Pendahuluan

Saat ibu bersalin menghadapi berbagai rintangan selama persalinan, intensitas ketidaknyamanan yang terkait dengan kontraksi persalinan tentunya merupakan salah satu yang paling sulit. Tingkat keparahan ketidaknyamanan cenderung meningkat seiring dengan proses persalinan, menyebabkan ibu kelelahan dan cemas, dan hal ini dapat mengganggu kualitas kontraksi rahim. Untuk mengendalikan rasa sakit selama persalinan, direkomendasikan oleh WHO untuk menggunakan metode non-farmakologis. Salah satu opsi ini adalah penggunaan bola Swiss untuk membantu membuka panggul. Gerakan panggul yang aktif pada bola Swiss dapat membantu ibu bersalin dengan mempercepat proses persalinan. Panggul terus beradaptasi selama proses persalinan sebagai akibat dari posisi dan penurunan janin. Gerakan panggul aktif, seperti anteversi, retroversi, nutasi, dan kontra-nutasi, dapat membantu memperlebar diameter panggul atas dan bawah serta membuka panggul pada awal persalinan hingga janin mencapai perineum. Latihan dan perubahan biomekanik ini sangat penting untuk mencapai persalinan yang cepat dan nyaman. Hasilnya, gerakan panggul yang dinamis pada bola Swiss berpotensi membantu persalinan dan meningkatkan kesehatan ibu dan bayi baru lahir. Oleh karena itu, penelitian ini ingin menyelidiki gerakan panggul aktif selama persalinan, dengan menggunakan bola Swiss, dan manfaatnya terhadap hasil persalinan ibu dan bayi baru lahir.

Metode

RCT pragmatis ini melibatkan ibu hamil yang berada dalam fase aktif persalinan kala I, yang berarti mereka telah mulai melahirkan. Para wanita juga harus memiliki kehamilan dengan risiko rendah dan cukup bulan, yang berarti tidak ada masalah medis besar atau persalinan prematur. Selain itu, penelitian ini hanya melibatkan wanita yang mengandung janin tunggal dengan presentasi cephalic, yang berarti kepala bayi keluar lebih dulu saat lahir.

Wanita yang diikutsertakan secara acak ditugaskan ke dalam kelompok intervensi atau kelompok kontrol. Kelompok intervensi menggunakan bola Swiss dan didorong untuk menggunakannya sebanyak mungkin dengan mengikuti protokol. Peserta dalam kelompok kontrol menerima perawatan biasa. Mereka juga dapat menggunakan bola Swiss namun tidak diinstruksikan untuk melakukan latihan khusus atau didorong untuk melakukannya.

Gerakan panggul aktif selama persalinan dilakukan dengan menggunakan bola Swiss. Intervensi dalam penelitian ini melibatkan penggunaan bola untuk melakukan latihan biomekanik panggul. Wanita hamil dalam kelompok eksperimen didorong untuk melakukan latihan ini dengan bola Swiss yang disesuaikan dengan dan berdasarkan pemeriksaan perkembangan setiap wanita melalui kondisi persalinan, terlepas dari dilatasi serviks.

Latihan-latihan tersebut disesuaikan dengan posisi bayi di dalam bidang jalan lahir.

Kepala bayi mencapai lubang masuk panggul

Stasiun Janin

Ketika kepala bayi berada di saluran masuk panggul, latihan berikut dilakukan:

• Para wanita duduk di atas bola di atas ischium mereka dan mencondongkan tubuh ke depan dengan pinggul yang dilenturkan hingga lebih dari 90°. Dalam posisi ini, mereka didorong untuk melakukan latihan berikut, semua dengan pinggul dalam posisi abduksi dan rotasi eksternal:
• retroversi,
• kemiringan panggul aktif,
• dan rotasi pinggul melingkar (dimulai dari panggul netral dan melakukan retroversi panggul)

Latihan-latihan ini mendorong sendi sakroiliaka untuk terbuka, meningkatkan pembukaan saluran masuk panggul, memfasilitasi gerakan kontra-nutasi sakrum, dan mendorong janin untuk maju ke bawah.

Posisi Janin

Jika janin berada di posterior oksiput kanan atau kiri, atau dalam posisi melintang oksiput kanan atau kiri (lihat gambar di bawah), posisi berikut ini dipegang untuk meniadakan gravitasi:

• Dengan posisi merangkak, bersandar atau bertumpu pada bola Swiss dengan kaki terbuka secara asimetris
• Pinggul dalam posisi abduksi dan rotasi eksternal

Latihan-latihan ini membantu rotasi janin, mendorong sendi sakroiliaka terbuka, dan meningkatkan pembukaan saluran masuk panggul, sehingga memudahkan gerakan balik sakrum.

