Pendahuluan

Tendinopati Achilles adalah suatu kondisi yang ditandai dengan gejala berkepanjangan yang dapat memengaruhi kualitas hidup dan kemampuan seseorang untuk berpartisipasi dalam olahraga atau aktivitas fisik. Meskipun rehabilitasi berbasis olahraga menjadi pilihan utama, banyak orang yang terus mengalami gejala ketika menghentikan rehabilitasi mereka. Dalam hal ini, sering kali terapi olahraga dikombinasikan dengan edukasi nyeri sehingga individu dapat belajar tentang kondisi tersebut. Model biopsikososial secara luas dimasukkan ke dalam rehabilitasi dan penelitian, namun sering kali disalahkan karena melupakan bagian "bio". Dalam penelitian ini, penulis mencoba membandingkan edukasi nyeri yang disampaikan melalui penjelasan biopsikososial dengan edukasi patoanatomis yang lebih berorientasi pada biomedis, terhadap hasil nyeri dan fungsi.

Metode

Penelitian ini mencari tahu apakah penting bagaimana Anda menjelaskan tendinopati Achilles kepada pasien. Oleh karena itu, mereka membandingkan peserta dengan tendinopati Achilles kronis yang berpartisipasi dalam program latihan dan secara acak dialokasikan untuk menerima penjelasan nyeri biopsikososial atau biomedis di atas. Tujuan utamanya adalah untuk membandingkan perbedaan dalam hal nyeri dan hasil fungsional pada 8 minggu.

Baik orang dengan tendinopati Achilles bagian tengah maupun sisipan dapat diikutsertakan ketika tendon Achilles merupakan lokasi nyeri utama. Gejala harus dipicu oleh aktivitas yang menahan beban dan meningkat menjadi setidaknya 3/10 saat berjalan, mengangkat tumit, atau melompat.

Para peserta terdaftar dalam program latihan selama 7 minggu di mana mereka menerima 6 hingga 7 sesi yang diawasi selama 30 menit. Sesi pertama berdurasi 45 menit. Mereka yang mengalami nyeri yang semakin parah saat dorsofleksi pergelangan kaki diberi tambahan pengangkatan tumit. Selama periode kedua antara 9 dan 12 minggu, para peserta diinstruksikan untuk melakukan latihan di rumah.

Satu-satunya perbedaan antara kedua kelompok tersebut adalah isi dari program pendidikannya. Penjelasan biopsikososial didasarkan pada konten yang dipilih tetapi menekankan perspektif biopsikososial pada neurofisiologi nyeri. Lebih jauh lagi, ini menyentuh pada dampak bencana rasa sakit dan kinesiofobia. Ini mendorong aktivitas fisik untuk mengurangi rasa sakit untuk menciptakan efek yang bertahan lama. Para peserta yang menerima penjelasan biomedis tentang tendinopati Achilles belajar tentang patofisiologi kondisi ini dan sumber-sumber biomedis rasa sakit. Selanjutnya, mereka harus menerapkan pengetahuan tersebut selama berpartisipasi dalam program pemuatan tendon. Serupa dengan kelompok lainnya, program ini mempromosikan partisipasi dalam berolahraga sebagai cara untuk meningkatkan kesehatan fisik secara keseluruhan.

Terdiri dari apa saja program latihannya? Untuk kedua kelompok, program yang sama diadakan. Pada fase 1, penekanan program ini adalah pada latihan isometrik. Fase 2 dan 3 masing-masing berfokus pada peningkatan tumit dan fungsi pegas tendon Achilles. Kemajuan dibuat berdasarkan waktu dan kriteria yang telah ditentukan sebelumnya berdasarkan gejala dan kemampuan untuk menyelesaikan latihan, seperti yang digambarkan di bawah ini.

