Bemutatkozás

Bár a szívbillentyű-műtét elengedhetetlen a billentyűs szívbetegségben szenvedők várható élettartamának növeléséhez, körülbelül minden negyedik betegnek 30 napon belül szüksége lehet újbóli kórházi felvételre. A kórházi visszafelvételek egyik gyakori oka a szegycsont instabilitása és a szegycsont median sternotomiás eljárással kettéosztott szegycsont nem egyesülése. A seb késleltetett vagy hiányos gyógyulása szintén növeli a fertőzés kockázatát. A műtét utáni első 2 hétben normális, hogy a kettéosztott szegycsont nem fiziológiás mozgásokat mutat. Ezt követően azonban gyógyulásnak kell következnie, melynek során a szegycsont újra stabil egységgé válik. Jelen tanulmány a kettévágott szegycsont stabilizálásában segítő izmok aktiválásának hatékonyságát kívánja feltárni a két fél túlzott mozgásának minimalizálása érdekében, és azt, hogy a szegycsont-műtét utáni törzsstabilizáló gyakorlatok javíthatják-e a szegycsont stabilitását

Módszerek

Ebben a cikkben egy randomizált, kontrollált vizsgálat keretében vizsgáltuk a törzsizom stabilizáló gyakorlatok hatékonyságát szternotómia után. 40-50 év közötti nők, akik szívbillentyű-műtéten estek át medián szternotómiával, a műtét után egy héttel kerültek bevonásra. A kizárási kritériumok között szerepelt a korábbi háti gerinc műtét, jelentős egészségügyi állapotok, mint például a cukorbetegség vagy a nem kontrollált magas vérnyomás, és a gyógytornát befolyásoló állapotok.

Törzsstabilizáló gyakorlatokat végeztünk a szokásos szívrehabilitáció mellett (kísérleti csoport), vagy csak szívrehabilitációban vettünk részt (kontroll csoport).

• Kontrollcsoport: Ez a csoport további törzsstabilizáló gyakorlatok nélkül vett részt a szívrehabilitációs programban. Ez progresszív mobilizációt, a betegség kezelésével kapcsolatos oktatást és mérsékelt intenzitású gyakorlatokat, például futópadon és kar-/lábergométeren végzett edzéseket jelentett. Az edzés intenzitása a maximális pulzusszám 75-80%-a volt, amelyet a 220-as képlettel számoltak ki. Abban az esetben, ha a résztvevők bèta-blokkolót szedtek, a célpulzusszám 20 bpm-rel a nyugalmi pulzusszám felett volt.
• Kísérleti csoport: A fent leírt standard szívrehabilitációs program mellett a résztvevők törzsstabilizáló gyakorlatokat végeztek, amelyek a has- és az elülső mellkasfali izmokat célozták meg. Ezeket a gyakorlatokat a kettéosztott szegycsont nem kívánt mozgásának minimalizálására tervezték. A gyakorlatokat hetente háromszor végeztük négy héten keresztül. Minden gyakorlatot 5-10 alkalommal ismételtünk edzésenként. A gyakorlatok célja a szegycsont stabilizálása volt a törzs mozgásai során a sagittalis és a horizontális síkban. Tekintsd meg az alábbi gyakorlati utasításokat.

Az elsődleges eredmény a szegycsont ultrahanggal mért szétválása volt. A szegycsont két fele közötti távolságot számszerűsítettük, és a legnagyobb szétválás pontját megjelöltük. Másodlagos eredményként a Sternal Instabilitás Skálát használtuk, ami a szegycsont integritását értékeli 0-tól (klinikailag stabil szegycsont) 3-ig (jelentős elmozdulás vagy szétválás). Az értékeket a kiinduláskor (műtét utáni 7. nap) és a 4. héten kaptuk meg.