Efusi/dilatasi serviks

Latihan yang dilakukan untuk meningkatkan kekuatan serviks (lihat gambar di bawah) termasuk:

• Retroversi
• Rotasi pinggul melingkar menggunakan gerakan aktif 180° ke arah retroversi panggul
• Untuk meningkatkan dilatasi serviks kanan dan kiri, gerakan pinggul dari sisi ke sisi dengan pinggul dalam posisi abduksi dan rotasi eksternal dianjurkan

Dorongan untuk mengejan lebih awal

Jika ibu bersalin mengalami dorongan mengejan lebih awal - yaitu dorongan untuk mendorong ke bawah saat bayi masih berada di posisi yang lebih tinggi dan sebelum mencapai dilatasi 8-10 cm - ia dianjurkan untuk melakukan latihan-latihan berikut ini untuk meniadakan gravitasi:

• merangkak, bersandar pada bola, dengan pinggul dalam posisi abduksi dan rotasi eksternal.

Posisi ini mengurangi tekanan berat janin, sehingga mengurangi keinginan untuk mengejan lebih awal.

Kepala bayi mencapai pintu keluar panggul

Stasiun Janin

Para wanita duduk di atas bola, di atas ischium mereka, mencondongkan tubuh ke depan dan dengan sudut pinggul-lutut > 90°.

Mereka didorong untuk tampil:

• Latihan anteversi,
• Kemiringan dan
• Rotasi pinggul melingkar (dimulai dari panggul netral dan melakukan anteversi panggul) dengan pinggul dalam posisi abduksi dan rotasi internal.

Latihan ini mendorong janin untuk turun dan iskium membuka dalam gerakan nutasi sakrum.

Perlu dicatat bahwa gerakan memantulkan bola dengan lembut tidak termasuk dalam intervensi. Para peneliti berhipotesis bahwa melakukan latihan ini akan memberikan lebih banyak tekanan pada jaringan lunak di daerah panggul, yang berpotensi menyebabkan pembengkakan. Hal ini karena kepala bayi sudah melintasi otot-otot dasar panggul.

Posisi Janin

Jika janin berada di posterior oksiput kanan atau kiri, atau dalam posisi melintang oksiput kanan atau kiri (lihat gambar di bawah), posisi berikut ini dipegang untuk meniadakan gravitasi:

• Dengan posisi merangkak, bertumpu pada bola dan/atau bertumpu pada bola dalam posisi berdiri, mencondongkan tubuh ke depan, dengan tungkai bawah terpisah secara asimetris.
• Pinggul dalam posisi abduksi dan rotasi eksternal. Latihan-latihan ini membantu janin berotasi dan sendi iskial membuka, memfasilitasi pergerakan nutasi sakral dan meningkatkan diameter panggul.

Efusi/dilatasi serviks

Untuk meningkatkan effacement pada serviks anterior dan posterior, gerakan berikut ini direkomendasikan:

• Anteversion
• Rotasi pinggul melingkar (dimulai dengan panggul netral)

Untuk meningkatkan pengerahan tenaga pada serviks kanan dan kiri, gerakan berikut ini direkomendasikan:

• Gerakan pinggul dari sisi ke sisi dengan pinggul dalam posisi abduksi dan rotasi internal

Kelompok kontrol hanya menerima perawatan rutin, yang mencakup pemantauan tanda dan gejala perkembangan persalinan dan memberikan manajemen nyeri non-farmakologis. Para wanita ini diizinkan untuk menggunakan bola Swiss, tetapi mereka tidak menerima instruksi khusus. Selain itu, mereka juga dapat berdiri, berjalan-jalan, dan mandi air panas.

Pada kedua kelompok, dicoba untuk menjaga lingkungan sealami mungkin, oleh karena itu dipilihlah uji coba pragmatis. Seseorang dalam kelompok intervensi tidak diwajibkan untuk melakukan latihan tertentu, dan seseorang dalam kelompok kontrol juga tidak dilarang untuk melakukan beberapa gerakan di atas bola Swiss.

