Pendahuluan

Secara tradisional, penanganan cedera otak traumatis ringan (mTBI) bergantung pada istirahat pasif dan melanjutkan aktivitas secara bertahap. Meskipun sebagian besar pasien sembuh dalam waktu empat minggu, namun hingga 30% mengalami gejala yang menetap yang mungkin memerlukan fisioterapi. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa fisioterapi setelah cedera otak traumatis dapat mempercepat pemulihan, namun sebagian besar bukti berasal dari uji coba non-acak yang difokuskan pada atlet muda.

Penelitian ini bertujuan untuk mengisi kesenjangan dengan memeriksa dampak fisioterapi dini setelah cedera otak traumatis dibandingkan dengan fisioterapi yang tertunda pada kontrol keseimbangan pada populasi yang lebih luas, termasuk orang dewasa yang tinggal di komunitas yang sering diabaikan dalam perawatan mTBI.

Dengan mengintegrasikan gejala yang dilaporkan sendiri dan pengukuran objektif seperti Central Sensorimotor Integration (CSMI) Test, para peneliti mengeksplorasi apakah fisioterapi dini dapat menjadi kunci untuk membuka resolusi gejala yang lebih cepat dan meningkatkan kinerja motorik.

Metode

Desain Studi:

Uji coba terkontrol secara acak (RCT) ini menyelidiki waktu fisioterapi setelah cedera otak traumatis (mTBI) mempengaruhi pemulihan. Peserta diacak menjadi dua kelompok. Kelompok fisioterapi awal dimulai dalam waktu seminggu setelah pengujian awal dan kelompok fisioterapi akhir dimulai setelah masa tunggu selama 6 minggu. Semua partisipan menjalani penilaian sebelum dan sesudah intervensi, dengan kelompok terapi yang terlambat memiliki penilaian tambahan sebelum memulai terapi.

Peserta:

Peserta berasal dari klinik di Portland, Oregon, dan harus memenuhi kriteria berikut: diagnosis mTBI yang dikonfirmasi oleh dokter dalam waktu 2 hingga 12 minggu, rentang usia 18 hingga 60 tahun, dan gejala sedang dengan skor keparahan SCAT5 15 atau lebih tinggi (rentang skor keparahan gejala: 0-132). Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) adalah alat terstandardisasi yang menilai gejala gegar otak, fungsi kognitif, keseimbangan, dan tanda-tanda neurologis untuk membantu memandu pemulihan dan keputusan untuk kembali bermain. Selain itu, mereka juga harus menunjukkan tidak ada gangguan kognitif yang signifikan atau kondisi yang berhubungan dengan keseimbangan. Kriteria eksklusi meliputi nyeri parah, gangguan neurologis, gangguan penggunaan zat, kehamilan, atau sedang mengikuti terapi vestibular.

Ukuran Sampel & Pengacakan:

Sebanyak 160 peserta (80 orang per kelompok) diperkirakan untuk memastikan kekuatan statistik yang memadai, dengan memperhitungkan tingkat putus sekolah sebesar 20%. Metode pengacakan adaptif digunakan untuk menyeimbangkan distribusi usia dan jenis kelamin. Karena tingkat drop-out yang diperkirakan lebih tinggi, 60% peserta ditugaskan ke kelompok fisioterapi yang terlambat, yang mengarah ke 121 pasien dalam kelompok kontrol dan 82 dalam kelompok intervensi. Meskipun para fisioterapis yang memberikan intervensi mengetahui kelompok pasien, para penilai hasil penelitian tetap tidak mengetahui kelompok pasien.

Intervensi:

Kelompok terapi awal menerima rehabilitasi dalam waktu satu minggu setelah pengujian, sedangkan kelompok terapi akhir hanya menerima brosur edukasi selama enam minggu sebelum memulai terapi. Kedua kelompok kemudian menjalani delapan sesi fisioterapi selama 60 menit selama enam minggu, dengan dua sesi per minggu selama dua minggu pertama dan sesi mingguan selama empat minggu sisanya. Intervensi rehabilitasi, yang dirinci dalam publikasi terpisah, difokuskan pada empat area utama: rehabilitasi tulang belakang leher, pelatihan indera posisi sendi, latihan penguatan dan kontrol motorik, latihan kardiovaskular menggunakan Protokol Treadmill Buffalo, dan latihan keseimbangan (baik statis pada permukaan yang bervariasi maupun dinamis).