Eredmények

Ultrahanggal igazolt, akut szternális instabilitással diagnosztizáltunk 36 nőt. A kiindulási jellemzők két összehasonlítható csoportot mutattak. 0,23 cm-es szternális szeparátummal indultak

A szegycsontszétválás elsődleges eredménye a 4. héten a kísérleti csoportban 0,13 cm, a kontrollcsoportban pedig 0,22 cm volt. Ez -0,09 cm-es csoportok közötti különbséget eredményezett (95% CI 0,07–0,11) a szegycsont stabilizáló törzsizom gyakorlatokat végző intervenciós csoport javára.

A másodlagos eredmények azt mutatják, hogy a kísérleti csoportban kétszer nagyobb valószínűséggel javult legalább egy fokozattal a Sternal Instability Scale-en (RR 2.00, 95% CI 1.07–3.75). A kísérleti csoportban közel háromszor nagyobb valószínűséggel értél el klinikailag stabil szegycsontot (0. fokozat) négy hét alatt (RR 2.75, 95% CI 1.07–7.04).

Kérdések és gondolatok

A szternális stabilitás a műtét után akár két hétig is eltarthat, a szegycsont gyógyulása pedig 2-3 hónapig is eltarthat. Ebben a tanulmányban azonban a résztvevőket már a műtét utáni 7. napon kiválasztották. Ez egy kiváló időszak, mivel elvárhatjuk, hogy mindkét csoportban lévők a szternális szétválás azonos alapon hasonlíthatók össze.

Mely izmokat kell aktiválnunk a szegycsont megtámasztásához?

A haránt irányban stabilizáló izmok: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. A hasizmok összehúzódását érezheted és irányíthatod. A M. Transversus Thoracis izom összehúzódása nem érezhető, de erőltetett kilégzéskor aktív. Ezért a légzőgyakorlatok bevonása a tüdődrenázshoz, a szegycsont stabilizálásához és a megnyitott bordakosár felépüléséhez megfelelőnek tűnhet, de ezt a jelenlegi RCT-ben nem vizsgálták.

Milyen gyakorlatokat végeztünk?

• Hanyattfekvésben végzett hasizom összehúzás: Feküdj hanyatt úgy, hogy a lapockák alá tekerj egy törölközőt a fájdalom minimalizálása és a kényelem fokozása érdekében. Húzd össze a hasizmaid (a transverse abdominis-re összpontosítva), tartsd meg 6-10 másodpercig, majd lazíts. Ezt ismételd meg 5-10 alkalommal.
• Ülő hasizom-összehúzás: Ugyanaz a hasizom-összehúzás, mint hanyattfekvésben, de ülve végezve.
• Álló hasizom összehúzás: Ez a gyakorlat ugyanaz, mint a fenti, csak állva végezzük.
• Felső végtagi terheléssel végzett ülő gyakorlat (0,5 kg-os súlyokkal): Ülés közben feszítsd meg a hasizmaidat, emeld mindkét karod vállmagasságba (mindkettőben 0,5 kg-os súly legyen), majd engedd vissza.
• Álló helyzetben, felső végtag terheléssel: Ugyanaz, mint fent, de állva végezzük.
• Ülő helyzetben kétoldali kar emelése: Testsúly nélkül emelje mindkét karját vállmagasságig, miközben tartja a core izmait, majd lazítson.
• Álló helyzetben végzett kétoldali kar emelése: Ugyanaz, mint fent, de állva végezzük el.
• Egyoldalú kar emelése ülve: Emelje a jobb karját vállmagasságba, majd lazítson, és ismételje meg a bal karjával. Mindeközben feszítse meg a hasizmait!
• Álló, egyoldalú kar emelése: Ugyanaz, mint az előző gyakorlat, de állva végezzük.
• Ülő, egyoldalú kar emelése terheléssel: Emelje fel a jobb karját 0,5 kg-os súllyal vállmagasságig, majd ismételje meg a gyakorlatot a bal karjával.
• Álló, egyoldalú kar emelése terheléssel: Ez a gyakorlat ugyanaz, mint az előző, de állva végezzük

Ezen a linken megnézheted a median sternotomia eljárásról készült videót. Figyelem: érzékeny nézőknek nem ajánlott!

