Pendahuluan

Nyeri / Rasa Sakit di daerah pinggang pada individu muda jarang terjadi dan harus diidentifikasi dengan tepat. Spondilolisis lumbal aktif adalah suatu kondisi di mana stres fraktur terjadi pada pars interartikularis di salah satu vertebra tulang belakang lumbal, dan diklasifikasikan sebagai bentuk nyeri punggung bawah yang spesifik. Ini adalah kondisi yang hanya memengaruhi populasi remaja yang masih muda dan aktif. Istirahat dan penghentian aktivitas biasanya telah diresepkan di masa lalu. Karena konsekuensi negatif dari penahanan dan penghindaran aktivitas, lebih banyak upaya telah dilakukan untuk mempelajari cara-cara alternatif untuk membantu anak-anak yang terpengaruh oleh kondisi ini. Pada tahun 2021, kami membuat video tentang studi prospektif satu lengan oleh Selhorst dkk., yang mempelajari kelayakan dan keamanan program kemajuan fungsional langsung untuk spondilolisis lumbal aktif pada remaja. Saat itu, bukti-bukti yang ada masih bersifat pendahuluan namun menjanjikan dan membutuhkan uji coba terkontrol acak skala penuh (RCT). Sekarang, setelah RCT skala penuh tersedia, kami akan menguraikannya langkah demi langkah dalam ulasan penelitian ini.

Metode

Penelitian ini melibatkan partisipan remaja berusia antara 10 dan 19 tahun yang memiliki spondilolisis lumbal aktif yang diverifikasi oleh MRI, yang didefinisikan sebagai edema yang teramati pada elemen posterior vertebra lumbal pada pars interarticularis, dengan atau tanpa patah tulang. Mereka harus terlibat dalam olahraga terorganisir setidaknya dua kali per minggu pada saat diagnosis atau onset nyeri punggung bawah. Semua peserta direkrut dari departemen kedokteran olahraga di dua rumah sakit anak di Amerika Serikat. Kriteria eksklusi adalah istirahat dari aktivitas selama lebih dari 4 minggu karena nyeri punggung bawah, mati rasa atau kesemutan pada dermatome lumbal, operasi tulang belakang lumbal sebelumnya, atau cedera atau kondisi sebelumnya yang akan membuat rencana fisioterapi tidak sesuai (misalnya, cedera lutut yang terjadi bersamaan).

Kandidat yang memenuhi syarat teracak ke dalam salah satu dari dua kelompok: kelompok "fisioterapi awal" atau kelompok "istirahat sebelum fisioterapi". 

Tidak ada peserta yang menerima penyangga. Semua peserta harus beristirahat dari semua kegiatan olahraga pada saat partisipasi studi mereka. Setiap peserta, terlepas dari penugasan kelompok, menerima dua sesi fisioterapi 1 jam yang dipersonalisasi per minggu sampai mereka memenuhi kriteria kembali berolahraga.

Fisioterapi segera

Remaja dengan spondilolisis lumbal aktif yang secara acak ditugaskan ke kelompok fisioterapi langsung memulai rehabilitasi dalam waktu tujuh hari setelah diagnosa mereka. Program ini mengikuti pendekatan terstruktur dengan kemajuan berdasarkan kriteria yang ditetapkan untuk fungsi dan nyeri / rasa sakit.

Istirahat sebelum fisioterapi

Para peserta dalam kelompok ini istirahat sampai nyeri punggung bawah mereka sembuh setidaknya selama dua hari berturut-turut, dan jika sudah demikian, mereka memulai fisioterapi dalam waktu tujuh hari setelah sembuh. Mereka mengikuti program fisioterapi yang sama, kecuali untuk kriteria kemajuan. Pada kelompok ini, kemajuan dibuat berdasarkan waktu, karena nyeri / rasa sakit mereka telah menetap sebelum mereka dapat memulai fisioterapi. 

Kembali ke kriteria olahraga

Para atlet, terlepas dari kelompok mana mereka teracak, diizinkan untuk kembali berolahraga dan dipulangkan dari perawatan setelah menyelesaikan protokol PT mereka dan memenuhi ketiga kriteria berikut:

1. Gerakan berulang tanpa nyeri / rasa sakit hingga jangkauan akhir ke semua arah lumbal utama.
2. Penyelesaian dua minggu aktivitas kembali berolahraga di PT tanpa rasa nyeri / rasa sakit.
3. Tidak ada nyeri / rasa sakit atau disabilitas yang dilaporkan (skor 0% pada Skala Fungsional Micheli (MFS))

Hasil utama adalah Skala Fungsional Micheli (MFS), yang merupakan kuesioner 0-100 yang menilai nyeri / rasa sakit dan fungsi pada remaja. Para penulis menetapkan perbedaan penting secara klinis minimal (MCID) pada 20 poin, tetapi tidak memiliki referensi. 

