Pendahuluan

Orang dengan gangguan spektrum hipermobile yang mengalami nyeri / rasa sakit bahu sering dirujuk ke fisioterapi, tetapi belum ada perawatan yang lebih baik yang ditemukan. Pada tahun 2022, kami membahas uji coba terkontrol secara acak oleh penulis yang sama, di mana efektivitas jangka pendek dari penguatan beban tinggi pada pasien dengan bahu hipermobilitas dipelajari. RCT ini menemukan keunggulan statistik untuk penguatan beban tinggi dibandingkan dengan penguatan beban rendah, tetapi perbaikannya tetap di bawah ambang batas untuk perbaikan yang relevan secara klinis. Untuk partisipan tertentu, pembebanan yang tinggi menghasilkan peningkatan penting dalam fungsi bahu, meskipun pasien dan ahli klinis sering khawatir akan penguatan beban tinggi yang menyebabkan kambuhnya nyeri / rasa sakit. Oleh karena itu, analisis sekunder ini mempelajari lintasan nyeri / rasa sakit untuk menangkap fluktuasi nyeri / rasa sakit mingguan setelah pembebanan tinggi versus rendah pada bahu yang bergerak. 

Metode

Ini adalah analisis sekunder data dari uji coba terkontrol acak (RCT) yang telah dilakukan sebelumnya. Uji coba ini terdaftar di ClinicalTrials.gov (NCT03869307). UJI COBA ini membandingkan program penguatan beban rendah versus beban tinggi, dengan fokus pada fungsi yang dilaporkan sendiri pada pasien berusia 18-65 tahun dengan gangguan spektrum hipermobilitas (HSD). Kriteria kelayakan untuk HSD termasuk:

• Generalized HSD (G-HSD): Skor Beighton ≥ 5/9 untuk perempuan ≤ 50 tahun, dan ≥ 4/9 untuk perempuan > 50 tahun dan semua laki-laki.
• HSD historis (H-HSD): Skor Beighton 1 poin di bawah batas usia/jenis kelamin dengan spesifisitas tertentu dan kuesioner lima bagian penilaian diri yang positif tentang hipermobilitas (5PQ) (≥ 2/5 jawaban positif).

Peserta juga membutuhkan setidaknya satu dari gejala berikut:

• Nyeri / Rasa Sakit muskuloskeletal pada salah satu atau kedua bahu selama ≥ 3 bulan.
• Dislokasi atau ketidakstabilan persendian atraumatik berulang, yang didefinisikan sebagai: (a) ≥ 3 dislokasi pada bahu yang sama, (b) ≥ 2 dislokasi pada dua persendian yang berbeda (≥ 1 pada bahu) pada waktu yang berbeda, dan/atau (c) konfirmasi medis mengenai ketidakstabilan pada ≥ 2 persendian (≥ 1 pada bahu).

Peserta tidak diikutsertakan jika mereka mengalami nyeri / rasa sakit yang dirujuk dari tulang belakang serviks / tulang punggung leher, rematik, jaringan ikat, atau penyakit neurologis, hamil atau telah melahirkan dalam waktu satu tahun terakhir atau berencana untuk hamil, menjalani oprasi bahu dalam waktu satu tahun terakhir, atau suntikan steroid pada bahu yang terkena dalam waktu 3 bulan terakhir.

Para peserta secara acak ditugaskan dalam rasio 1:1 ke kelompok BERAT atau RINGAN. Untuk kedua kelompok, ambang batas nyeri / rasa sakit yang sama ditetapkan. Para peserta diberitahu bahwa nyeri / rasa sakit mulai dari 0-2 dianggap aman, 3-5 dapat diterima, dan nyeri / rasa sakit di atas 5 dianggap berisiko tinggi. Latihan dan beban terus disesuaikan agar sesuai dengan masing-masing peserta secara individual. Tingkat nyeri / rasa sakit 5 pada tingkat awal adalah aman, tetapi tidak ada peningkatan yang dapat ditoleransi. Jika terjadi gejala yang melebihi tingkat yang telah ditentukan, set dan jumlah pengulangan dapat diturunkan, beban atau rentang gerak dapat disesuaikan, atau latihan tertentu yang memicu dapat dilewati, atau jumlah sesi latihan dapat dikurangi untuk sementara.

