Pendahuluan

Artikel ini merupakan kelanjutan dari publikasi minggu lalu. Sementara artikel sebelumnya mengeksplorasi dasar-dasar biologis dan mekanisme dari adaptasi tendon, makalah ini menggeser fokus ke arah implikasi klinis. Secara khusus, makalah ini menyajikan uji klinis terkontrol yang menyelidiki latihan beban tinggi untuk tendon adaptasi tendon.

Untuk meninjau kembali secara singkat konsep-konsep kunci dari artikel sebelumnya, tendon bukanlah struktur yang lembam; melainkan, tendon adalah jaringan yang aktif secara biologis di mana mekanisme mekanis dan seluler yang kompleks berinteraksi untuk mendukung regenerasi. Di antara regulator utama yang terlibat dalam adaptasi tendon adalah faktor transkripsi Scleraxis (Scx) dan Mohawk (Mkx)yang masing-masing memainkan peran penting dalam sintesis kolagen tipe I (fibrillogenesis) dan pematangan tendon. Namun, aktivasi faktor transkripsi ini bergantung pada beban.

Dalam konteks cedera tendon, perubahan sifat mekanik dapat mencegah transmisi beban yang memadai ke bagian degeneratif jaringan. Fenomena ini, yang dikenal sebagai perisai stresterjadi karena bagian tendon yang lebih sehat dan lebih kaku menyerap jumlah beban yang tidak proporsional, sementara bagian yang lebih patuh dan degeneratif relatif tidak terbebani. Akibatnya, stimulasi mekanis yang tidak memadai pada bagian yang cedera berkontribusi pada pembentukan bekas luka dan disorganisasi matriks ekstraseluler.

Bukti yang muncul menunjukkan bahwa protokol latihan yang dirancang dengan hati-hati - terutama yang memanfaatkan sifat viskoelastik jaringan tendon - dapat membantu mengatasi efek perisai stres ini. Dengan mengoptimalkan aplikasi beban, dimungkinkan untuk melakukan stimulasi pada daerah degeneratif, sehingga mendorong reorganisasi matriks dan pemulihan fungsional.

Metode

Penelitian ini adalah uji coba terkontrol buta penilai tunggal yang melibatkan program intervensi selama 12 minggu. Desain terdiri dari uji coba kelompok paralel tiga lengan, dengan peserta dialokasikan ke salah satu dari tiga kelompok intervensi.

Skring dilakukan oleh para profesional medis dan mencakup penilaian klinis yang komprehensif dan diagnosa formal. Selain evaluasi pasca-intervensi, penilaian tindak lanjut dilakukan secara online enam bulan setelah program selesai.

Kriteria inklusi

• Peserta laki-laki
• Usia 20-55 tahun
• Tendinopati Achilles kronis yang berlangsung lebih dari 3 bulan

Diagnosa dikonfirmasi oleh:

• Ultrasonografi (menunjukkan setidaknya area hipoekogenik yang terpisah dalam tendon)
• Penilaian klinis oleh dokter medis
• Skor VISA-A < 80, menunjukkan tingkat keparahan gejala minimal sedang

Jika gejala bersifat bilateral, maka dipilih kaki yang lebih parah (skor VISA-A yang lebih rendah dan nyeri / rasa sakit yang lebih tinggi). 

Kriteria eksklusi

• Suntikan kortikosteroid pada tendon achilles dalam 12 bulan terakhir.
• Penggunaan antibiotik (misalnya, fluoroquinolones seperti ciprofloxacin, levofloxacin) dalam 12 bulan terakhir.
• Oprasi kaki sebelumnya.
• Tendon pecah atau tanda-tanda ruptur parsial.
• Penyakit peradangan sistemik (misalnya, artritis reumatoid, diabetes).
• Spondylitis (misalnya, ankylosing spondylitis).