Langkah-langkah yang diambil adalah:

• Durasi persalinan kala I, dimulai sejak masuk rumah sakit dan mengalami dilatasi minimal 5 cm hingga dilatasi 10 cm. Ini adalah hasil utama
• Intensitas nyeri, VAS 0-10 diukur sebelum intervensi dan pada 30, 60 dan 90 menit
• Kepuasan ibu, 0-10 dengan 0 menunjukkan tingkat kepuasan yang paling buruk
• Kuesioner Persepsi Ibu tentang Kelelahan Melahirkan yang terdiri dari 15 item, di mana skor 15-50 diklasifikasikan sebagai kelelahan rendah dan 51-75 poin sebagai kelelahan tinggi. MCID adalah 7 poin.
• Kecemasan ibu diukur dengan menggunakan 18 item State-Trait Anxiety Inventory; dengan skor berkisar antara 18-72 dan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih banyak kecemasan. MCID adalah 5 poin.
• Skor Apgar menit ke-5 dicatat, menggambarkan kondisi bayi baru lahir

Hasil

Dua ratus perempuan diikutsertakan dan secara acak dialokasikan ke dalam kelompok intervensi atau kelompok kontrol. Pada awalnya, para wanita memiliki karakteristik yang sama.

Ketika melihat hasil utama, tahap pertama persalinan memiliki durasi 392 menit pada kelompok intervensi dan 571 menit pada kelompok kontrol. Ini berarti durasi pada kelompok intervensi berkurang 179 menit.

Mempertimbangkan hasil sekunder:

• Intervensi eksperimental memperpendek kala dua persalinan sebanyak 19 menit (95% CI 13 sampai 25).
• Intervensi eksperimental mengurangi intensitas nyeri sebesar 2,7 poin (95% CI 2,3 hingga 3,0) setelah 30 menit, 2,1 poin (95% CI 1,8 hingga 2,4) pada 60 menit, dan 2,0 poin (95% CI 1,6 hingga 2,3) pada 90 menit.

• Intervensi eksperimental mengurangi kelelahan ibu sebesar 18 poin (95% CI: 16 hingga 21) pada skala 15 hingga 75. Hasil rata-rata dan interval kepercayaan 95% ini mengungguli efek terkecil yang bernilai 7 poin. Intervensi eksperimental mengurangi kecemasan ibu sebesar 9 poin (95% CI: 8 hingga 11) pada skala 18 hingga 72 (Tabel 4). Hasil rata-rata dan interval kepercayaan 95% ini mengungguli efek terkecil yang bernilai 5 poin.
• Intervensi eksperimental menurunkan kemungkinan operasi sesar sebesar 14% (ARR 0,14, interval kepercayaan 95% 0,03 hingga 0,25; NNT 7, interval kepercayaan 95% 4 hingga 32).

• Kedua kelompok tersebut identik dalam hal perlunya persalinan dengan alat bantu, episiotomi, penggunaan analgesia epidural, dan edema serviks. Jumlah jahitan yang digunakan pada masing-masing kelompok sebanding. Efek yang diprediksi dari penggunaan oksitosin tidak pasti.
• Kelompok eksperimen memiliki kemungkinan robekan perineum yang sama atau lebih rendah dan membutuhkan jahitan dibandingkan dengan kelompok kontrol. Namun, kelompok penelitian mengalami penurunan insiden pembengkakan vulva sebesar 11% (ARR 0,11, 95% CI 0,03 hingga 0,19; NNT 99, 95% CI 5 hingga 31).
• Dalam hal kepuasan perempuan dan orang yang mendukung, kedua kelompok memiliki skor yang hampir sama. Kepuasan kelompok intervensi adalah 9,7 dari 10 (SD 0,6).
• Kedua kelompok memiliki kesamaan dalam hal titik akhir neonatal

Pertanyaan dan pemikiran

Dua tinjauan Cochrane oleh Lawrence dkk., 2013 dan Gupta dkk., 2017 menyimpulkan bahwa menggunakan posisi pilihan ibu dapat mempercepat durasi melahirkan lebih dari 1 jam. Hal ini dikonfirmasi oleh penelitian ini dan penurunan durasi dalam penelitian khusus ini bahkan melebihi ini. Dalam studi Cochrane, kebebasan bergerak diperbolehkan dan berjalan kaki dianjurkan. Dalam uji coba ini, yang pertama benar, tetapi para wanita juga didorong untuk melakukan latihan khusus yang disesuaikan dengan tahap persalinan mereka dan sesuai dengan posisi bayi.

Wanita yang dijadwalkan untuk operasi caesar terencana, atau menerima analgesia epidural atau oksitosin tidak disertakan. Jika terjadi kesulitan untuk tetap tegak atau kematian janin, para wanita juga dikeluarkan dari RCT ini.

