Pendahuluan

Nyeri punggung bawah (LBP) - penyebab utama disabilitas global - menyebabkan penggunaan layanan kesehatan yang tinggi, namun hasilnya tetap buruk karena sifatnya yang kompleks dan biopsikososial. Yang terpenting, ekspektasi perawatan pasien untuk LBP membentuk keterlibatan dan pemulihan, dengan keyakinan yang optimis sering kali meningkatkan hasil. Namun, ekspektasi yang tidak sesuai-seperti melebih-lebihkan manfaat Oprasi-dapat memperburuk fungsi jangka panjang.

Penelitian ini menyelidiki bagaimana ekspektasi perawatan awal untuk LBP (olahraga atau oprasi) memprediksi nyeri / rasa sakit dan fungsi pada pasien LBP yang menerima perawatan nonfarmakologis. Dengan mengungkapkan ekspektasi mana yang selaras dengan hasil yang lebih baik, temuan ini dapat menyempurnakan komunikasi ahli klinis-pasien, membantu mengarahkan pasien ke arah perawatan yang berbasis bukti dan peka terhadap ekspektasi - sebuah langkah penting dalam meningkatkan manajemen LBP.

Metode

Penelitian kohort prospektif ini melibatkan 629 partisipan yang berasal dari tiga uji coba terkontrol acak yang berbeda. Analisis gabungan ini melibatkan peserta dari tiga uji coba dengan hasil nol (tidak ada efek pengobatan yang signifikan) untuk perawatan LBP non-farmakologis yang dilakukan di seluruh rumah sakit Sistem Kesehatan Militer AS. Semua pasien diskrining untuk tanda bahaya dan menerima keduanya: (1) Terapi Fisik berbasis klasifikasi awal, (2) video edukasi dengan panduan manajemen diri, atau (3) perawatan terstratifikasi risiko menggunakan alat StarT Back. Kelompok kontrol menerima perawatan primer seperti biasa. Elemen-elemen yang umum termasuk edukasi olahraga/saran untuk tetap aktif, dengan beberapa peserta menerima intervensi olahraga terstruktur. Khususnya, tidak ada uji coba yang melibatkan pengacakan bedah atau operasi berikutnya selama masa tindak lanjut.

Pada awal, pasien menilai persetujuan mereka (skala 1-5) tentang apakah perawatan tertentu akan memperbaiki nyeri / rasa sakit mereka. Analisis difokuskan pada ekspektasi oprasi dan olahraga (aerobik/resistansi) sebagai perawatan kontras utama dalam mengatasi nyeri. Tanggapan dikategorikan sebagai: ekspektasi tinggi (skor 4-5), netral (skor 3), dan ekspektasi rendah (skor 1-2) untuk:

1. Oprasi ("ekspektasi bedah yang tinggi")
2. Keduanya aerobik dan latihan resistansi ("ekspektasi latihan yang tinggi")

Dikotomisasi ini memungkinkan perbandingan antara pasien yang memiliki keyakinan kuat terhadap kemanjuran masing-masing perawatan sebelum menerima perawatan non-bedah.

Hasil Utama: Penelitian inimenggunakan PROMIS (Sistem Informasi Pengukuran Hasil yang Dilaporkan Pasien) yang dikembangkan oleh NIH untuk mengukur gangguan nyeri / rasa sakit. PROMIS Nyeri / Rasa Sakit Interference domain (PI) adalah tes tervalidasi yang mengukur seberapa besar nyeri / rasa sakit yang menghalangi aktivitas sehari-hari (misalnya, pekerjaan, keterlibatan sosial) selama seminggu terakhir. Skor diperoleh dari respons pasien terhadap pertanyaan dinamis dan berbobot keparahan (misalnya, "Seberapa besar nyeri / rasa sakit mengganggu pekerjaan rumah tangga?"). Titik akhir utama adalah PROMIS PI pada 4-6 minggu, dengan data yang dikumpulkan di seluruh uji coba (skor Oswestry dari satu uji coba dikonversi ke PROMIS PI menggunakan tabel crosswalk).

Hasil Sekunder:Fungsi Fisik PROMIS (PF) juga dinilai, mengukur mobilitas dan kinerja tugas (misalnya, "Apakah Anda mampu menaiki tangga?"). Kedua ukuran tersebut menggunakan T-skor (rata-rata = 50, SD = 10 pada populasi umum), di mana:

• PI: Skor yang lebih tinggi = disabilitas terkait nyeri / rasa sakit yang lebih buruk
• PF: Skor yang lebih tinggi = fungsi yang lebih baik.