Alokasi dan penyamaran 

Empat puluh delapan peserta yang memenuhi syarat telah terdaftar dan menyelesaikan semua penilaian awal (PRE T1-T3) sebelum alokasi kelompok. Urutan alokasi dibuat dan dirahasiakan oleh satu orang peneliti (GR), dan tetap dirahasiakan dari semua orang yang terlibat dalam pendaftaran, penilaian, pengawasan, dan analisis data. Hanya setelah pengukuran awal selesai, penilai baru diberitahu tentang tugas kelompok peserta. Semua penilaian telah distandarisasi, hipotesis penelitian tidak diungkapkan, dan data dikumpulkan dan dianalisis secara anonim tanpa informasi alokasi, sehingga memastikan tidak ada penyamaran selama pemrosesan dan analisis data.

Intervensi

Selama periode intervensi, pemantauan dan pengawasan tindak lanjut dilakukan pada minggu ke-1, 2, 4, 8, dan 11 melalui telepon dan/atau email untuk memastikan kepatuhan terhadap protokol. Para peserta diberikan buku harian latihan untuk mendokumentasikan frekuensi latihan, beban, dan kemajuan beban. Tingkat nyeri / rasa sakit harian dicatat dengan menggunakan Skala Penilaian Numerik (NRS). Frekuensi dan isi sesi fisioterapi juga didokumentasikan. Selain itu, tingkat aktivitas fisik secara keseluruhan dilacak melalui buku harian.

Peserta diizinkan untuk mempertahankan rutinitas latihan fisik mereka yang biasa, dengan satu pembatasan: nyeri / rasa sakit harus tetap di bawah 3/10 pada NRS selama latihan dan selama 24 jam sesudahnya. Tidak ada latihan kekuatan tambahan yang secara spesifis mengarah ke fleksor plantar yang diizinkan selama periode intervensi.

Kelompok terapi pasif: 

Peserta dalam kelompok terapi pasif menerima 12 sesi perawatan pasif. Tidak ada latihan yang melibatkan fleksi plantar atau penguatan aktif yang dilakukan selama periode intervensi.

Grup Alfredson: 

Intervensi yang ditentukan mengikuti protokol pengangkatan tumit eksentrik yang dilakukan secara sepihak pada satu anak tangga, dengan fase eksentrik 3 detik.

Peserta menyelesaikan dua sesi per hari. Setiap sesi terdiri dari:

• 3 set 15 repetisi dengan lutut ditekuk
• Diikuti dengan 3 set 15 repetisi dengan lutut ditekuk
• Periode istirahat 1 menit diamati di antara set.

Kemajuan beban eksternal bersifat opsional dan terdiri dari kenaikan mingguan sebesar 5 kg, jika dapat ditoleransi.

Kelompok beban tinggi: 

Peserta dalam kelompok latihan beban tinggi untuk tendon menerima perangkat sling yang disesuaikan dengan umpan balik untuk latihan di rumah.

Untuk pengaturan latihan, peserta diinstruksikan untuk duduk di lantai dengan lutut direntangkan dan kaki depan berada dalam posisi di atas alas kaki. Perangkat dikonfigurasikan untuk memungkinkan kontraksi isometrik maksimal pada fleksi pergelangan kaki 90°.

Sebagai pemanasan, peserta melakukan 3 set kontraksi isometrik 3 detik, masing-masing diikuti dengan 1 menit istirahat.

Untuk menentukan beban latihan, lima kontraksi sukarela maksimal (MVC) dicatat. Intensitas latihan yang ditentukan ditetapkan sebesar 90% dari nilai rata-rata lima MVC.

Protokol latihan utama terdiri dari:

• Kontraksi isometrik 3 detik pada 90% MVC
• 3 detik istirahat di antara pengulangan
• Lima set dengan empat pengulangan
• Istirahat 1 menit di antara set

Pelatihan dilakukan empat kali per minggu selama 12 minggu. Kemajuan beban ditetapkan sebesar 5% dari beban latihan per minggu.

Untuk kelompok Alfredson dan kelompok beban tinggi, tidak ada kemajuan beban yang diizinkan selama dua minggu pertama intervensi. Setelah itu, kemajuan hanya diperbolehkan jika nyeri / rasa sakit selama latihan tetap di bawah 6/10 pada Skala Penilaian Numerik dan Rating Perceived Exertion (RPE) individu di bawah 3/10.