Karena kedua partisipan dengan tendinopati Achilles bagian tengah dan insersi diikutsertakan dalam RCT, pengangkatan tumit distandarisasi untuk dilakukan di permukaan tanah tanpa fase penurunan. Para peserta didorong untuk berpartisipasi dalam olahraga rekreasi dan secara bertahap meningkatkannya seiring berjalannya waktu. Untuk mempromosikan hal ini, modifikasi diberikan untuk meminimalkan kejengkelan rasa sakit mereka selama berpartisipasi dalam kegiatan rekreasi. Contoh modifikasi yang dilakukan adalah mengangkat tumit, panjang langkah yang lebih pendek, dan mengubah durasi aktivitas.

Ukuran hasil diperoleh pada awal dan titik akhir utama 8 minggu. Tindak lanjut diadakan pada 12 minggu. Sebanyak 5 domain dinilai:

1. Nyeri: nyeri yang ditimbulkan oleh gerakan saat mengangkat tumit yang diukur dengan NPRS segera setelah gerakan. Di sini, perbedaan minimal yang penting secara klinis adalah 2 poin.
2. Fungsi yang dilaporkan sendiri: Alat Sistem Informasi Pengukuran Hasil yang Dilaporkan Pasien (PROMIS). Alat ini memiliki perbedaan minimal yang penting secara klinis sebesar 7,6-8,4 poin.
3. Faktor psikososial: diukur dengan Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17). Skor lebih dari 37 mengindikasikan peningkatan rasa takut akan gerakan dan perbedaan minimal secara klinis adalah 5,5 poin.
4. Fungsi berbasis kinerja: Tugas fungsi berbasis kinerja diselesaikan dengan urutan sebagai berikut: berjalan dengan kecepatan yang dipilih sendiri, berjalan dengan kecepatan standar yang cepat (Froude 471), mengangkat tumit, dan melompat. Gerakan-gerakan ini dievaluasi pada eksekusi yang baik melalui analisis gerakan 3D.
5. Pemrosesan nosiseptif sistem saraf pusat: Protokol pengujian sensorik menggunakan algometer tekanan dilakukan untuk menentukan ambang batas nyeri tekanan.

Hasil

Enam puluh enam partisipan dengan tendinopati Achilles kronis diikutsertakan dalam RCT ini. Mereka menderita tendinopati Achilles selama rata-rata 14 hingga 18 bulan pada kelompok pendidikan biopsikososial dan pendidikan biomedis. Pada kedua kelompok, sedikit lebih banyak orang yang terkena tendinopati Achilles insersi. Rata-rata, mereka telah mencari perawatan dari 2 penyedia layanan kesehatan, yang sebagian besar adalah fisioterapis. Mereka rata-rata mencoba 5 perawatan. Lebih dari 60% dari mereka sebelumnya mencoba penguatan. Sepertinya populasi yang cukup resisten terhadap terapi.

Kelompok-kelompok tersebut seimbang pada saat awal kecuali untuk pekerjaan mengangkat tumit dan tinggi lompatan. Pekerjaan mengangkat tumit dihitung sebagai jumlah perubahan tinggi pergelangan kaki dikalikan berat badan untuk jumlah maksimum pengangkatan tumit (n) yang dapat mereka selesaikan. Pada kelompok yang menerima edukasi biopsikososial, rata-rata 619 Nm, namun pada kelompok yang menerima edukasi yang berorientasi biomedis, ini setara dengan 834 Nm. Tinggi lompatan pada awal adalah sekitar 4 sentimeter lebih rendah pada kelompok yang menerima edukasi biomedis.

Pada delapan minggu, pendidikan ilmu nyeri biopsikososial tidak lebih efektif daripada pendidikan yang berorientasi biomedis. Pada kedua kelompok, perbaikan serupa terlihat pada nyeri yang ditimbulkan oleh gerakan, tanpa ada yang lebih unggul dari yang lain. Rata-rata, pengurangan 3 poin diamati dari awal hingga minggu ke-8.

Fungsi, yang diukur dengan Fungsi Fisik PROMIS, tidak meningkat dari waktu ke waktu.