Latihan disesuaikan secara progresif berdasarkan kemampuan peserta, dan program latihan di rumah juga disertakan.

Ukuran Hasil:

Hasil utama: Dizziness Handicap Inventory (DHI), sebuah kuesioner yang dikelola sendiri yang mengukur disabilitas yang berhubungan dengan pusing dan dapat diandalkan untuk tes ulang. Skor berkisar antara 0 hingga 100, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan cacat yang dirasakan lebih besar karena pusing.

Hasil sekunder: Hasil-hasil sekunder disajikan pada Tabel 1. Penilaian gejala dari Sport Concussion Assessment Tool edisi ke-5 (SCAT5), evaluasi gejala diselesaikan setiap minggu selama 14 minggu penelitian.

Penelitian ini membandingkan demografi antara kelompok fisioterapi yang lebih awal dan yang lebih akhir dan menggunakan model efek campuran linier (LME) dengan desain intention-to-treatment untuk menganalisis hasil. Model ini memperhitungkan faktor-faktor seperti kelompok, waktu sejak cedera, dan interaksinya, serta menyesuaikan kovariat seperti usia, jenis kelamin, dan tingkat keparahan gejala awal SCAT. Untuk menangani peserta yang putus sekolah, penelitian ini menggunakan pembobotan probabilitas terbalik, memberikan lebih banyak bobot pada peserta yang cenderung putus sekolah dan lebih sedikit pada peserta yang menyelesaikan studi, untuk memastikan hasilnya tetap representatif.

Hasil dilaporkan sebagai perubahan harian dengan interval kepercayaan 95% (CI) dan nilai p interaksi, di samping tingkat perubahan dan rata-rata ± standar deviasi (SD) untuk mendapatkan gambaran yang jelas tentang tren pemulihan. Untuk menyelami lebih dalam, uji-t berpasangan dan ukuran efek G Hedges (ESg) digunakan untuk menilai perubahan dalam setiap kelompok. Ukuran efek dikategorikan sebagai kecil (0,2-0,5), sedang (0,5-0,8), atau besar (>0,8), yang membantu mengukur signifikansi klinis dari temuan. Semua analisis menggunakan tingkat signifikansi α = 0,05.

Hasil

Antara Juli 2018 dan Maret 2023, 203 peserta diacak ke dalam kelompok fisioterapi sebelumnya (n = 82) dan kelompok fisioterapi selanjutnya (n = 121). Tingkat putus sekolah lebih tinggi pada kelompok yang lebih akhir (48%) dibandingkan dengan kelompok yang lebih awal (23%), dengan 63 peserta dari masing-masing kelompok menyelesaikan penilaian pasca intervensi.

Hasil Utama (Skor DHI):

Kedua kelompok menunjukkan perbaikan yang signifikan, tetapi kelompok terapi yang lebih awal mengalami penurunan skor Dizziness Handicap Inventory (DHI) yang lebih besar setiap harinya dibandingkan dengan kelompok yang lebih akhir. Ini berarti bahwa gejala pusing yang dirasakan menurun lebih cepat pada kelompok yang lebih awal, dengan penurunan skor DHI yang signifikan dari sebelum dan sesudah intervensi. Kelompok fisioterapi selanjutnya juga menunjukkan penurunan skor DHI yang signifikan selama masa tunggu 6 minggu (dari awal hingga sebelum terapi) dan dari sebelum hingga sesudah terapi. Namun, tidak seperti kelompok sebelumnya, ukuran efeknya tidak terlalu besar, yang menunjukkan bahwa besarnya perbaikan gejala lebih besar pada kelompok awal.