Pengurangan beban direkomendasikan jika nyeri / rasa sakit melebihi 5/10 atau jika RPE lebih besar dari 5/10. Ketika mengurangi beban eksternal tidak memungkinkan, jumlah pengulangan, set, atau frekuensi latihan disesuaikan.

Tingkat dropout mencapai 8,33%, dan peserta dialokasikan kembali sebagai berikut: Kelompok terapi pasif (n=14), kelompok Alfredson (n=15) dan kelompok beban tinggi (n=15).

Hasil utama

Sifat mekanik dan material

Kekakuan, Luas Penampang (CSA) dan modulus Young dinilai dengan menggunakan dinamometri, elektromiografi (EMG), ultrasonografi dan MRI. 

Pengukuran kekakuan tendon

Kekakuan tendon dinilai menggunakan dinamometer isokinetik dengan partisipan duduk, pergelangan kaki tetap pada posisi netral (90°), lutut direntangkan, pinggul ditekuk (~110°), dan panggul dilakukan stabilisasi. Setelah pemanasan standar yang terdiri dari kontraksi fleksor plantar submaksimal dan 1-3 kontraksi sukarela maksimal (MVC), peserta melakukan lima kali MVC 5 detik dengan interval istirahat 2 menit untuk memastikan keandalan pengukuran, diikuti dengan 2-3 MVC fleksor plantar isometrik tambahan dengan waktu istirahat yang sama dan dorongan verbal standar. Kekakuan tendon dihitung sebagai rasio kekuatan tendon terhadap pemanjangan tendon. Tendon Achilles diperkirakan dengan membagi momen fleksi plantar dengan lengan tuas tendon (sebagai catatan: penulis mempertimbangkan peran momen resistansi antagonis saat menghitung gaya tendon Achilles), yang ditentukan dengan menggunakan metode ekskursi tendon dengan menghubungkan perpindahan persimpangan miotendinus Gastrocnemius medial, yang diukur dengan ultrasonografi mode-B, ke ekskursi sudut persendian Pergelangan Kaki. Perubahan panjang lengan tuas selama kontraksi diperhitungkan dengan menggunakan faktor korektif dalam perhitungan.

Kekakuan tendon Achilles dihitung sebagai kemiringan hubungan antara gaya tendon dan pemanjangan tendon, dengan menggunakan data yang dikumpulkan antara 50% dan 100% dari gaya tendon maksimum.

Modulus Young, ukuran kekakuan intrinsik material, dari tendon Achilles dihitung dengan mengalikan kekakuan tendon dengan rasio panjang istirahat tendon terhadap luas penampang tendon. 

Hasil klinis

Tingkat keparahan klinis dinilai dengan menggunakan skor VISA-A yang telah divalidasi sebagai ukuran hasil yang dilaporkan pasien (PROM), yang dievaluasi pada awal (PRE, secara langsung), setelah intervensi (POST, secara langsung), dan pada masa tindak lanjut (online). Perbedaan klinis penting minimum (MCID) sebesar 15 poin dianggap bermakna secara klinis. Nyeri / Rasa Sakit juga dipantau dengan menggunakan Skala Penilaian Numerik harian (NRS, 0-10) yang dicatat dalam buku harian pasien. Nilai nyeri / rasa sakit awal dihitung sebagai rata-rata dari 14 hari pertama setelah penilaian awal, sedangkan nilai pasca-intervensi diperoleh dari rata-rata 14 hari terakhir periode intervensi.

Hasil sekunder

Properti fungsional 

Sifat fungsional dinilai dengan menggunakan Counter Movement Jump (CMJ) dan Drop Jump (DJ). Setelah pemanasan standar hingga 12 lompatan dengan intensitas rendah hingga sedang, para peserta melakukan lima lompatan maksimal CMJ dan lima lompatan drop DJ, bertelanjang kaki dengan tangan di pinggul dan istirahat 1 menit di antara percobaan. Lompatan drop dilakukan dari kotak berukuran 15 cm. Gaya reaksi tanah dicatat untuk menentukan tinggi lompatan, dihitung dengan menggunakan metode impuls-momentum untuk CMJ dan metode waktu terbang untuk DJ. Untuk analisis, rata-rata dari tiga lompatan tertinggi dari lima kali percobaan digunakan untuk kedua jenis lompatan.

