Pendahuluan

Herniasi diskus lumbal (LDH), yang paling sering terjadi pada L4-L5 dan L5-S1, merupakan penyebab utama nyeri punggung bawah dan radikuler karena kompresi akar saraf. Strategi perawatan dapat berupa bedah atau konservatif, dengan yang terakhir termasuk pengobatan, suntikan, istirahat, olahraga, dan terapi manual. Di antaranya, mobilisasi tulang belakang melibatkan gerakan sendi yang lembut dan pasif yang dapat mengurangi kekakuan, meningkatkan mekanika, dan memicu efek neurofisiologis jangka pendek seperti pereda nyeri. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan manfaat, sebagian besar dari mekanisme neurofisiologis, mobilisasi untuk nyeri dan fungsi pada pasien LDH dan nyeri punggung bawah, dan bahwa regresi herniasi dimungkinkan dengan perawatan konservatif.

Sebagian besar literatur saat ini, seperti yang dibahas dalam ulasan artikel inimenunjukkan bahwa efektivitas terapi manual sebagian besar dijelaskan oleh mekanisme neurofisiologis jangka pendek daripada perubahan struktural atau mekanis. Penelitian ini secara unik menyelidiki mobilisasi untuk regresi herniasi dengan menilai apakah teknik multi-arah, ketika dikombinasikan dengan latihan stabilisasi, dapat menyebabkan perubahan struktural yang terukur. Secara khusus, penelitian ini menyelidiki dampaknya terhadap parameter radiologis seperti ukuran herniasi, tinggi diskus, dan jarak sendi facet, di samping hasil klinis termasuk nyeri, fungsi, mobilitas, dan fleksibilitas.

Metode

Desain Studi

Penelitian ini merupakan uji klinis terkontrol acak tersamar tunggal yang dilakukan di klinik fisioterapi rawat jalan. Peserta diacak menjadi dua kelompok:

• Kelompok intervensi: tulang belakang mobilisasi tulang belakang untuk regresi herniasi diskus + latihan stabilisasi
• Kelompok terkendali: latihan stabilisasi saja

Tidak ada fisioterapi tambahan atau pengobatan nyeri / rasa sakit yang diizinkan selama masa perawatan.

Kriteria inklusi

• Herniasi diskus lumbal (LDH) yang dikonfirmasi oleh MRI dan diagnosis dokter
• Skor nyeri / rasa sakit ≥ 3 pada Skala Analog Visual
• Nyeri / Rasa Sakit membandel / presisten selama minimal 8 minggu
• Usia antara 18 dan 65 tahun

Kriteria eksklusi

• Oprasi tulang belakang sebelumnya
• Penyakit autoimun
• Spondylolisthesis
• Patah tulang belakang
• Patologi jantung
• Riwayat stroke
• Sindrom Cauda equina
• Penggunaan pengobatan nyeri / rasa sakit saat ini
• Peradangan Tulang Belakang
• Tumor tulang belakang
• COVID-19
• Kehamilan

Ukuran Sampel dan Teracak

Ukuran sampel dihitung berdasarkan data uji coba, dengan 16 peserta per kelompok yang diperlukan untuk mencapai kekuatan 80% pada tingkat kesalahan 5%. Metode pengambilan sampel bola salju digunakan, diikuti dengan alokasi acak ke kelompok intervensi atau kelompok kontrol. Sebanyak 40 orang pada awalnya memenuhi persyaratan kelayakan. Karena pengunduran diri (kehamilan, relokasi, atau alasan yang tidak disebutkan), 32 partisipan (26 pria, 6 wanita) menyelesaikan penelitian ini.

Pengacakan dan Penyamaran

Peserta dialokasikan secara acak ke dalam kelompok intervensi atau kelompok kontrol (1:1) dengan menggunakan amplop tertutup. Baik partisipan maupun ahli radiologi/statistik dibutakan terhadap penugasan kelompok, sementara fisioterapis yang sama melakukan semua mobilisasi dan penilaian klinis.

Garis Waktu Pengukuran

Penilaian dilakukan pada tiga titik waktu: sebelum perawatan (T1), setelah perawatan (T2), dan pada tindak lanjut tiga bulan (T3).