Kedua kelompok berhasil meningkatkan jumlah maksimal pengangkatan tumit mereka dari waktu ke waktu, sekali lagi tanpa ada satu kelompok yang lebih unggul dari yang lain.

Tingkat kinesiofobia yang dilaporkan menurun selama penelitian pada kedua kelompok dan peningkatan ini dipertahankan pada 12 minggu. Tidak ada perbaikan yang terlihat pada modulasi nyeri terkondisi yang diukur dengan PPT.

Pertanyaan dan pemikiran

• Apa yang dilakukan ketika rasa sakitnya kambuh? Latihan dari fase yang dijalani pasien dikurangi atau diganti dengan latihan dari fase sebelumnya. Sebagai contoh, jika gejala peserta meningkat selama fase mengangkat tumit, maka peserta diinstruksikan untuk mengurangi ketinggian gerakan mengangkat tumit, mengurangi jumlah pengulangan, dan/atau mengganti gerakan mengangkat tumit dengan gerakan isometrik sampai gejala memburuk.
• Fungsi Fisik PROMIS tidak meningkat secara signifikan sementara VISA-A meningkat secara signifikan. Tidak ada perbedaan antara partisipan yang mengalami insersi dan mereka yang mengalami tendinopati Achilles bagian tengah. Meskipun kedua alat ini menilai fungsi fisik, namun ada beberapa perbedaan di antara keduanya. Alat Fungsi Fisik PROMIS adalah alat ukur yang lebih umum yang dapat digunakan pada berbagai kondisi kesehatan dan populasi, sedangkan kuesioner VISA-A khusus untuk tendinopati Achilles.
  • Alat PROMIS menggunakan pengujian adaptif komputer, yang memungkinkan penilaian fungsi fisik yang efisien dan tepat, sedangkan kuesioner VISA-A terdiri dari serangkaian item yang sudah ditetapkan.
  • Para penulis menyatakan bahwa hal ini kemungkinan disebabkan oleh efek batas atas pada alat PROMIS.
• Faktor-faktor apa yang menentukan peningkatan dalam populasi ini? Analisis regresi linier multivariat dilakukan dan mengungkapkan bahwa nyeri yang ditimbulkan oleh gerakan awal yang lebih tinggi dan peningkatan yang lebih besar dalam efikasi diri PROMIS dikaitkan dengan penurunan yang lebih besar dalam nyeri yang ditimbulkan oleh gerakan. Untuk setiap peningkatan 10 poin dalam efikasi diri, terdapat penurunan 0,6 poin dalam nyeri yang ditimbulkan oleh gerakan. Model ini menjelaskan hampir 60% dari varians dalam perbaikan nyeri yang ditimbulkan oleh gerakan. Model 2, seperti yang digambarkan di bawah ini melihat perubahan dalam VISA-A, tetapi karena ini bukan hasil utama, saya akan mengatakan bahwa tidak tepat untuk mempertimbangkan hal ini.