Semua peserta menerima edukasi mengenai koreksi skapula dan perlindungan persendian yang diadaptasi dari Asosiasi Rematik Denmark.

Kelompok HEAVY melakukan 5 latihan, dua kali seminggu di bawah pengawasan dan satu kali seminggu di rumah, menggunakan beban dumbbell yang disesuaikan secara individual hingga 15 kg. Pembebanan mengalami kemajuan dari 50% 10RM (3 set 10 pengulangan) pada minggu ke-1, mengalami kemajuan menjadi 70-90% 10RM pada minggu ke-2-3, menjadi 10RM pada minggu ke-4-9, dan 8RM (4 set 8 pengulangan) pada minggu ke-10 -15, diakhiri dengan 70% 8RM pada minggu ke-16 untuk memungkinkan pemulihan sebelum pengujian akhir. Beban terus disesuaikan agar sesuai dengan kemampuan pasien. 

Latihan ini termasuk rotasi eksternal berbaring miring (netral), abduksi horizontal tengkurap, rotasi eksternal tengkurap (abduksi bahu 90°), protraksi skapula telentang, dan skapula duduk. Rincian program lebih lanjut disediakan pada gambar di bawah ini.

Kelompok LIGHT mengikuti perawatan fisioterapi standar Denmark, yang menekankan pada tiga sesi latihan mandiri mingguan selama 16 minggu. Latihan diperkenalkan pada awalnya, dengan sesi yang diawasi pada minggu ke-5 dan ke-11 untuk latihan baru. Program ini menampilkan sembilan latihan bahu di berbagai fase:

• • Fase 1 (minggu 1-4): Koreksi postur tubuh dengan pengaturan Skapula untuk 1 set 10 pengulangan.
  • Fase 2 (minggu 5-10): Abduksi bahu isometrik, rotasi internal/eksternal (fleksi siku 90°) ke dinding, dan bahu berdiri menahan beban ke meja. Dua set dengan 10 pengulangan dilakukan per latihan.
  • Fase 3 (minggu 11-13): menggunakan Theraband kuning, abduksi bahu, rotasi internal/eksternal (fleksi siku 90°), dan berlutut empat titik dengan mengangkat satu lengan dilakukan untuk 1 set 10 pengulangan. 

• Fase 4 (minggu 14-16): Program fase 3 dilanjutkan tetapi untuk 2 set dengan 10 pengulangan. 

Ukuran Hasil

Demografi awal dikumpulkan, dan fungsi bahu dinilai dengan menggunakan Indeks Ketidakstabilan Bahu Ontario Barat. Buku catatan latihan diisi dengan intensitas nyeri / rasa sakit sebelum dan sesudah setiap sesi latihan. Lintasan nyeri / rasa sakit dinilai dengan menggunakan skor nyeri / rasa sakit sebelum latihan pada sesi akhir setiap minggu, yang dilaporkan melalui Skala Penilaian Numerik (NRS) 11 poin (0 = tidak ada nyeri / rasa sakit, 10 = nyeri / rasa sakit terburuk yang bisa dibayangkan). Nyeri akibat olahraga dievaluasi sebagai perubahan nyeri / rasa sakit sebelum dan sesudah olahraga, dengan menggunakan rata-rata dari tiga sesi setiap minggunya. 

Hasil

Sebanyak 100 peserta diikutsertakan dalam penelitian asli. Buku catatan dari 36 peserta tidak dapat ditindaklanjuti. Oleh karena itu, enam puluh empat peserta memberikan data untuk analisis sekunder ini. Dari mereka, 34 orang teracak ke kelompok HEAVY dan 30 orang ke kelompok LIGHT. Hampir empat dari lima peserta adalah perempuan. Usia rata-rata mereka adalah 39 tahun, dan skor Beighton rata-rata mereka adalah 5,8.