Hasil Dasar dan Hasil Utama

Data demografi termasuk diagnosa, usia, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan, dan bmi. Pemindaian MRI, yang dilakukan sebelum dan sesudah perawatan oleh ahli radiologi yang dibutakan, mengukur tinggi diskus, ketebalan herniasi, dan jarak sendi faset. Dalam kasus herniasi multipel, tingkat dengan keparahan tertinggi dianalisis.

Penilaian Nyeri / Rasa Sakit

Penelitian ini mengukur tingkat nyeri / rasa sakit peserta menggunakan Visual Analogue Scale (VAS), sebuah alat yang memiliki validitas dan dapat diandalkan. VAS adalah sebuah garis yang ditandai dengan deskriptor "tidak ada nyeri / rasa sakit" di satu ujung dan "nyeri hebat" di ujung lainnya. Pasien melaporkan sendiri tingkat nyeri / rasa sakit mereka saat ini dengan menandai titik di sepanjang garis ini. Pengukuran hasil, yang diambil dari titik akhir "tidak ada rasa sakit" ke tanda pasien, memberikan nilai numerik untuk intensitas nyeri / rasa sakit.

Penilaian Rentang Gerak

Rentang gerak persendian pinggul diukur secara objektif dengan menggunakan Straight Leg Raising Test (SLRT) yang telah divaliditaskan bersama dengan inklinometer digital. Untuk tes ini, peserta berbaring telentang dengan inclinometer ditempatkan pada tibia. Dengan lutut tetap dalam ekstensi penuh, pinggul ditekuk. Tes dianggap positif, dan sudut dicatat pada titik di mana peserta mengalami nyeri pada ekstremitas bawah. Untuk memastikan akurasi dan menangkap rentang maksimum, tes dilakukan tiga kali, dengan nilai tertinggi digunakan untuk analisis.

Penilaian Fleksibilitas

Fleksibilitas lumbal dievaluasi dengan menggunakan Sit and Reach Test yang telah memiliki validitas. Peserta sat dengan kaki lurus dan telapak kaki rata pada papan tes. Mereka kemudian mencondongkan tubuh ke depan dari pinggang, mendorong papan pengukur dengan ujung jari sambil mempertahankan lutut lurus, dan menahan posisi akhir selama 1-2 detik. Jarak yang dicapai diukur dalam sentimeter. Prosedur ini diulangi tiga kali, dan rata-rata dari jarak ini dihitung dan dicatat untuk analisis data.

Protokol Intervensi

Penelitian ini menggunakan desain dua kelompok untuk membandingkan efektivitas perawatan. Kelompok kontrol hanya menerima program latihan stabilisasi. Sebaliknya, kelompok intervensi menjalani latihan stabilisasi yang sama tetapi dengan tambahan teknik mobilisasi tulang belakang yang diterapkan sebelumnya. Seluruh rejimen perawatannya dilakukan selama sepuluh sesi, dijadwalkan dua kali seminggu selama lima minggu. Intervensi dimulai dengan edukasi tentang pergerakan tulang belakang yang aman dan kesadaran akan posisi tulang belakang yang netral, dengan menyoroti peran otot-otot penstabil dalam dalam mempertahankan keselarasan ini. Di bawah pengawasan fisioterapis, para peserta berlatih aktivasi otot-otot ini sambil menjaga netralitas tulang belakang. Pelatihan kemudian berkembang secara bertahap: pertama memastikan aktivasi dan kontrol yang benar, kemudian membangun ketahanan melalui pengulangan yang meningkat, dan akhirnya meningkatkan kekuatan dengan menambahkan resistansi atau memodifikasi lengan tuas. Selama latihan, umpan balik diberikan untuk memastikan eksekusi yang aman dan akurat.

Latihan Stabilisasi: 

Ini adalah program tiga fase yang mengalami kemajuan dan diawasi oleh seorang fisioterapis.

Fase 1 difokuskan pada pengaktifan otot-otot inti dalam lokal (transversus abdominis dan multifidus) dengan latihan seperti mempertahankan posisi netral dalam posisi telentang dan posisi tengkurap, peregangan piriformis, dan pembangunan jembatan dasar. 

