Visszatérés a futáshoz LCA rekonstrukció után

Dr. Bart Dingenen

Mikor futhatok újra? Felteszik ezt a kérdést ACL rekonstrukción átesett pácienseink a klinikánkon? Mennyire biztosak vagyunk abban, hogy megfelelő klinikai döntést hozhatunk sportolóink futáshoz való visszatéréséről? Ebben a blogban röviden bemutatom, miért, mit és hogyan javasoljuk az ACL rekonstrukció utáni futást.

Miért fontos a futáshoz való visszatérés?

Az LCA rehabilitációt jelenleg egy folyamatnak tekintjük (Dingenen & Gokeler 2017). A céllal a fejünkben kezdjük. Minden gyakorlat, széria, ismétlés vagy döntés, amit a rehabilitáció során hozunk, egy apró lépés a végső cél, a teljesítményhez való visszatérés felé. A megfelelő futómozgás az alapja a magas intenzitású és többirányú mozgási képességeknek, amelyeket a rehabilitáció során tovább kell fejleszteni. Vagy hogyan várnád el, hogy gyorsulást, lassítást, irányváltást és agilitást hozz létre a sportteljesítmény felé vezető úton?

A futáshoz való visszatérés fontos mérföldkő a páciens és a gyógytornász számára is, nemcsak fizikailag, hanem pszichológiailag is. „Megnéztem, újra tudok futni!” Sérülés és rekonstrukció következményeinek – fájdalom, duzzanat, mozgástartomány-korlátozások, izom atrófia – után, a mozgásmintákra összpontosítva, páciensed már alig várja, hogy újra futhasson! De mikor térhet vissza a futáshoz? Hogy erre válaszolni tudjunk, először egy másik kérdést kell megválaszolnunk: Mi a futás?

Mi is a futás?

A feladatalapú progresszió során a rehabilitációs folyamatban értenünk kell a futás biomechanikai követelményeit. Menjünk vissza az alapokhoz! Futás közben gyorsulási és lassítási időszakok váltakoznak, melyeket jellemzően abszorpciónak és generációnak nevezünk (Novacheck 1998). Egyszerűen fogalmazva, felváltva érkezel egy-egy végtagra. Tényleg? Igen! Lehet, hogy ez túl logikusan hangzik, de el sem hinnéd, hányszor próbálnak a páciensek visszatérni a futáshoz a nagyszerű, alulterhelt, kétlábas guggolás "rehabilitációjuk" után. Ja igen, Bosu-labdán, majdnem elfelejtettem említeni. Meglepő, hogy ezek a sportolók sikertelenül térnek vissza a futáshoz?

Minden lépésnél a talajreakciós erők a testsúly 2-3-szorosának felelnek meg. A nagy terhelések mellett sportolódat olyan terhelési sebességek és kumulatív terhelések fogják érni, amelyekre valószínűleg nem készült fel. Csodálkozunk, ha ezek a sportolók sikertelenül térnek vissza a futáshoz?

Futás közben a vádli és a quadricepsz izmok terhelése a legnagyobb (Dorn 2012). Sajnos, futáshoz való visszatéréskor (később pedig a sporthoz való visszatéréskor) jelentős izomerőhiány tapasztalható, különösen azoknál, akiknek a rehabilitációja nem volt elég alapos ezekre az izomcsoportokra fókuszálva. “De az edzésem legalább funkcionális” … Tényleg? És mi a helyzet az izolált izomerő fejlesztésével, hogy felkészítsd a sportolód a célzott feladatok követelményeire? A quadricepsz és a vádli legyen a legfontosabb. Meglepő, hogy ezek a sportolók sikertelenül térnek vissza a futáshoz?

Milyen problémák merülhetnek fel futás közben egy ACL rekonstrukció után?

Úgy tűnik, hogy az ACL-rekonstrukciót követő futás során a térd sarki síkbeli kinematikája és kinetikája rövid (3 hónap), közép- és hosszú távon (legalább 5 évvel az ACL-rekonstrukció után) a leginkább érintett (Pairot-de-Fontenay és mtsi.). 2019). Konkrétabban, egy szisztematikus felülvizsgálat kombinált eredményei erős bizonyítékot szolgáltattak a következőkre:

• Alacsonyabb csúcsértékű térdhajlítási szög
• Alacsonyabb belső térdízület nyújtás
• Alacsonyabb belső térdnyújtó nyomaték

az érintett végtagban az ACL-rekonstrukciót követő futás állásfázisa során a kontralaterális és a kontroll végtagokhoz képest (Pairot-de-Fontenay és mtsai. 2019).