Analisis lintasan nyeri / rasa sakit menunjukkan bahwa nyeri / rasa sakit pada kedua kelompok berkurang selama 16 minggu. Kelompok HEAVY mengalami pengurangan 0,89 pada skala 0-10 NRS, dari 1,47 pada awal menjadi 0,58 pada 16 minggu. Kelompok RINGAN mencapai pengurangan nyeri / rasa sakit sebesar 0,33 NRS, dari 1,75 pada awal menjadi 1,42 pada 16 minggu. Hasil ini menghasilkan perbedaan antar kelompok sebesar 0,56 NRS, yang tidak signifikan secara statistik. 

Analisis nyeri / rasa sakit yang disebabkan oleh olahraga menunjukkan nyeri / rasa sakit yang serupa dari waktu ke waktu pada kedua kelompok. Kedua kelompok menunjukkan tingkat nyeri / rasa sakit yang disebabkan oleh olahraga yang rendah, dengan rata-rata di bawah 0,5 NRS selama 16 minggu. 

Pertanyaan dan pemikiran

Meskipun tidak ada perbedaan yang diamati antara kedua kelompok dalam hal fluktuasi nyeri / rasa sakit dan skor nyeri / rasa sakit juga membaik pada kedua kelompok, pembebanan bahu yang bergerak pada kelompok BERAT menunjukkan peningkatan yang baik dalam toleransi beban selama berminggu-minggu. Para peserta dalam kelompok BERAT mencapai rata-rata puncak 43% di atas 10RM awal mereka. Pasien dengan HSD yang perlu meningkatkan kekuatannya mungkin akan mendapatkan lebih banyak manfaat dari peningkatan progresif dalam toleransi berat badan selama berminggu-minggu. Tetapi tidak ada grafik atau rincian seperti itu yang diberikan untuk mereka yang berada dalam kelompok RINGAN pemuatan bahu hipermobile, jadi kita harus tetap berhati-hati dengan temuan ini.

Perawatan standar kelompok LIGHT terutama melibatkan latihan beban rendah tanpa pengawasan dengan pengawasan langsung yang terbatas. Hal ini menjadi hasil perbedaan yang signifikan dalam bagaimana kelompok-kelompok tersebut diperlakukan, terlepas dari intervensi. Ini adalah masalah utama untuk validitas hasil, seperti yang ditentukan oleh Daftar periksa RCT oleh Cochrane. Anda mungkin bertanya-tanya berapa banyak pengawasan yang benar-benar diperlukan untuk program beban rendah pada populasi ini untuk memastikan kepatuhan dan teknik yang benar. Mungkinkah lebih banyak pengawasan dan interaksi terapis-pasien dapat meningkatkan HASIL kelompok LIGHT?

Karena penelitian ini adalah tentang rasa sakit, parameter hasil lainnya seperti bahu, mobilitas, stabilitas atau ketakutan pergerakan tidak dieksplorasi, meskipun relevan untuk populasi ini. Uji coba awal tidak menemukan perbedaan dalam fungsi bahu antara pembebanan rendah dan tinggi pada bahu yang hipermobile. 

Bicara kutu buku padaku

Dua analisis sensitivitas dilakukan: satu di mana asupan pengobatan nyeri / rasa sakit sebelum sesi olahraga diperhitungkan, dan satu di mana data nyeri / rasa sakit setiap sesi digunakan sebagai pengganti nilai rata-rata mingguan. Kedua analisis tersebut memberikan hasil yang serupa dengan temuan analisis utama. 

Keterbatasan penting dari penelitian ini adalah hilangnya data lebih dari sepertiga dari total sampel pasien. Karena ini adalah analisis sekunder, kekuatannya sudah lebih rendah karena dihitung untuk menjawab pertanyaan RCT primer dengan spesifisitas. Kehilangan data yang signifikan di atas itu mungkin membahayakan kesimpulan yang dibuat di sini. 