Fase 2 peningkatan kompleksitas dengan latihan seperti jembatan satu kaki dan angkat kaki silang dalam posisi tengkurap dan merangkak. 

Fase 3 memperkenalkan gerakan dinamis, termasuk mini-squat, ekstensi kaki di atas bola stabilitas, dan jembatan lateral.

Peserta diberikan brosur dan, setelah periode perawatan formal, disarankan untuk melanjutkan latihan di rumah hingga tindak lanjut tiga bulan, dengan pemantauan telepon mingguan oleh tim peneliti.

Praktik Mobilisasi Tulang Belakang:

The mobilisasi untuk regresi herniasi diskus terdiri dari tiga teknik spesifisitas, yang dijelaskan dilakukan dengan cara kelas Maitland IV. Teknik-teknik tersebut meliputi:

• Mobilisasi Anterior-Posterior: Menerapkan tekanan ke bawah pada proses tulang belakang lumbal dengan pasien dalam posisi tengkurap.
• Mobilisasi Rotasi Lumbal: Menerapkan gaya rotasi pada tulang belakang / tulang punggung dengan pasien berbaring miring.
• Mobilisasi persendian dalam fleksi: Memobilisasi masing-masing vertebra saat pasien telentang dalam posisi fleksi lumbal.

Masing-masing teknik mobilisasi ini diulang 20 kali per vertebra lumbal selama sesi perawatan.

Analisis statistik

Tim memverifikasi bahwa semua data mereka mengikuti distribusi kurva lonceng yang normal, yang merupakan persyaratan utama untuk uji statistik yang mereka gunakan. Mereka melakukan ini dengan memeriksa metrik yang disebut skewness dan kurtosis, memastikan semua nilai berada dalam kisaran yang dapat diterima.

Untuk membandingkan dua kelompok pada satu titik waktu - misalnya, melihat demografi pasien atau hasil radiologi satu kali - mereka menggunakan uji-t sampel independen. Uji ini menentukan apakah skor rata-rata satu kelompok berbeda secara signifikan dari kelompok lainnya.

Analisis perubahan dari waktu ke waktu dilakukan dengan dua cara. Untuk melacak perubahan dalam satu kelompok di dua titik waktu, seperti sebelum dan segera setelah perawatan, uji t sampel berpasangan digunakan untuk melihat apakah peserta meningkat dari kondisi awal mereka. Untuk pengukuran yang dilakukan pada tiga titik waktu atau lebih, uji yang lebih kuat yang disebut analisis varians (ANOVA) yang dilakukan secara berulang-ulang. Setiap kali pengujian ini menemukan perubahan yang signifikan, uji tindak lanjut (uji Least Significant Difference) digunakan untuk menentukan dengan tepat titik waktu mana yang berbeda satu sama lain.

Yang paling penting, untuk menjawab pertanyaan kunci apakah perawatan baru menghasilkan tingkat peningkatan yang lebih baik daripada perawatan terkendali, para peneliti menggunakan uji ANOVA dua arah dan tiga arah. Metode ini secara langsung membandingkan bagaimana pola perubahan dari waktu ke waktu berbeda antara kelompok intervensi dan kelompok kendali.

Sepanjang seluruh penelitian, suatu hasil dianggap signifikan secara statistik jika probabilitasnya terjadi secara kebetulan kurang dari 5%, mengikuti ambang batas konvensional p <0,05.

Hasil

Profil demografi peserta, termasuk usia, berat badan, tinggi badan, dan BMI, sebanding antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Kedua kelompok memiliki distribusi jenis kelamin yang sama, dengan 81,2% laki-laki dan 18,8% perempuan, dan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang diamati dalam karakteristik demografis, yang menegaskan homogenitas antar kelompok.

Dalam analisis antar kelompok (sebelum dan sesudah perawatan), temuan radiologis menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam tinggi diskus pada kelompok intervensi, sedangkan tidak ada perubahan yang diamati pada kelompok kontrol. Kedua kelompok menunjukkan pengurangan jarak herniasi, dengan efek sekitar dua kali lebih jelas pada kelompok intervensi. Jarak celah Z kanan dan kiri juga meningkat secara signifikan pada kedua kelompok. Namun, perbandingan antar kelompok tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol untuk setiap parameter radiologi.