Hasil Sekunder (Tindakan yang Dilaporkan Pasien dan Dinilai Secara Klinis):

Kelompok yang lebih awal menunjukkan perbaikan yang lebih besar dalam keparahan gejala (NSI) dan kualitas hidup (QOLIBRI) dibandingkan dengan kelompok yang lebih akhir. Kedua kelompok mengalami peningkatan dalam skor Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) dan Mini-BESTest, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat peningkatan di antara kedua kelompok. Data dari skala gejala SCAT5 mingguan mengungkapkan bahwa meskipun kedua kelompok mencapai tingkat gejala yang sama pada usia 14 minggu, kelompok yang lebih awal mencapai tingkat ini lebih cepat, konsisten dengan temuan dari Dizziness Handicap Inventory (DHI).

Hasil Sekunder (Tujuan dan Ukuran Mekanisme):

Kelompok fisioterapi sebelumnya menunjukkan penurunan area goyangan harian yang lebih besar secara signifikan selama keseimbangan berdiri pada permukaan busa yang tertutup mata (EcFo) dibandingkan dengan kelompok yang lebih baru. Kelompok selanjutnya tidak menunjukkan perubahan yang signifikan dari baseline ke pra-terapi, namun membaik setelah terapi. Tidak ditemukan perbedaan kelompok untuk area goyangan permukaan tegas yang tertutup mata.

Kedua kelompok mengalami peningkatan dalam bobot sensorik visual, yang berarti mereka tidak terlalu mengandalkan input visual untuk menjaga keseimbangan. Kelompok yang lebih awal mengalami penurunan harian yang lebih besar secara signifikan, sementara kelompok yang lebih akhir tidak menunjukkan perubahan yang signifikan. Untuk bobot sensorik vestibular, kedua kelompok mengalami peningkatan pada tingkat yang sama, tanpa ada perbedaan kelompok, yang menunjukkan bahwa fungsi vestibular dapat pulih secara spontan setelah TBI ringan.

Kelompok sebelumnya juga memiliki peningkatan harian yang lebih besar secara signifikan dalam hal penundaan waktu untuk kondisi visual surround/mata terbuka (VS/EO) dan stimulus gabungan: permukaan kuda-kuda + kondisi visual surround/mata terbuka (SS + VS/EO), sementara kelompok selanjutnya tidak menunjukkan perubahan yang signifikan.

Untuk parameter aktivasi motorik (kekakuan dan redaman) pada kondisi SS + VS/EO, kelompok yang lebih awal tidak menunjukkan perubahan, sedangkan kelompok yang lebih akhir secara signifikan memburuk setiap hari. Hal ini menunjukkan bahwa kelompok yang terakhir telah mengimbangi dengan "menguatkan" untuk menjaga keseimbangan yang stabil selama tugas ini. Kelompok selanjutnya juga memburuk dalam kekakuan untuk kondisi VS/EO dari kondisi awal ke pra-terapi. Akhirnya, kelompok yang lebih awal menunjukkan peningkatan harian yang lebih besar secara signifikan pada pusat goyangan massa yang ditimbulkan oleh stimulus dan ukuran kebisingan sensorik internal dibandingkan dengan kelompok yang lebih baru, yang menunjukkan bahwa kontrol motorik merupakan fokus penting untuk fisioterapi awal setelah cedera otak traumatis.

Pertanyaan dan pemikiran

Menurut data, 19 peserta pada kelompok awal (23%) dan 58 peserta pada kelompok akhir (48%) tidak menyelesaikan penilaian pasca-intervensi, yang menunjukkan bahwa peserta pada kelompok akhir lebih mungkin untuk menghentikan penelitian. Para penulis melaporkan bahwa alasan utama putus sekolah, berdasarkan urutan kepentingannya, adalah komitmen waktu untuk kedua kelompok dan penyakit untuk kelompok yang lebih akhir. Beberapa peserta dalam kelompok selanjutnya juga mengundurkan diri setelah pengacakan. Kepatuhan yang rendah ini mungkin mencerminkan persepsi pasien tentang gejala dan kemampuan mereka, yang membuat mereka meremehkan keterbatasan mereka dan menganggap intervensi fisioterapi tidak terlalu diperlukan. Untuk mengatasi hambatan ini, strategi seperti sesi yang lebih pendek, penjadwalan yang fleksibel, atau edukasi pasien yang lebih baik dapat meningkatkan kepatuhan dan membuat intervensi lebih layak dilakukan di dunia nyata.