A quadricepsz és a hamstring izomerő aszimmetriái és a térdfunkció – nem pedig a sebészeti eljárások – arányosak voltak a térd kinematikájával és kinetikájával futás közben LCA-rekonstrukció után (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Bár az összefüggéseket vizsgáló tanulmányokból ok-okozati összefüggés nem vonható le, az (excentrikus) quadricepsz izomerő és az erőfejlesztés sebességének szerepe elismert a fent említett biomechanikai változásokkal kapcsolatban (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Érdekes módon úgy tűnik, hogy a rekonstrukció utáni idő önmagában nem elegendő a térd biomechanikájának helyreállításához futás közben. A futás ciklikus ismétlése ezekkel a biomechanikai változásokkal az egyik tényező lehet, amely a jövőben térdtünetekhez és térd Osteoarthritishez vezethet.

ACL sérülések: Elmélettől a gyakorlatig

Ez az egyedülálló online kurzus remek továbbképzési lehetőséget kínál az LCA sérültekkel foglalkozó klinikusoknak

Tudj meg többet

Hogyan mérheted fel a páciensed állapotát?

Tudom, erre voltál kíváncsi. Sajnos, jelenleg kevés szakirodalom áll rendelkezésre a klinikai döntéseinkhez. A legtöbb tanulmányt személyes vélemények uralják.

Rambaud és munkatársai áttekintésében (2018), amely 1981 és 2016 között 201 tanulmányt foglalt magában, az idő volt a leggyakrabban említett kritérium a futáshoz való visszatéréshez. A posztoperatív idő mediánértéke 12 hét volt. Azonban nem volt világos, hogy hány betegnél súlyosbodtak a tünetek, szenvedtek új sérüléseket, vagy mutattak megváltozott biomechanikát rövid vagy hosszú távon. Minden ötödik tanulmány számolt be klinikai, erőnléti vagy teljesítményalapú kritériumokról (amelyeket szinte mindig a szerzők választottak ki).

Pairot de Fontenay és munkatársai (2021) 35 LCA rekonstrukción átesett, hamstring autografttal rendelkező résztvevő rövid távú sikerének potenciális előrejelzőit értékelték. A futáshoz való visszatérés akkor volt sikeres, ha a résztvevők 14 nap alatt 10 futóedzésből álló programot teljesítettek, saját tempójukban, tünetek súlyosbodása nélkül. Így tudsz sikeresen visszatérni a futáshoz.

Lehetséges előrejelzők:

• A térdproblémákra vonatkozó International Knee Document Committee (IKDC) kérdőív;
• ACL Sportba való visszatérés kérdőív sérülés után (ACL-RSI);
• A quadricepsz és a hamstring izomerőd izometrikusan mérjük, asztalon ülve, 90°-os csípő- és térdhajlítás mellett, kézi dinamométerrel, övvel stabilizálva.
• Step-down állóképesség teszt;
• A módosított Star Excursion Balance Test

A tanulmány eredményei szerint az IKDC pontszám volt az egyetlen, ami rövid távon sikert jósolt. Akiknek az IKDC pontszáma >64/100 volt, azoknál 3-szor nagyobb valószínűséggel nem jelentkezett mellékhatás a futás újrakezdésekor. A magasabb pontszám átfogóbb képességet (pszichológiai, fizikai és szociális tényezők elegye) tükrözhet a terhelés elviselésére. A tanulmány korlátai a viszonylag kicsi mintaszám, a csak a tünetek nagyon rövid távú értékelése és a résztvevők által választott tempó.