Hasil sekunder yang disertakan:

• Saatnya kembali berolahraga
• Tingkat kekambuhan nyeri punggung bawah pada tahun berikutnya, yang didefinisikan sebagai mencari perawatan medis.
• Penyembuhan pada MRI pada 3 bulan.
• Hasil yang dilaporkan pasien tentang gejala depresi, ketakutan pergerakan, dan kualitas hidup
• Atrofi otot multifidus lumbal, diukur dengan mengukur luas penampang di L4-L5.

Hasil

Penelitian ini melibatkan 64 remaja yang menderita nyeri punggung bawah akibat spondilolisis lumbal aktif. Tiga puluh orang teracak ke kelompok fisioterapi langsung dan 34 orang ke kelompok "istirahat sebelum fisioterapi". Kelompok-kelompok tersebut memiliki keseimbangan pada awal, dengan karakteristik yang sebanding di seluruh kelompok. 

Pada awal, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok dalam ukuran hasil utama. Mereka yang berada dalam kelompok langsung memulai fisioterapi pada median 6 hari (rentang interkuartil (IQR): 4-7 hari). Kelompok "istirahat sebelum fisioterapi" dimulai hanya setelah gejala mereka mereda, dan ini berada pada median 28 hari (IQR: 21-39 hari).

Dalam waktu satu bulan, para peserta dalam kelompok fisioterapi segera telah meningkat sebesar 32 poin, dibandingkan dengan 15 poin dalam kelompok "istirahat sebelum". Hal ini menghasilkan perbedaan antar-kelompok yang signifikan sebesar -21 poin, yang mendukung kelompok fisioterapi langsung. Interval kepercayaan 95% berkisar antara -30 hingga -12 poin.

Pada bulan ketiga, peserta dalam kelompok langsung dan kelompok "istirahat sebelum fisioterapi" mencapai hasil yang sama pada hasil utama. Perbedaan antar kelompok adalah -5 (95% CI: -11 sampai 1) yang mendukung kelompok langsung, tetapi perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Hal yang sama diamati untuk hasil utama pada 12 bulan. 

Pertanyaan dan pemikiran

Studi saat ini menunjukkan bahwa memulai lebih awal dengan fisioterapi dalam kasus spondilolisis lumbal aktif pada remaja tidak perlu ditakuti. Hasil sekunder mendukung temuan analisis primer:

• Waktu untuk kembali berolahraga menunjukkan bahwa para peserta dalam kelompok fisioterapi langsung kembali 38 hari lebih cepat daripada mereka yang berada dalam kelompok "istirahat sebelum". Para peserta dalam kelompok langsung kembali pada median 74 hari, dibandingkan dengan median 112 hari pada kelompok "Istirahat sebelum". Plot Kaplan-Meier menunjukkan perbedaan yang mendukung kelompok fisioterapi langsung.

• Tingkat kekambuhan nyeri punggung bawah pada tahun berikutnya lebih tinggi pada kelompok langsung, yang mengalami kekambuhan lebih sedikit. Satu peserta (3%) dari kelompok ini mencari perawatan medis lebih lanjut untuk nyeri punggung bawah, dibandingkan dengan 10 remaja (29%) dalam kelompok "istirahat sebelum fisioterapi". 
• Penyembuhan diperiksa pada 53 dari 64 remaja yang termasuk dalam penelitian ini yang menjalani MRI pada usia tiga bulan. Pada 41 (77%) dari 53 peserta, penyembuhan yang signifikan diamati. Pada kelompok fisioterapi segera, 84% mencapai penyembuhan yang signifikan ini, dibandingkan dengan 71% pada kelompok "istirahat sebelum fisioterapi". Tidak ada perbedaan dalam penyembuhan tulang pada MRI.
• Atrofi otot multifidus lumbal, diukur dengan mengukur luas penampang di L4-L5, menunjukkan bahwa itu meningkat sebesar 7 persen (1,5 cm2) pada kelompok fisioterapi langsung, sedangkan menurun sebesar 1,4% (0,20 cm2) pada kelompok "istirahat sebelum fisioterapi", yang mengarah pada perbedaan antar-kelompok sebesar 1,7 cm2 (95% CI: 0,2 hingga 3,2 cm2).
• Hasil yang dilaporkan pasien mengenai gejala depresi, ketakutan pergerakan, dan kualitas hidup menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok dalam penelitian ini.