Pendekatan statistik

Model regresi terpisah (total n=6) menilai ekspektasi latihan dan oprasi sebagai prediktor independen untuk hasil jangka pendek (4-6 minggu) dan jangka panjang (6 bulan), untuk menghindari masalah kolinearitas karena ekspektasi tidak saling terpisah. Model linier umum disesuaikan dengan skor dasar, usia, status tugas aktif, dan pangkat militer. Ambang batas signifikansi konservatif (p<0,025) diperhitungkan untuk beberapa perbandingan. Validitas model yang ketat mengkonfirmasi asumsi linearitas, independensi, dan homoskedastisitas dengan menggunakan diagnostik residual. Data yang hilang ditangani melalui imputasi berganda Bayesian (20 iterasi). Analisis sensitivitas pada kasus-kasus lengkap (n=595 hasil primer; n=481 hasil sekunder) memverifikasi ketahanan hasil.

Hasil

Analisis ini melibatkan 629 partisipan (usia rata-rata 33,4±8,3 tahun; 28,8% perempuan; 83,1% bertugas aktif). Karakteristik demografis relatif seimbang di seluruh kelompok ekspektasi.

Pola ekspektasi perawatan untuk LBP terungkap:

• 32.9% memiliki ekspektasi latihan yang tinggi (percaya bahwa latihan aerobik dan latihan resistansi akan membantu).
• 28,9% memiliki ekspektasi yang tinggi untuk berolahraga saja.
• 11% memiliki ekspektasi oprasi yang tinggi.
• 7% memiliki harapan yang tinggi untuk Oprasi saja.
• Hanya 4% yang memiliki ekspektasi tinggi terhadap kedua perawatan tersebut.
• 60,1% memiliki ekspektasi yang rendah terhadap olahraga dan oprasi.

Khususnya, kelompok ekspektasi oprasi yang tinggi menunjukkan status awal yang lebih buruk: gangguan nyeri / rasa sakit tertinggi dan skor fungsi fisik terendah.

Harapan terhadap gangguan nyeri / rasa sakit dan fungsi fisik

Oprasi Ekspektasi:

Harapan yang tinggi bukan merupakan prediktor yang signifikan terhadap gangguan nyeri / rasa sakit atau fungsi fisik pada tindak lanjut 6 minggu atau 6 bulan (Tabel 2 dan 3).

Ekspektasi Latihan:

Pada 6 Minggu: Ekspektasi olahraga yang tinggi memprediksi nyeri / rasa sakit yang lebih rendah dan fungsi fisik yang lebih tinggi.

Pada 6 Bulan: Harapan yang tinggi tetap signifikan untuk mengurangi gangguan nyeri / rasa sakit dan meningkatkan fungsi.

Pengaruh kovariat

Usia menunjukkan kemajuan yang signifikan dari waktu ke waktu, tidak menunjukkan hubungan dengan gangguan nyeri jangka pendek tetapi muncul sebagai prediktor yang signifikan terhadap fungsi fisik yang lebih buruk pada 6 minggu dan 6 bulan, bersama dengan peningkatan nyeri / rasa sakit 6 bulan.

Pangkat militer secara selektif memengaruhi hasil jangka panjang, dengan personel tamtama menunjukkan peningkatan yang bermakna secara klinis pada 6 bulan-melaporkan berkurangnya gangguan nyeri / rasa sakit dan peningkatan fungsi fisik dibandingkan dengan perwira. Pola demografis ini melengkapi temuan utama yang digerakkan oleh ekspektasi sambil menyoroti lintasan temporal yang berbeda untuk kovariat yang berbeda.