Hasonlóképpen, Iwame és munkatársai (2021) 83 LCA rekonstrukción átesett betegnél azt találták, hogy a testsúllyal osztott (izokinetikus erőértékeléssel mért) quadricepsz izomerő összefüggésben volt a műtét után 3 hónappal történő futáshoz való visszatéréssel. Itt a határérték 1,45 Nm/kg volt. A tanulmány olvasásakor két dolog merült fel bennem:

1/ A sikeres kocogás definíciója: A résztvevőknek futniuk kellett, és a lehető leggyorsabban fel kellett venniük a sebességet fájdalom és szorongás nélkül. Aki átlagosan >9 km/h sebességgel futott, sikeresnek számított. Aki átlagosan <9 km/h sebességgel futott, sikertelen volt. Ebben a tanulmányban sem álltak rendelkezésre biomechanikai adatok.

Mivel a sportolók quadricepsz izomereje elérheti a 3Nm/kg-ot (ezt gyakran „normál” értéknek tekintjük), az 1,45Nm/kg elég alacsony a futáshoz való visszatéréshez (<50%). Ez alacsonyabb, mint a körülbelül 70%-os végtag szimmetria index (LSI). Ezeknek az értékeknek az értelmezése ebben a csoportban nehéz, mivel a páciensek sport szintje nem volt tisztázott. Jelenleg nem tudjuk, mi a megfelelő érték, de az 1,45Nm/kg sportolóknál valószínűleg alacsony a futáshoz való visszatéréshez.

Tudjuk, hogy a quadricepsz izomerő gyengesége tovább fennáll a grafttal rendelkező sportolóknál, ha a graft típusa közvetlenül befolyásolja az extenzor mechanizmust, összehasonlítva például a hamstring graftokkal és allograftokkal (Brinlee et al., 2022). Ezért a futáshoz való visszatérés tovább késhet azoknál a sportolóknál, akiknek csont-patella ín-csont (BPTB) és quadricepsz graftjuk van. Hasonlóképpen, más társuló sérülések és/vagy műtéti eljárások (pl. meniszkusz vagy porc) tovább késleltetik a futáshoz való visszatérést. A legtöbb ilyen, társuló sérülésekkel rendelkező beteg alig tud normálisan járni 4-6 hét múlva. Mit vársz, hogyan tudnának megfelelően futni pár héttel később? abstract_small_text

Összefoglalva, a jelenlegi kutatások bizonytalanságban hagynak minket, klinikusokat. Néhány tanulmány a futáshoz való visszatérés „sikerességét” vizsgálta, de a sikeres visszatérés definíciója vitatható. Tekintettel a futás közbeni biomechanikai hiányosságokra utaló bizonyítékokra, a biomechanikai értékelés logikus lépésnek tűnik. A következőkben áttekintjük a futáshoz való visszatérési kritériumok példáit, hogy segítsük a klinikai döntéshozatalt a napi gyakorlatban. A jövőbeni tanulmányoknak meg kell határozniuk, hogy használhatunk-e más kritériumokat.

1. Klinikai feltételek

• Fájdalom < 2/10 NPRS
• Nincs folyadékgyülem, nyoma sincs
• Térd hajlítása 95% Végtag szimmetria index (LSI
• Teljes térdnyújtás (Rambaud et al. 2018)

Megjegyzés: Ne fuss, ha fáj a térded! Nyugtasd meg a térded, mielőtt terheled!

2. Izomerő kritériumok

• A quadricepsz izolált izomerő értékelése: Végtag szimmetria index (LSI) > 70%
• Négyfejű combizom/testsúly > 1,45 Nm/kg. Ez az érték sportolóknál valószínűleg alacsony. A 70%-os számítást figyelembe véve ez kb. 2,1 Nm/kg lehet, de jelenleg nem tudjuk, mi a megfelelő érték.
• Egylábú lábprés > 1,25x testsúly (Buckthorpe et al. 2020)
• Ülő vádliemelés > 1,5x testsúly (O'Neill et al. 2019)
• Sikerül több mint 25 lábujjhegyre emelkedésig fokozni az izomállóképességed? 

Megjegyzések:

• Feltehetjük, hogy a hatékony futáshoz megfelelő reaktív erőre is szükség van, de ezt még nem vizsgálták LCA rekonstrukción átesett betegek és a futáshoz való visszatérésük kapcsán.
• A kritériumok szigorúsága függhet a sport egyéni szintjétől és a futáshoz való visszatérés sebességétől.