Keterbatasan lain yang perlu diingat adalah skor nyeri / rasa sakit yang relatif rendah pada populasi ini pada awal penelitian. Meskipun hal ini mungkin tampak menggembirakan pada awalnya, skor nyeri / rasa sakit yang lebih rendah menghadirkan tantangan untuk menunjukkan perbaikan nyeri / rasa sakit yang signifikan. Karena skor rata-rata pra-intervensi adalah 1,47 dan 1,75 dari 10 NRS, masing-masing untuk kelompok BERAT dan RINGAN, maka hanya ada potensi yang terbatas untuk intervensi untuk mengurangi nyeri / rasa sakit. Salah satu penjelasan yang mungkin untuk skor nyeri / rasa sakit yang rendah yang diamati mungkin terletak pada kenyataan bahwa kriteria kelayakan secara khusus menyatakan bahwa peserta memenuhi syarat untuk diikutsertakan jika mereka memiliki nyeri dan/atau gejala bahu mekanis. Oleh karena itu, masuk akal jika beberapa pasien tidak mengalami nyeri / rasa sakit saat memasuki penelitian, tetapi lebih dipengaruhi oleh gejala mekanis. Demikian juga, tidak ada ambang nyeri minimum untuk inklusi yang ditetapkan. Hal ini secara keseluruhan telah berdampak pada relevansi klinis dari penelitian ini, karena tujuannya adalah untuk mengamati fluktuasi nyeri / rasa sakit pada kohort ini. 

Oleh karena itu, generalisasi dari temuan ini secara khusus diturunkan, dan orang-orang dengan HSD dan skor nyeri / rasa sakit yang tinggi mungkin tidak diketahui. Pada individu dengan HSD dan skor nyeri awal yang rendah, penelitian ini tidak mengungkapkan perbedaan antara pembebanan berat dan ringan pada bahu yang bergerak, menunjukkan bahwa preferensi pasien mungkin menjadi faktor kunci dalam mengobati kondisi ini. Penyelidikan lebih lanjut harus dilakukan untuk mengeksplorasi bagaimana mereka yang memiliki gejala awal dengan keparahan yang lebih tinggi akan merespons terhadap beban berat.

Pesan untuk dibawa pulang

Analisis sekunder dari uji coba terkontrol secara acak pada pembebanan rendah versus tinggi pada bahu hipermobile tidak menghasilkan perbedaan dalam fluktuasi nyeri / rasa sakit antara dua pilihan perawatan. Perbaikan yang sama dalam skor nyeri / rasa sakit selama 16 minggu diamati di antara kedua kelompok. Nyeri / Rasa Sakit yang disebabkan oleh olahraga tetap berada di bawah 0,5 dari 10 pada skala NRS dalam penelitian ini, tetapi skor nyeri / rasa sakit pada awal penelitian sudah berada di ujung spektrum yang sangat rendah, memberikan sedikit ruang untuk perbaikan. Berlawanan dengan kepercayaan atau ketakutan umum, penguatan beban tinggi, ketika dipantau dengan cermat, tidak menghasilkan hasil rasa nyeri / rasa sakit yang lebih besar akibat olahraga dibandingkan dengan pembebanan rendah pada bahu yang hipermobile.

Keterbatasan potensial yang mengancam kesimpulan adalah jumlah data yang hilang, terutama untuk nyeri / rasa sakit akibat olahraga, karena buku catatan yang hilang. Meskipun metode statistik yang digunakan dapat menangani beberapa data yang hilang, sejumlah besar informasi yang hilang dapat mengurangi kekuatan penelitian untuk mendeteksi perbedaan yang sebenarnya di antara kelompok-kelompok tersebut, yang berpotensi mengarah pada kesimpulan yang salah bahwa intervensi tersebut memiliki efek yang sama dalam pengaruhnya terhadap nyeri / rasa sakit yang diakibatkan oleh olahraga, padahal sebenarnya ada perbedaan.

Referensi

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Lintasan nyeri / rasa sakit dan nyeri / rasa sakit yang disebabkan oleh olahraga selama 16 minggu latihan bahu dengan beban tinggi atau beban rendah pada pasien dengan bahu yang bergerak berlebihan: Analisis sekunder dari uji coba terkontrol secara acak. Scand J Nyeri / Rasa Sakit. 2025 Jun 2; 25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.