• Mungkin tidak semua orang membutuhkan pendidikan ilmu nyeri. Ini bukan tentang pendekatan satu perawatan untuk semua. Meskipun saya adalah orang pertama yang menjelaskan berbagai hal kepada pasien saya ketika mereka meminta penjelasan, saya tentu saja tidak selalu mengedukasi mereka tentang neurofisiologi nyeri. Terkadang Anda akan memberikan perhatian lebih pada bagian bio dari penjelasan. Dalam kasus lain, aspek psiko atau sosial lebih penting. Studi pragmatis dapat menjelaskan hal ini.
• Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis baru-baru ini, Siddall dkk., 2022 menemukan pengurangan yang lebih besar dalam rasa sakit dan disabilitas ketika edukasi rasa sakit dikombinasikan dengan olahraga. Mengapa penelitian ini menunjukkan hasil yang berbeda? Ketika membaca makalah oleh Siddall, Anda dapat melihat bahwa mereka termasuk populasi yang berbeda dengan mereka yang memiliki tendinopati Achilles. Mereka berbicara tentang "nyeri muskuloskeletal kronis", tetapi ketika Anda mempelajari penelitian ini, Anda akan melihat bahwa mereka hanya menyertakan populasi yang mengalami nyeri leher, punggung, dan tulang belakang.
• Apa yang dapat kita lakukan sebagai profesional fisioterapi ketika kita tahu bahwa pasien kita telah mendapatkan saran dan perawatan dari fisioterapis lain? Secara umum saya akan mengatakan: cobalah untuk memeriksa seperti apa rehabilitasi sebelumnya, dalam hal apa yang dilakukan, berapa lama, dan bagaimana caranya. Kumpulkan sebanyak mungkin informasi untuk mencoba menemukan "mata rantai yang hilang" dalam rehabilitasi sebelumnya. Sering saya dengar, mereka menyelesaikan 18 sesi fisioterapi dalam 6 minggu. Karena kondisi tendinopati Achilles diketahui tidak dapat sembuh dengan cepat, maka menyebarkan sesi ini selama berbulan-bulan dan mengajari pasien Anda untuk mengelola diri sendiri di sela-sela sesi tampaknya jauh lebih berharga. Fisioterapi melangkah lebih jauh dari sekadar mengobati pasien, menuju ke arah membimbing dan memberdayakan pasien.
• Pendidikan biomedis dianggap sebagai pengobatan plasebo. Saya ragu ini adalah plasebo yang sebenarnya karena pasien mengetahui lebih banyak tentang kondisi tersebut dan menerima penjelasan tentang apa yang mungkin menyebabkan rasa sakit. Ruang lingkupnya berbeda dari sudut pandang biopsikososial, tetapi membawa informasi penting tentang patologi itu sendiri.

Bicara kutu buku padaku

• Apakah mungkin terjadi efek carry-over? Makalah ini tidak memberikan informasi bahwa potensi efek carry-over antar kelompok telah terjadi atau tidak terjadi. Apa yang mereka periksa adalah blinding, yang mana cukup baik karena lebih dari 50% peserta dari kedua kelompok percaya bahwa mereka menerima program pendidikan yang menurut tim peneliti paling efektif.
• Untuk menciptakan konsistensi dalam program ini, latihan mengangkat tumit tidak dilakukan dalam keadaan menurun tetapi dilakukan di permukaan tanah. Hal ini dilakukan untuk menghindari rasa sakit dan iritasi pada orang yang mengalami tendinopati Achilles insersi. Pembagian antara tendinopati Achilles bagian dalam dan bagian tengah mungkin lebih cocok.

Bawa pulang pesan

Penelitian ini menyelidiki pengaruh edukasi nyeri yang disampaikan melalui penjelasan biopsikososial versus edukasi patoanatomis terhadap hasil nyeri dan fungsi. Edukasi nyeri diintegrasikan ke dalam program latihan. Dari hasil penelitian ini, tampaknya tidak masalah bagaimana Anda menjelaskan Achilles Tendinopathy kepada pasien Anda. Pada delapan minggu, baik pendidikan yang berfokus pada biomedis maupun pendidikan dalam ilmu nyeri biopsikososial tidak lebih bermanfaat. Penurunan nyeri yang ditimbulkan oleh gerakan yang serupa diamati pada kedua kelompok, tanpa ada satu kelompok yang lebih disukai daripada kelompok lainnya. Antara baseline dan minggu ke-8, terlihat penurunan rata-rata 3 poin.

Referensi

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Efek dari edukasi ilmu nyeri ditambah olahraga terhadap nyeri dan fungsi pada tendinopati Achilles kronis: uji coba acak terkontrol plasebo yang dibutakan dan bersifat eksplanatori. Rasa sakit. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Juni 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Referensi tambahan

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Makalah diskusi: apa yang terjadi dengan 'bio' dalam model bio-psiko-sosial nyeri punggung bawah? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.