Vaskularisasi

Vaskularisasi intratendinous dinilai dengan menggunakan ultrasonografi Doppler. Pemindaian dilakukan untuk memvisualisasikan kalkaneus proksimal dan tendon Achilles. Analisis gambar selanjutnya memungkinkan kuantifikasi vaskularisasi dengan mengubah piksel Doppler berwarna menjadi pengukuran area yang dinyatakan dalam mm².

Hasil

Hasil utama

Pada awal, kekuatan fleksor plantar, kekuatan tendon, kekakuan tendon, ketegangan tendon maksimum, modulus Young dan panjang istirahat tendon tidak berbeda secara signifikan antara ketiga kelompok. 

Dari PRE ke POST, ada interaksi waktu per kelompok yang signifikan untuk pengukuran MVC, dengan peningkatan yang signifikan hanya diamati hanya pada kelompok latihan beban tinggi untuk tendon kelompok.

Data kekuatan tendon menunjukkan efek utama yang signifikan dari waktu dari PRE ke POST, yang menunjukkan peningkatan kekuatan tendon secara keseluruhan. Tidak ada interaksi yang signifikan antara waktu dan kelompok yang diamati. Di seluruh kelompok, kekuatan tendon meningkat.

Untuk kekakuan tendon, tidak ada perubahan keseluruhan yang diamati dari waktu ke waktu. Namun, perubahan berbeda antar kelompok: kekakuan meningkat pada kelompok latihan beban tinggi untuk tendon kelompok, menurun pada kelompok terapi pasif, dan tetap stabil pada kelompok Alfredson.

Ketegangan tendon maksimum tidak menunjukkan perubahan secara keseluruhan dari waktu ke waktu. Namun, respons spesifik kelompok berbeda: ketegangan menurun pada kelompok Beban Tinggi, sementara tidak ada perubahan berarti yang diamati pada kelompok Alfredson atau terapi pasif.

Tidak ada perubahan yang berarti dalam stres yang diamati dari waktu ke waktu atau antar kelompok.

Modulus Young tidak menunjukkan perubahan yang jelas secara keseluruhan. Meskipun variabilitas spesifis kelompok diamati, tidak ada perbedaan signifikan sebelum dan sesudah yang terdeteksi pada kelompok mana pun.

Panjang istirahat tendon tidak berubah dari waktu ke waktu dan tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna antar kelompok.

Sifat morfologi 

Luas penampang tendon achilles (CSA) rata-rata tidak berbeda di antara kelompok-kelompok pada saat awal. Seiring waktu, perubahan CSA bervariasi berdasarkan intervensi: hipertrofi tendon diamati di seluruh panjang tendon pada kelompok Beban Tinggi, sedangkan tidak ada perubahan CSA yang berarti yang terjadi pada kelompok terapi pasif atau Alfredson.

Skor VISA-A 

Skor VISA-A awal sebanding dengan skor VISA-A di antara kelompok. Semua kelompok menunjukkan peningkatan yang bermakna secara klinis dalam skor VISA-A dari sebelum dan sesudah intervensi, dengan peningkatan yang dipertahankan pada tindak lanjut. Peningkatan diamati di seluruh kelompok, dan tidak ada perbedaan yang berarti dalam besarnya perubahan antar kelompok yang terdeteksi. Skor VISA-A tetap stabil antara pasca intervensi dan tindak lanjut.

Nyeri / Rasa Sakit 

Skor nyeri / rasa sakit awal sebanding antara kelompok. Nyeri / Rasa Sakit menurun dari waktu ke waktu pada ketiga kelompok, menunjukkan penurunan yang bermakna dalam gejala yang dilaporkan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam besarnya pengurangan nyeri / rasa sakit antar kelompok yang diamati.

Hasil sekunder 

Kinerja lompat

Performa awal sebanding antara kelompok untuk lompatan gerakan berlawanan (CMJ) dan drop jump (DJ). Tinggi CMJ menunjukkan penurunan kecil secara keseluruhan dari waktu ke waktu, sementara tidak ada perubahan berarti yang diamati pada tinggi drop jump.