Pertanyaan dan Pemikiran

Meskipun penelitian ini dilakukan pada populasi militer tertentu-dengan karakteristik sosial dan demografis yang berbeda yang membatasi generalisasi-tetap saja penelitian ini menyoroti adanya perbedaan yang kritis dalam keyakinan pasien. Hanya 32,9% partisipan yang memiliki ekspektasi tinggi untuk berolahraga, dan di antara mereka, sebagian besar (55,1%) secara bersamaan menyatakan keraguan tentang efektivitas oprasi. Kurangnya kepercayaan diri pada perawatan konservatif dan invasif sangat terkait dengan hasil yang lebih buruk, yang menunjukkan bahwa pesimisme pra-perawatan dapat menciptakan ramalan yang terpenuhi dengan sendirinya. Secara klinis, hal ini menggarisbawahi perlunya secara proaktif mengatasi miskonsepsi terkait olahraga sejak dini. Sebagai contoh, menggunakan teknik wawancara motivasi untuk mengeksplorasi ketakutan ("Apa yang membuat Anda khawatir untuk mencoba berolahraga?") atau berbagi kisah sukses dari pasien yang sama dapat membantu mengubah ekspektasi.

Khususnya, pasien dengan nyeri dan disabilitas awal yang lebih tinggi lebih mungkin mengharapkan operasi untuk membantu - meskipun keparahan nyeri jarang berkorelasi dengan kerusakan struktural pada nyeri punggung. Hal ini merefleksikan kesalahan persepsi pasien yang umum terjadi, yaitu bahwa nyeri / rasa sakit yang intens disebabkan oleh kerusakan jaringan yang parah sehingga memerlukan intervensi yang agresif. Di sini, pendidikan ilmu saraf nyeri / rasa sakit dapat memainkan peran transformatif dengan menjelaskan bagaimana nyeri bekerja (misalnya, sensitisasi sentral) dan mengapa pergerakan sering kali aman dan bermanfaat. Penelitian di masa depan harus menguji apakah edukasi semacam itu dapat mengurangi ekspektasi oprasi pada subkelompok yang mengalami nyeri / rasa sakit yang hebat.

Sifat dinamis dari ekspektasi perawatan untuk LBP yang dibentuk oleh interaksi ahli klinis dan waktu menawarkan tantangan dan peluang. Definisi ketat dari penelitian ini tentang "ekspektasi latihan yang tinggi" (yang membutuhkan keyakinan pada latihan aerobik dan latihan resistansi) mungkin meremehkan optimisme untuk intervensi tertentu. Hal ini menunjukkan bahwa penilaian ekspektasi yang disesuaikan (misalnya, menanyakan tentang yoga vs. latihan kekuatan) dapat memprediksi kepatuhan dan hasil dengan lebih baik. Keterbatasan seperti kurangnya data ekspektasi pasca perawatan menyoroti perlunya pelacakan longitudinal tentang bagaimana keyakinan berkembang selama perawatan.

Pada akhirnya, temuan ini memposisikan ahli klinis sebagai "arsitek harapan". Dengan menormalkan keraguan ("Banyak pasien yang memiliki kekhawatiran yang sama dengan Anda"), membingkai ulang operasi ("Operasi adalah salah satu alat, tetapi sistem saraf Anda sering kali sembuh dengan beraktivitas") dan memanfaatkan efek seperti plasebo ("Pendekatan ini telah membantu orang lain yang memiliki rasa sakit yang sama"), penyedia layanan kesehatan dapat menyelaraskan keyakinan pasien dengan pemulihan berbasis bukti. Tantangan berikutnya adalah menanamkan strategi modifikasi ekspektasi ke dalam uji coba dan praktik-mulai dari "pembingkaian manfaat" pra-latihan selama 5 menit hingga pemantauan ekspektasi di beberapa titik waktu.

Bicara kutu buku padaku

Studi ini mengungkapkan bagaimana ekspektasi perawatan untuk LBP - terutama preferensi untuk olahraga dibandingkan dengan oprasi - secara langsung membentuk nyeri / rasa sakit jangka panjang dan hasil fungsional. Karena partisipan dapat memiliki ekspektasi yang tinggi terhadap kedua perawatan secara bersamaan, para peneliti menghindari kerancuan statistik dengan membuat model ekspektasi latihan dan Oprasi secara terpisah. Pendekatan ini sangat penting karena pasien dapat memiliki keyakinan yang kuat tentang kedua perawatan secara bersamaan, yang - jika dianalisis bersama - dapat mengaburkan apakah perbaikan benar-benar didorong oleh ekspektasi latihan, ekspektasi Oprasi, atau interaksi keduanya. Untuk sepenuhnya mengisolasi efek ini sambil memperhitungkan jadwal hasil yang berbeda, mereka menjalankan enam model regresi linier yang berbeda-tes statistik yang mengukur bagaimana ekspektasi memprediksi hasil-secara terpisah menilai setiap jenis ekspektasi (olahraga/oprasi) terhadap ukuran jangka pendek (4-6 minggu) dan jangka panjang (6 bulan) dari gangguan nyeri / rasa sakit dan fungsi fisik. Pendekatan komprehensif ini tidak hanya mencegah keterikatan statistik dari ekspektasi yang tumpang tindih, tetapi juga mengungkapkan apakah pengaruhnya bervariasi tergantung pada jenis hasil atau periode tindak lanjut.

