawa pulang

• Keyakinan pasien sangat mempengaruhi hasil.Persepsi penyakit yang negatif Persepsi penyakit yang negatif tentang nyeri punggung bawah punggung bawah dikaitkan dengan intensitas nyeri / rasa sakit yang lebih tinggi dan disabilitas dari waktu ke waktu. Bagaimana pasien memahami kondisi mereka sangat penting untuk pemulihan.
• Percaya diri dalam mengelola diri sendiri adalah kuncinya.Pasien yang merasa mampu mengelola kondisi mereka (kemampuan perawatan diri yang lebih tinggi) cenderung melaporkan lebih sedikit nyeri dan disabilitas berbulan-bulan kemudian.
• Perawatan berbasis pedoman dapat membentuk keyakinan.Pasien yang menerima perawatan yang sesuai dengan pedoman menunjukkan persepsi penyakit yang lebih positif dan kemampuan perawatan diri yang lebih besar dibandingkan dengan mereka yang menerima perawatan yang tidak sesuai dengan pedoman.
• Pendidikan saja mungkin tidak cukup mengubah keyakinan.Program pendidikan dan latihan tradisional mungkin tidak cukup mengubah persepsi penyakit dari nyeri punggung bawahmenunjukkan bahwa strategi psikologis atau perilaku yang lebih tepat sasaran mungkin diperlukan.
• Menargetkan keyakinan sebagai bagian dari pengobatan.t.Pendekatan seperti fisioterapi yang diinformasikan secara psikologis, pelatihan perilaku, dan paparan bertahap dapat membantu membentuk kembali keyakinan pasien dan meningkatkan hasil jangka panjang.

Referensi

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Apakah persepsi penyakit dan pemberdayaan perawatan diri pasien merupakan mediator efek perawatan dalam praktik terbaik fisioterapi perawatan nyeri punggung bawah? Analisis mediasi sekunder dalam uji coba BetterBack. Praktik Teori Fisioterapi. 2024 Aug;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 Mei 19. PMID: 37204261.