Beszélj hozzám szakértőként

Ebben a tanulmányban kizárólag nők vettek részt, ami korlátozza az eredmények általánosíthatóságát. A szerzők nem adtak egyértelmű indoklást erre a döntésre.

A szükséges résztvevők számának kiszámításához a szerzők kísérleti adatokat használtak. Ezenkívül más tanulmányokból származó információkat is beépítettünk a tervezésbe. Például, El-Ansary és mtsai. (2007) tanulmánya azt találta, hogy a szegycsont szétválás mértéke nem függött az elvégzett felső végtagi mozgások típusától. Másrészt több szegycsonti fájdalmat találtunk egyoldalú végtagmozgások végrehajtásakor, terhelés nélkül és terheléssel is. Ezért a jelenlegi tanulmány minimalizálta az egyoldalú mozgásokat a gyakorlat előírásakor

A szternotómia utáni törzsstabilizáló gyakorlatok a beavatkozási csoportban jobban javították a szternális szétválást. A szternális szétválásban mutatkozó különbség statisztikailag szignifikáns volt, a konfidencia intervallum pedig nagyon szűk és pontos. A javulás azonban nagyon csekély volt: 1 milliméter. Mivel azonban kiinduláskor csupán 2,3 milliméteres szétválást tapasztaltunk, ez az 1 milliméteres javulás körülbelül 43%-os javulást jelent, szemben a kontrollcsoportban tapasztalt 0,1 milliméteres javulással (5%-os javulás).

Bár a javulás csekély volt, a szegycsonti gyógyulás optimalizálásának klinikai jelentősége fontos. El-Ansary et al. (2007) azt találták, hogy a szívműtéten átesett és krónikus szegycsonti instabilitással küzdő embereknél a szívműtétet követő hónapok és évek múlva is nagyobb fokú komplikált szegycsonti mozgást és szeparációt mértek.

A másodlagos eredmények alátámasztották az elsődleges elemzést, de sokkal szélesebb bizalmi intervallummal. Ezért sokkal nagyobb bizonytalanságot tapasztaltunk a Sternal Instability Scale eredményében. Néhány résztvevő jelentősen javult, míg mások csak keveset. Azonban a Sternal Instability Scale szubjektív mérőszám, mivel a fizikális vizsgálat során értékeljük, amelyben a szegycsont mozgásának mértékét értékeljük. Ez azonban szakértelmet igényel, és az értékelt nagyon apró mozgások erősen ki vannak téve a hibáknak és a kutatói torzításnak. Ez részben megmagyarázhatja, hogy miért volt ezeknek az eredményeknek sokkal szélesebb bizalmi intervalluma. El-Ansary et al (2000) képzés és szabványosított vizsgálati eljárás után tökéletes inter-rater (99%) és intra-rater megbízhatóságról (98%) számolt be. Mindazonáltal e tanulmány szubjektív jellege és az ilyen kis mozgások tapintása további validálást igényelhet.

Fő üzenetek

Szívbillentyű-műtét után a törzsizom stabilizáló gyakorlatok biztonságosan beépíthetők a gyógytorna rehabilitációs programokba. Ezek az egyszerű gyakorlatok minimális felszerelést igényelnek, és a szokásos ellátásba is beilleszthetők a felépülés javítása és a szegycsont elhúzódó szétválásának megelőzése érdekében.

Referencia

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. A törzsizom-stabilizáló gyakorlatok elősegítik a szegycsont stabilitását szívbillentyű-műtét után: randomizált vizsgálat. J Physiother. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022 Jun 23. Erratum in: J Physiother. 2024 Oct;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. PMID: 35753968.

Tudj meg többet

Kardiológiai rehabilitáció: Rehabilitáció akut koronária szindrómában