Secara klinis, kedua kelompok mengalami peningkatan yang signifikan dalam hal nyeri / rasa sakit (VAS), kinerja fungsional (Back Performance Scale), sudut angkat kaki lurus, dan fleksibilitas duduk-dan-jangkauan, dengan perubahan yang umumnya muncul pada tindak lanjut awal. Ukuran efek secara konsisten lebih besar pada kelompok intervensi, namun tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang diamati antara kelompok dalam perbandingan pasca perawatan.

Pertanyaan dan pemikiran

Satu pertanyaan adalah apakah penulis cukup mengendalikan program latihan di rumah (HEP). Apakah pasien benar-benar melakukan latihan pada intensitas dan frekuensi yang ditentukan? Pertemuan telepon tindak lanjut disebutkan, tetapi tidak ada data kepatuhan berolahraga di rumah yang diberikan dalam hasil penelitian. 

Hal lain berkaitan dengan fisioterapis yang memberikan intervensi. Karena hanya satu terapis yang terlibat, dan tidak ada informasi yang diberikan tentang apakah dia memiliki sertifikasi terapi manual spesifisitas, hasilnya hanya dapat ditafsirkan sebagai: "mobilisasi untuk herniasi diskus regresi yang dilakukan oleh fisioterapis khusus ini dikaitkan dengan penurunan herniasi diskus lumbal. Hal ini membatasi kemampuan generalisasi temuan.

Dalam hal pemilihan pasien, tidak ada sistem klasifikasi formal yang digunakan untuk memandu jalur perawatannya. Satu-satunya kriteria klasifikasi adalah temuan radiologi, yang diketahui berkorelasi buruk dengan gejala pasien.

Komponen edukasi dari intervensi ini juga masih diperdebatkan. Berdasarkan literatur terbaru, gagasan tentang "pergerakan yang aman untuk tulang belakang" atau kebutuhan untuk menstabilkan punggung dalam posisi netral semakin dipertanyakan. Selain itu, teknik mobilisasi, latihan stabilisasi, dan konten edukasi saling bertentangan. Teknik manual mendorong fleksi lumbal (meskipun tingkat fleksi tulang belakang pada Gambar 4 masih dipertanyakan), sedangkan latihan stabilisasi mendorong tulang belakang yang netral dan menguatkan. Pendekatan yang saling bertentangan ini dapat menyebabkan kinesiofobia pada beberapa pasien.

Keterbatasan lainnya adalah tidak dilakukannya tindak lanjut MRI pada tiga bulan, yang dilaporkan karena kendala keuangan. Data tersebut akan memberikan wawasan yang berharga ke dalam efek jangka panjang dari mobilisasi untuk regresi herniasi diskus.

Secara keseluruhan, penelitian ini menemukan peningkatan dalam metrik diskus dalam kelompok ketika membandingkan sebelum dan sesudah intervensi, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan antar kelompok. Terdapat bukti dalam literatur bahwa herniasi diskus dapat mengalami kemunduran secara spontan melalui proses penyembuhan alami. Hal ini dapat menjelaskan sebagian pengurangan jarak herniasi yang diamati pada kedua kelompok penelitian ini. Mengingat ukuran sampel yang kecil dan keterbatasan metodologis, yang dibahas lebih lanjut di bagian Bicara kutu buku kepada saya, kesimpulan dari penelitian ini harus ditafsirkan dengan hati-hati.