Setiap model disesuaikan dengan skor dasar, usia, status tugas aktif, dan pangkat militer untuk mengisolasi dampak spesifik dari ekspektasi. Untuk memastikan hasil yang kuat, mereka memvalidasi asumsi statistik utama (seperti hubungan linier dan pola kesalahan yang konsisten) menggunakan plot diagnostik dan tes, sambil menerapkan ambang batas signifikansi yang lebih ketat (p <0,025) untuk memperhitungkan beberapa perbandingan.

Data hasil yang hilang diasumsikan terjadi secara acak (misalnya, karena kesenjangan administratif dan bukan karena kegagalan perawatan) dan diatasi dengan menggunakan imputasi berganda Bayesian dengan simulasi rantai Markov Monte Carlo (MCMC) (20 iterasi). Metode ini menggantikan nilai yang hilang dengan estimasi yang masuk akal secara statistik berdasarkan pola dalam data yang diamati, menggunakan pengambilan sampel berulang untuk meningkatkan akurasi sekaligus memperhitungkan ketidakpastian. Para peneliti melakukan semua analisis dengan hanya menggunakan kasus yang lengkap - partisipan yang tidak memiliki data yang hilang(N=595 untuk hasil primer; N=481 untuk hasil sekunder) - untuk memverifikasi bahwa proses imputasi tidak mendistorsi hasil. Jika temuan dari set data yang diperhitungkan (dengan dugaan statistik untuk nilai yang hilang) cocok dengan analisis kasus lengkap, maka hal itu mengonfirmasi hal tersebut:

1. Model imputasi dapat diandalkan.
2. Kesimpulan yang diambil tidak didorong oleh asumsi tentang data yang hilang.

Bawa pulang pesan

Tinjauan ini menegaskan bahwa ekspektasi perawatan pasien untuk LBP secara signifikan mempengaruhi hasil - baik tingkat nyeri / rasa sakit maupun pemulihan fungsional. Menilai dan menangani kepercayaan ini secara proaktif harus menjadi rutinitas dalam praktik klinis.

Bagaimana Menilai Kepercayaan

Tanyakan secara langsung: Gunakan pertanyaan sederhana seperti:"Apa yang Anda harapkan dari olahraga untuk punggung Anda?""Apakah Perawatan yang lalu telah memenuhi harapan Anda?"

Untuk mendukung penilaian dan manajemen rehabilitasi nyeri punggung bawah dan harapan pasien Anda, jelajahi sumber daya Physiotutors ini untuk praktik klinis:

Alat-alat standar: Dilengkapi dengan timbangan yang telah divalidasi:

• STarT Kembali (stratifikasi risiko)
• Skala Tampa untuk Kinesiofobia (Takut akan pergerakan)
• Skala Nyeri / Rasa Sakit (pola pikir negatif)

Strategi untuk Mengubah Keyakinan yang Tidak Membantu

• Pencahayaan bertahap: Secara sistematis memperkenalkan kembali pergerakan yang ditakuti (misalnya, membungkuk, mengangkat) untuk menyangkal ekspektasi bahaya.
• Aktivasi Aktivitas: Berkolaborasi dalam rencana kembali beraktivitas secara bertahap untuk membangun kembali percaya diri.
• Perawatan berbasis tim: Rujuk ke psikolog atau spesialis nyeri / rasa sakit untuk rasa takut yang sudah mengakar/bencana.

Referensi

Harapan tentang manfaat olahraga, bukan Oprasi, dikaitkan dengan nyeri / rasa sakit dan fungsi fisik di masa depan pada pasien dengan nyeri punggung bawah yang tidak spesifik. Rhon, Daniel I. et al. Jurnal Nyeri / Rasa Sakit, Volume 31, 105414