3. Funkcionális, teljesítmény alapú feltételek

• Hogyan teljesítesz egylábas guggolás, egylábas érkezés és járásmintázat közben?
• Mennyiségi alapon: képesnek kell lenned ismétlődően egy lábon landolni az egylábú landolási kapacitás felméréséhez: Hányat? 30-at? (Herrington és mtsai. 2013)

4. Beteg által közölt eredmény mérőszámai (PROM)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. ACL rekonstrukció utáni időszak

Korábban említettük, nem tudjuk, elég-e 12 hét, de ha szigorúbban alkalmaznánk az izomerő-alapú feltételeket, a legtöbb sportoló definíció szerint lassabban térne vissza a futáshoz. Én jobban szeretem ezt a megközelítést, ahol több időt szánunk az erősítő edzésre, mielőtt olyan dinamikus tevékenységekre lépnénk, mint a futás az ACL rehabilitációs folyamatban. Ugyanakkor a térdízületnek több ideje lesz a biológiai szempontból történő felépülésre.

6. A terhelés szempontjai

Győződjön meg róla, hogy a futás megkezdése előtt tartalmaz egy fokozatos futó felkészülési időszakot. Az ugrálós variációk jó terhelési ösztönzőt nyújthatnak a futásra való felkészüléshez a terhelés fokozatos nagyságával, a terhelés sebességével és a kumulatív terheléssel (McDonnell és mtsai.). 2019). A futáshoz való visszatéréskor szintén egy progresszív futásindító programot alkalmazunk. A futáshoz való visszatérés során a futás biomechanikájának (tér-időbeli jellemzők, kinematika és kinetika) értékelése is elengedhetetlen. Ne ess pánikba, ha az első futás nem tökéletes. A futáshoz is hozzá kell szokniuk.

Összefoglalva, a visszatérés fontos lépés az ACL rehabilitációban. Ne siess, szánj rá időt! Edzz keményen, következetesen és okosan, mielőtt dinamikusabb tevékenységekbe kezdenél. A rendszeres teszteléssel irányított edzéssel valószínűleg csökkentheted a visszaesések kockázatát.

Reméljük, ez az áttekintés segít meghozni a döntést a futáshoz való visszatérésről a rendelőben!

Minden jót kívánok,

Bart

Referenciák

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Az erő- és sebességmérőszámok sportba való visszatérés kritériumait adják meg ACL rekonstrukció után.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. ACL rekonstrukciós rehabilitáció: Klinikai adatok, biológiai gyógyulás és kritériumokon alapuló mérföldkövek a sportba való visszatérés irányelveinek meghatározásához.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Az ACL-rekonstrukció utáni „Középső szakasz” edzésének és tesztelésének optimalizálása.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Az elülső keresztszalag (LCA) rekonstrukció utáni sportba való visszatérés optimalizálása: Egy kritikus lépés visszafelé a továbblépéshez.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Izom stratégia váltás futás közben: a futási sebesség függ a csípő és a boka izom teljesítményétől.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl Train. 2021. LCA rekonstrukció utáni futás újrakezdése hamstring grafttal: megjósolhatjuk a rövid távú sikert?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Feladatalapú rehabilitációs protokoll élsportolók számára elülső keresztszalag rekonstrukció után: klinikai kommentár.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Térd. 2021 Jan;28:240-246. A quadricepsz izomerő/testsúly arány fontos indikátor az elülső keresztszalag rekonstrukció utáni kocogás elkezdéséhez.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Gait Posture. 2019 Május;70:414-419. A szökdelés alacsonyabb térdízületi terheléssel és magasabb metabolikus költséggel jár, mint a futás.

Novacheck TF. Gait Posture. 1998 Jan 1;7(1):77-95. A futás biomechanikája.

O’Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 Május;37:69-76. Achilles-ín középső szakaszának tendinopátiájához társuló plantárflexor izomerő- és izomállóképesség-hiány: A soleus szerepe.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sports Med. 2019 szept;49(9):1411-1424. Futás biomechanikája LCA rekonstrukción átesett személyeknél: Szisztematikus áttekintés.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Szakirodalmi áttekintés az elülső keresztszalag rekonstrukció utáni futáshoz való visszatérés kritériumairól.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 Feb;72:58-62. Az elülső keresztszalag rekonstrukciót követően a csökkent quadricepsz izomerő-állandóság összefüggésben áll a megváltozott futási kinematikával.