Vaskularisasi 

Vaskularisasi intratendinous dari tendon achilles yang cedera sebanding antara kelompok pada awal dan tidak menunjukkan perubahan yang berarti dari waktu ke waktu.

Analisis Buku Harian Pelatihan 

Kepatuhan

Kepatuhan terhadap intervensi secara keseluruhan tinggi di semua kelompok, tanpa perbedaan yang berarti di antara mereka. Kehadiran tambahan pada sesi terapi pasif bervariasi tetapi tetap moderat. Tidak ada efek samping yang terkait dengan intervensi yang dilaporkan.

Tingkat Aktivitas

Tingkat aktivitas yang dilaporkan sendiri tetap stabil selama periode intervensi, tanpa perbedaan yang berarti antara kelompok atau perubahan dari waktu ke waktu.

Kemajuan

Kedua kelompok latihan secara progresif meningkatkan beban latihan selama intervensi, tetapi besarnya kemajuan serupa di antara kelompok.

Perawatan Terapi Pasif

Fisioterapis menerapkan berbagai intervensi pembebanan tungkai bawah yang disesuaikan dengan masing-masing pasien, termasuk terapi manual, latihan stabilitas inti, pijat dan teknik jaringan lunak, dan modalitas elektro atau termoterapi. Strategi perawatan bervariasi di antara para peserta tetapi mengikuti pendekatan fisioterapi yang umum.

Pertanyaan dan pemikiran

Hasil nyeri tidak berbeda di antara kelompok, yang selanjutnya mempertanyakan hubungan antara perbaikan tendon struktural dan pereda gejala. Meskipun latihan beban tinggi untuk tendon protokol meningkatkan kekakuan tendon, produksi kekuatan dan hipertrofi tendon yang diinduksi, adaptasi struktural ini tidak disertai dengan pengurangan nyeri / rasa sakit yang signifikan pada kelompok Beban Tinggi. Namun demikian, kapasitas latihan beban tinggi untuk meningkatkan sifat mekanik tendon menunjukkan nilai potensial untuk pencegahan cedera, konsisten dengan bukti yang menunjukkan mengurangi insiden tendinopati pada populasi atlet bola tangan remaja yang terpapar dengan strategi pembebanan yang lebih tinggi.

Dari perspektif mekanobiologis, adaptasi struktural terbatas yang diamati mungkin berhubungan dengan durasi pembebanan yang tidak memadai. Penahanan isometrik tiga detik yang digunakan dalam latihan beban tinggi untuk tendon mungkin tidak menghasilkan relaksasi stres yang memadai dan merayap untuk memuat daerah tendon degeneratif di bawah model perisai stres secara efektif. Tidak ada perbedaan dalam vaskularisasi atau kualitas jaringan yang terdeteksi di antara kelompok, mendukung gagasan bahwa rangsangan mekanis berada di bawah ambang batas yang diperlukan untuk mendorong renovasi matriks yang terukur. Bukti eksperimental dari penelitian pada hewan dan studi mayat manusia menunjukkan bahwa pembebanan isometrik dengan penahanan yang lebih lama - sekitar 30 detik - diperlukan untuk mencapai ketegangan mekanis yang berarti dan aktivasi jalur mekanotransduksi pada tendon patela. Mengingat bahwa ketegangan tendon menurun secara substansial dalam jangka waktu ini, pegangan yang lebih pendek mungkin gagal mengirimkan rangsangan mekanis yang cukup ke matriks degeneratif. Hal ini dapat menjelaskan berkurangnya adaptasi struktural yang diamati dalam penelitian ini dibandingkan dengan protokol yang menggunakan pembebanan isometrik yang lama.

Bicara kutu buku padaku

Tendinopati achilles insersio dan bagian tengah disertakan dalam penelitian ini, yang mungkin telah memperkenalkan heterogenitas dalam respons pasien dan berpotensi memengaruhi hasil. Seperti yang telah dibahas dalam artikel minggu lalu, tendon tidak memiliki sifat mekanis yang sama, karena ini tergantung pada jenis pembebanan yang mereka alami secara kronis. Tendon yang mengalami beban tekan yang lebih besar cenderung mengembangkan lebih banyak karakteristik fibrokartilaginosa. Oleh karena itu, penelitian latihan beban tinggi untuk tendon protokol penelitian mungkin telah diuntungkan dari klasifikasi fenotipik yang lebih rinci dari para peserta.