Selain itu, penelitian ini melaporkan tingkat kepatuhan yang rendah terhadap Program Latihan di Rumah (52,1% untuk kelompok awal dan 50,9% untuk kelompok akhir), yang dapat menimbulkan tantangan yang signifikan dalam praktik klinis. Kepatuhan yang rendah ini mungkin disebabkan oleh protokol intervensi yang terlalu banyak latihan atau tindak lanjut yang tidak memadai. Peningkatan skor Dizziness Handicap Inventory (DHI) pada kedua kelompok, meskipun pola aktivasi motorik yang maladaptif pada kelompok yang lebih tua, menunjukkan adanya ketidaksesuaian potensial antara kemampuan yang dirasakan pasien dan keterbatasan fungsional mereka yang sebenarnya. Hal ini menyoroti perlunya edukasi pasien yang lebih baik dan pemantauan yang lebih ketat untuk memastikan penilaian mandiri dan kepatuhan yang akurat.

Akhirnya, meskipun penelitian ini menunjukkan manfaat fisioterapi dini setelah cedera otak traumatis, desain intervensi menimbulkan masalah praktis. Setiap sesi berlangsung selama 60 menit, yang mungkin tidak realistis di banyak pengaturan klinis di mana sesi tindak lanjut biasanya lebih pendek (misalnya, 30 menit). Perbedaan ini dapat membatasi penerapan temuan penelitian ini dalam praktik sehari-hari.

Bicara kutu buku padaku

Penelitian ini menggunakan kombinasi alat statistik canggih untuk menganalisis efek dari fisioterapi awal versus akhir pada hasil pemulihan. Metode utama yang digunakan adalah model efek campuran linier (LME) dengan desain intention-to-treat (ITT). LME sangat cocok untuk studi longitudinal, karena menangani pengukuran berulang dari waktu ke waktu dan memperhitungkan efek tetap (misalnya, penugasan kelompok, waktu sejak cedera) dan efek acak (misalnya, variabilitas individu). Pendekatan ITT memastikan bahwa semua peserta dianalisis sesuai dengan penugasan kelompok awal mereka, bahkan jika mereka keluar atau menyimpang dari protokol, sehingga meminimalkan bias. Model LME mencakup efek tetap untuk kelompok (terapi lebih awal vs terapi yang lebih lambat), waktu sejak cedera, dan interaksinya, dengan kelompok yang lebih lambat sebagai referensi. Kovariat seperti usia, jenis kelamin, dan tingkat keparahan gejala awal SCAT dimasukkan untuk mengontrol potensi pengaruhnya terhadap hasil. Intersep acak disertakan untuk memperhitungkan korelasi antar peserta. Untuk mengatasi data yang hilang karena drop out, pembobotan probabilitas terbalik (inverse probability weighting, IPW) diterapkan. IPW memberikan bobot kepada peserta berdasarkan kemungkinan mereka menyelesaikan studi, memberi bobot lebih tinggi kepada mereka yang cenderung drop out dan memberi bobot lebih rendah kepada mereka yang cenderung menyelesaikan studi, untuk memastikan analisis tetap mewakili seluruh populasi studi. Analisis sensitivitas dilakukan untuk mengkonfirmasi ketangguhan pendekatan IPW.

Untuk hasil yang melanggar asumsi normalitas (yang berarti datanya miring dan tidak mengikuti kurva berbentuk lonceng), transformasi log diterapkan. Penyesuaian matematis ini membuat data terdistribusi secara lebih normal, sehingga memastikan bahwa uji statistik yang dilakukan valid dan dapat diandalkan. Hasil dari Linear Mixed-Effects Models (LME) dilaporkan sebagai estimasi perubahan per hari (misalnya, seberapa besar tingkat keparahan gejala membaik setiap hari) bersama dengan 95% interval kepercayaan (CI), yang memberikan kisaran nilai yang masuk akal untuk perubahan yang sebenarnya. Selain itu, nilai p interaksi dilaporkan untuk menguji apakah tingkat perubahan berbeda secara signifikan antara kelompok (misalnya, terapi awal vs terapi akhir). Nilai p-value interaksi yang signifikan (misalnya, p <0,05) akan menunjukkan bahwa kelompok-kelompok tersebut meningkat pada tingkat yang berbeda dari waktu ke waktu.