Pada tahun 2022, kami menerbitkan yang lain tinjauan penelitianmengevaluasi baterai tes untuk kemampuan diagnostiknya dalam mengidentifikasi spondilolisis lumbal aktif. 

Bicara kutu buku padaku

Penelitian ini menggunakan dua hasil yang tidak memiliki MCID terpilih. Sebagai hasil sekunder, kurangnya MCID untuk area cross-sectional mungkin tidak benar-benar membatasi temuan, tetapi untuk hasil primer, kehilangan interpretasi klinis dari perbedaan penting lebih bermasalah. Para penulis mengusulkan perbedaan 20 poin pada 0-100 MFS, tetapi tidak memberikan referensi untuk mendukung hal ini. 

Keterbatasan lain yang kami temukan ketika meninjau penelitian ini adalah pembagian yang jelas yang dibuat oleh para penulis antara hasil penyembuhan tulang pada MRI dan penyembuhan yang signifikan. Secara harfiah makalah tersebut menyatakan: "Pada 3 bulan, 41 (77%) dari semua peserta yang dicitrakan menunjukkan penyembuhan yang signifikan pada MRI (PT segera = 84%, istirahat sebelum PT = 71%), lima (9%) tidak menunjukkan perubahan (PT segera = 8%, istirahat sebelum PT = 10%) dan tujuh (13%) memburuk (PT segera = 8%, istirahat sebelum PT = 18%). Penyembuhan tulang pada MRI tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan signifikan antara kelompok (p=0,30)." 

Jadi mengapa ada pembagian antara penyembuhan dan penyembuhan tulang? 

Teks penelitian ini menggunakan istilah "penyembuhan yang signifikan" dan "penyembuhan tulang pada MRI" untuk menggambarkan hasil keseluruhan yang sama - penyembuhan cedera stres spondylolysis seperti yang terlihat pada MRI 3 bulan - tetapi dengan sedikit perbedaan dalam konteks:

• "Penyembuhan yang signifikan": Istilah ini digunakan untuk menyajikan tingkat yang diamati perbaikan untuk setiap kelompok. Ahli radiologi, yang dibutakan untuk tugas kelompok, membandingkan MRI 3 bulan dengan MRI awal untuk mengetahui perubahan pada lesi dan edema terkait. Berdasarkan perbandingan ini, lesi diklasifikasikan sebagai penyembuhan, tidak menunjukkan perubahan, atau memburuk, yang menghasilkan tingkat "penyembuhan signifikan" yang diamati untuk setiap kelompok. Tingkat penyembuhan signifikan yang diamati adalah 84% untuk kelompok PT segera dan 71% untuk kelompok sebelum PT. 
• Penyembuhan Tulang pada MRI: Istilah ini mengacu pada perbandingan statistik dari hasil penyembuhan antara kedua kelompok. Meskipun tingkat penyembuhan signifikan yang diamati berbeda (84% vs. Meskipun tingkat kesembuhan yang diamati berbeda (84% vs. 71%), uji statistik menunjukkan bahwa perbedaan ini tidak signifikan (p=0.30).
• Dengan demikian, menggunakan kata-kata "penyembuhan yang signifikan" adalah pernyataan yang menyesatkan atau setidaknya jebakan linguistik. Intinya, tidak ada perbedaan dalam hasil yang mendasari hasil yang diukur; perbedaannya terletak pada bagaimana hasilnya dilaporkan:

• Persentase deskriptif mentah diberi label sebagai "penyembuhan yang signifikan".
• Uji statistik inferensial yang membandingkan persentase tersebut antara kelompok diberi label sebagai "Penyembuhan tulang pada MRI" dan tidak signifikan. 
• Untuk lebih jelasnya: kedua kelompok mencapai tingkat penyembuhan yang baik dalam waktu 3 bulan. Mungkin, jika MRI dilakukan lebih cepat, hal itu dapat menunjukkan perbedaan, tetapi itu hanya spekulasi. 

Pesan untuk dibawa pulang

Untuk spondilolisis lumbal aktif yang teridentifikasi oleh MRI pada remaja, istirahat relatif tampaknya sudah ketinggalan zaman. RCT ini menunjukkan bahwa memulai fisioterapi dengan segera dapat mempercepat pemulihan fungsional dan kembali berolahraga, serta meningkatkan luas penampang otot multifidus. Pada saat yang sama, hal ini tidak memengaruhi tingkat penyembuhan stres fraktur pars interarticularis, mengingat hasil yang baik pada kedua kelompok. 

Referensi

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Kelompok Dokter Spondylolysis; Fischer AN. Terapi fisik segera bermanfaat bagi atlet remaja dengan spondilolisis lumbal aktif: uji coba acak multisenter. Br J Olahraga Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.