Meskipun para peneliti berusaha untuk membakukan karakteristik kelompok pada awal (misalnya, usia, tinggi badan, berat badan, tingkat aktivitas), variabel-variabel tersebut mungkin tidak cukup untuk secara memadai menangkap perbedaan yang bermakna secara klinis di antara pasien. Pertimbangan-pertimbangan ini menimbulkan pertanyaan penting mengenai presentasi fenotipik dan klasifikasi individu dengan tendinopati achilles.

Telah diketahui bahwa temuan pencitraan memiliki korelasi buruk dengan intensitas nyeri dan keterbatasan fungsional pada populasi ini. Akibatnya, klasifikasi patoanatomis murni tampaknya tidak cukup. Diperlukan sistem klasifikasi yang lebih komprehensif yang memperhitungkan sifat multifaktorial tendinopati achilles. Penelitian di masa depan harus bertujuan untuk mengidentifikasi faktor biologis, psikologis, dan sosial yang berkontribusi terhadap nyeri / rasa sakit dan gangguan fungsional. Pemahaman yang lebih dalam tentang dimensi-dimensi ini dapat memfasilitasi fenotipe pasien yang lebih akurat dan pada akhirnya mendukung pengembangan intervensi fisioterapi berbasis presisi.

Pesan untuk dibawa pulang

• Beban memang penting - tetapi gejala dan struktur tidak selalu bergerak bersama. Latihan beban tinggi untuk tendon meningkatkan sifat mekanik (kekakuan, produksi kekuatan, hipertrofi), namun nyeri / rasa sakit dan skor VISA-A meningkat secara serupa pada semua kelompok - termasuk terapi pasif. Adaptasi struktural tidak secara otomatis diterjemahkan ke dalam pereda gejala yang superior.
• Adaptasi mekanis membutuhkan rangsangan yang cukup. Tendon adalah jaringan yang aktif secara biologis dan bergantung pada beban. Namun, kontraksi isometrik singkat selama 3 detik mungkin tidak memberikan relaksasi dan creep yang cukup untuk secara efektif mengatasi perisai stres dan melakukan stimulasi pada daerah degeneratif. Jika tujuannya adalah renovasi struktural, parameter pembebanan (intensitas, durasi kontraksi, waktu di bawah ketegangan) mungkin lebih penting daripada yang kita asumsikan secara tradisional.
• Pemuatan yang dipandu oleh rasa sakit adalah aman dan layak. Kedua protokol aktif memungkinkan kemajuan yang dipantau dengan gejala dan mencapai kepatuhan yang tinggi tanpa efek samping. Menggunakan ambang batas nyeri (misalnya, nyeri terkendali <5-6/10) tampaknya dapat diterima secara klinis dan praktis.
• Terapi pasif dapat mengurangi nyeri / rasa sakit - tetapi tidak meningkatkan kapasitas tendon. Meskipun nyeri / rasa sakit berkurang pada semua kelompok, hanya latihan beban tinggi yang meningkatkan sifat mekanik. Jika tujuannya adalah ketahanan tendon jangka panjang atau pencegahan cedera, strategi pembebanan tetap penting.
• Tendinopati Achilles bukanlah satu kondisi yang homogen. Tendinopati penyisipan dan tendinopati bagian tengah kemungkinan besar berbeda secara mekanis dan biologis. Klasifikasi yang murni struktural atau berbasis pencitraan saja tidak cukup. Penalaran klinis di masa depan harus mengintegrasikan faktor mekanis, biologis, dan psikososial untuk menuju fisioterapi presisi.

Referensi

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. Latihan Tendon dengan Beban Tinggi Berbasis Bukti Selama 12 Minggu Menyebabkan Peningkatan Kekakuan Tendon dan Luas Penampang pada Tendinopati Achilles: Uji Coba Terkontrol. Kedokteran Olahraga - Terbuka 8, 149 (2022).