Bicara kutu buku padaku

Penyajian Tabel 2 dan 3 pada dasarnya tidak jelas, yang secara signifikan menghalangi interpretasi langsung dari hasil. Masalah utama terlihat jelas pada Tabel 3, di mana data numerik untuk titik waktu pasca perawatan (T2) yang krusial sama sekali tidak ada, dan hanya menyisakan nilai p. Kelalaian ini menyebabkan pembaca sulit menilai besarnya perubahan yang dilaporkan. Selain itu, pelabelan dalam tabel tidak jelas; misalnya, nilai tunggal yang disajikan dalam baris "Tinggi cakram" tidak menjelaskan apakah nilai tersebut sesuai dengan baseline (T1) atau pengukuran lain, sehingga menimbulkan ketidakpastian mengenai potensi ketidakselarasan seluruh kumpulan data. Kurangnya kejelasan dalam penyajian data dasar ini sangat mengurangi percaya diri terhadap temuan yang dilaporkan.

Selain masalah tabel, pelaporan statistik juga menimbulkan kekhawatiran lebih lanjut. Metodologi yang digunakan untuk menghitung ukuran efek tidak disebutkan secara spesifik, sehingga tidak jelas apakah nilai-nilai ini mencerminkan Cohen's d, eta-kuadrat parsial, atau metrik lain. Kelalaian ini sangat mengganggu karena beberapa ukuran efek yang dilaporkan tampak sangat tinggi, seperti 0,94 untuk "jarak kesenjangan Z kanan" kelompok kontrol pada Tabel 2, yang membutuhkan pembenaran eksplisit. Terakhir, penggunaan "p = 0,000" adalah konvensi yang tidak tepat secara statistik, karena nilai-p tidak pernah tepat nol; praktik standarnya adalah melaporkan hasil seperti "p < 0,001." Masalah-masalah yang berulang ini secara kolektif mengurangi kredibilitas statistik penelitian dan membatasi percaya diri pada kesimpulannya.

Pesan untuk dibawa pulang

Analisis dalam kelompok menunjukkan adanya peningkatan pada kelompok intervensi untuk:

• Tinggi cakram (peningkatan signifikan)
• Jarak herniasi (pengurangan yang lebih besar daripada kelompok terkendali)
• Jarak celah Z kanan dan kiri
• Secara klinis, kedua kelompok mengalami peningkatan dalam:
  • Nyeri / Rasa Sakit (VAS)
  • Kinerja fungsional (Skala Kinerja Punggung)
  • Sudut angkat kaki lurus
  • Fleksibilitas pinggang (tes duduk dan jangkauan)

Ukuran efek secara konsisten lebih besar pada kelompok intervensi, meskipun perbandingan antar-kelompok tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik untuk hasil radiologis atau klinis.

Hasil penelitian ini dibatasi oleh masalah metodologis yang signifikan. 

• Ukuran sampel kecil (32 peserta menyelesaikan penelitian)
• Fisioterapis tunggal yang memberikan intervensi dan menilai pasien
• Kepatuhan program latihan di rumah tidak diukur secara objektif
• Tindak lanjut jangka pendek (tidak ada mri 3 bulan untuk menilai perubahan struktural)
• Masalah pelaporan metodologis dan statistik (tabel yang ambigu, perhitungan ukuran efek yang tidak jelas, pelaporan nilai p yang tidak tepat)
• Tidak ada sistem klasifikasi formal untuk memandu perawatannya

Pesan Praktis untuk Fisioterapis:

Temuan penelitian ini harus ditafsirkan dengan hati-hati karena kekhawatiran mengenai pelaporan statistik. Namun demikian, mobilisasi tulang belakang dapat dengan aman dimasukkan sebagai bagian dari rencana manajemen yang komprehensif untuk pasien dengan nyeri punggung bawah diskogenik. Sementara mekanisme yang tepat dari terapi manual masih belum jelas, beberapa efek biomekanik dari mobilisasi untuk regresi herniasi diskus telah disarankan, seperti yang disorot dalam Ulasan Physiotutors. 

Selanjutnya, ini artikel Artikel ini memberikan gambaran umum yang komprehensif dan berbasis bukti tentang herniasi lumbal, mengeksplorasi mekanisme yang mendasari dan strategi manajemen yang efektif.

Referensi

Apakah regresi pada hernia diskus tulang belakang dapat dilakukan dengan mobilisasi tulang belakang? Studi klinis terkontrol acak tersamar tunggal. Taşkaya, Burhan et al. Jurnal Internasional Kedokteran Osteopati, Volume 56, 100760