Untuk melengkapi hasil LME, yang berfokus pada tren tingkat populasi, uji-t berpasangan digunakan untuk menilai perubahan dalam kelompok (misalnya, sebelum dan sesudah terapi) untuk peserta yang menyelesaikan semua titik waktu studi. Tes ini membandingkan individu yang sama pada dua titik waktu untuk menentukan apakah ada perubahan yang signifikan. Sebagai contoh, uji-t berpasangan dapat menunjukkan bahwa tingkat keparahan gejala secara signifikan menurun dari sebelum ke sesudah terapi pada kelompok terapi awal. Untuk mengukur besarnya perubahan ini, ukuran efek G Hedges (ESg) dihitung. Ukuran efek diinterpretasikan sebagai kecil (0,2-0,5), sedang (0,5-0,8), atau besar (>0,8), yang memberikan konteks apakah perubahan yang diamati tidak hanya signifikan secara statistik tetapi juga bermakna secara klinis.

Singkatnya, terlepas dari tingginya angka putus sekolah yang disebabkan oleh pandemi COVID-19, seperti yang dicatat oleh para penulis, penelitian ini menggunakan metode statistik yang kuat untuk meminimalkan bias. Data yang hilang tidak diekstrapolasi atau diperhitungkan; sebaliknya, Linear Mixed-Effects Models (LME) menggunakan semua data observasi yang tersedia untuk menyimpulkan tren tingkat populasi tanpa memprediksi nilai yang hilang secara individual. Analisis sensitivitas mengkonfirmasi ketangguhan hasil, menunjukkan bahwa temuan-temuan tersebut dapat diandalkan bahkan di bawah asumsi yang berbeda. Selain itu, ukuran efek (Hedges' G) digunakan untuk mengukur besarnya dampak intervensi terhadap gejala pasien, yang memberikan wawasan tentang signifikansi statistik dan relevansi klinis.

Pesan untuk dibawa pulang

Fisioterapi dini setelah cedera otak traumatis mengarah pada tingkat perbaikan yang lebih cepat pada hasil-hasil utama, terutama dalam aktivasi motorik dan kontrol keseimbangan. Studi ini menyoroti alat klinis yang berharga-seperti SCAT5, Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), Mini-BESTest, dan Central Sensorimotor Integration Test (CSMI)-yang dapat dengan mudah diintegrasikan ke dalam praktik klinis baik untuk penilaian awal maupun tes ulang. Alat-alat ini membantu memastikan evaluasi yang komprehensif terhadap kemajuan pemulihan.

Sangatlah penting untuk menilai resolusi gejala dan pemulihan fungsional sebelum mengizinkan pasien untuk kembali beraktivitas. Seorang pasien mungkin tidak melaporkan adanya gejala tetapi masih menunjukkan keterbatasan fungsional, sehingga berisiko mengalami cedera ulang. Hal ini menggarisbawahi perlunya penilaian multidimensi yang menyeluruh dalam manajemen mTBI.

Temuan ini memperkuat manfaat fisioterapi setelah cedera otak traumatis, dan menekankan pentingnya mengadvokasi peran terapis fisik dalam sistem perawatan kesehatan. Dengan mempromosikan akses awal ke perawatan dan memanfaatkan alat berbasis bukti, ahli terapi fisik dapat memainkan peran penting dalam mengoptimalkan pemulihan dan mengurangi risiko komplikasi jangka panjang.

Referensi

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Duduk Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, Pada Orang Dengan Cedera Otak Trauma Ringan Subakut, Terapi Fisik Lebih Dini Memperbaiki Gejala Pada Tingkat yang Lebih Cepat Dibanding Terapi Fisik Kemudian: Uji Coba Terkontrol Secara Acak, Terapi Fisik, Volume 105, Edisi 2, Februari 2025, hal. 180,