Mekanisme kerja yang diusulkan di balik persalinan yang lebih cepat, menurut para penulis terletak pada gerakan yang membantu sakrum menutrisi dan berkontraksi untuk membuka panggul dan memperlebar diameter panggul sehingga bayi dapat turun dan berputar dengan lebih mudah. Dengan pinggul dalam rotasi eksternal, diduga bahwa neurofilamen pada sendi sakroiliaka mengendur, sehingga menghasilkan pereda nyeri. Namun, sumber yang dirujuk adalah RCT yang meneliti efek terapi panas sakrum-perineum terhadap nyeri, dan penelitian ini tidak menyebutkan apa pun tentang mekanisme kerja yang diusulkan.

Karena ini adalah uji coba pragmatis, para wanita didorong untuk melakukan latihan di atas bola Swiss, tetapi mereka tidak dipaksa. Sayangnya, kami tidak mengetahui berapa banyak perempuan yang mengadopsi strategi/perilaku lain selain yang ditentukan dalam kelompok intervensi dan apa saja strategi/perilaku tersebut.

Bicara kutu buku padaku

Perubahan pada hasil sekunder (kelelahan dan kecemasan) melebihi MCID dan karenanya relevan secara klinis. Hal yang sama juga berlaku untuk hasil nyeri, yang 2,7 hingga 2 poin lebih rendah daripada kelompok kontrol pada waktu yang sama. Fakta bahwa seseorang yang berpengalaman menemani para wanita selama saat-saat yang penuh tekanan dan menyakitkan kemungkinan besar akan memberikan efek positif pada kedua hasil ini.

Kepuasan dinilai dalam 24 jam setelah melahirkan. Hal ini sangat mungkin dipengaruhi oleh kebahagiaan dan mungkin dipengaruhi oleh perasaan bahagia yang ekstrem setelah kelahiran dan dengan demikian memberikan bias dalam arti positif.

Dalam evaluasi uji klinis, salah satu kriterianya adalah memeriksa apakah kelompok intervensi dan kelompok kontrol diperlakukan sama, dengan pengecualian pada prosedur kelompok intervensi. Contohnya, pengukuran yang sama perlu dilakukan pada waktu yang sama. Dalam penelitian ini, kelompok kontrol dirugikan karena mereka tidak memiliki fisioterapis profesional yang mendampingi mereka selama persalinan. Bahkan jika mereka tidak diberi intervensi, kehadiran mereka dalam kelompok intervensi dibandingkan dengan ketidakhadiran mereka dalam kelompok kontrol dapat membuat perbedaan. Namun, para penulis memastikan bahwa perawatan pada kelompok kontrol diberikan sesuai dengan rekomendasi Organisasi Kesehatan Dunia.

Kepatuhan dilaporkan 100%, yang mana sangat baik, tetapi tidak mengherankan karena para wanita ini hanya diikuti selama persalinan hanya 1 kali. Selain melakukan latihan seperti yang direkomendasikan, tidak banyak yang diminta dari mereka. Para peneliti berhasil mencapai target jumlah sampel dan mempertahankan sampel ini selama penelitian, karena tidak ada yang hilang untuk ditindaklanjuti.

Bawa pulang pesan

Penelitian ini menyelidiki gerakan panggul aktif selama persalinan dengan menggunakan bola Swiss dan memeriksa durasi kala I persalinan. Ditemukan bahwa, dibandingkan dengan kelompok kontrol, durasi persalinan tahap pertama berkurang 179 menit. Ini adalah perbedaan yang besar dan ini konsisten dengan tinjauan Cochrane dari tahun 2013. Interval kepercayaan relatif sempit dan batas bawahnya tidak melebihi nilai nol, sehingga efeknya kemungkinan besar benar dan penting.

Referensi

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Gerakan panggul aktif pada bola Swiss mengurangi durasi persalinan, rasa sakit, kelelahan, dan kecemasan pada wanita yang sedang bersalin: uji coba secara acak. J Fisioterapis. 2023 Nov 29: S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub sebelum dicetak. PMID: 38036399. 

Referensi tambahan

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, GJ, & Styles, C. (2013). Posisi dan mobilitas ibu selama persalinan kala I. Database Cochrane tentang Tinjauan Sistematis. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, GJ, & Vogel, JP (2017). Posisi pada tahap kedua persalinan untuk wanita tanpa anestesi epidural. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Pengaruh terapi panas sakrum-perineum terhadap nyeri persalinan kala I fase aktif dan kepuasan klien: studi uji coba terkontrol secara acak. Obat sakit. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.