Bevezetés

Az térdízületi Osteoarthritis (OA) a korlátozottság egyik fő oka. A glükokortikoid injekció (GCI) gyakori első vonalbeli kezelés, de ellentmondó jelentések vannak. A klinikai gyakorlati irányelvek gyakran eltérnek a GCI-kre vonatkozó ajánlásaikban.

A gyógytorna rövid és hosszú távon is enyhítheti a gyakori tüneteket és a funkcionális fogyatékosságokat. Ráadásul a fájdalomcsillapítók csökkenése is érdekes mellékhatás lehet. Érdekes módon egy nagyméretű adatbázis-elemzés feltárta, hogy a GCI-k négyszer nagyobb valószínűséggel kapnak gyógytornát a teljes térdprotézis beültetése előtt.

Ebben a tanulmányban a GCI-k és a gyógytorna hatékonyságát hasonlítottuk össze.

Módszerek

A katonai egészségügyi rendszer kedvezményezettjei, aktív vagy nyugdíjas katonák, illetve családtagjaik vettek részt a vizsgálatban. Az Amerikai Reumatológus Kollégium kritériumainak kellett megfelelni, valamint a Kellgren-Lawrence skála szerinti 1-4 fokozatú OA radiológiai bizonyítékával kellett rendelkezni. Azokat a pácienseket zártuk ki, akik az elmúlt 12 hónapban GCI-kezelést vagy gyógytornát kaptak a térdükre. A pácienseket 1:1 arányban osztottuk be gyógytornára vagy GCI-re. A randomizáció előtt a páciensek oktatásban részesültek a jelenlegi irányelvek alapján, melyek az OA, a testmozgás, a táplálkozás és az elhízás közötti összefüggéseket taglalják.

A GCI-ket képzett orvosok alkalmazták.

A betegeket négy és kilenc hónap múlva újraértékeltük, beleértve a további injekciók szükségességét (legfeljebb három alkalommal). A gyógytorna kezelés gyakorlatokat, ízületi mobilizációt, klinikai érvelést foglalt magában a prioritásokkal, adagolással és progresszióval kapcsolatban. Egy tipikus alkalom manuális technikákkal kezdődött, megelőzve a gyakorlatokat. A résztvevők az első négy-hat hétben legfeljebb nyolc kezelésen vettek részt, és a gyógytornásszal egyeztetve további egy-három kezelést vehettek igénybe négy és kilenc hónap múlva.

Az elsődleges eredmény a Western Ontario és McMaster Egyetemek Osteoarthritis Indexe (WOMAC) volt egy év múlva. Másodlagos eredmények: Global Rating of Change skála (GRC), Timed Up and Go (TUG) és az Alternate Step Test (AST). A WOMAC MCID 12-16%-os javulás volt a kiindulási állapothoz képest.

A priori teljesítményelemzésünk szerint 138 alanyra van szükség az idő és a csoport közötti interakciós hatások kimutatásához.

Eredmények

A tanulmány 156 beteget vont be; a férfi-nő arány közel azonos volt, az átlagos BMI pedig 31,5. A GCI csoportban a betegek átlagosan 2,6 injekciót kaptak. A gyógytorna csoportban a betegek átlagosan 11,8 kezelésben részesültek. A gyógytorna csoport kilenc százaléka injekciót is kapott. Ezzel szemben a GCI csoport 18%-a gyógytorna kezelést is kapott.

Kezdéskor a WOMAC pontszám mindkét csoportban átlagosan 93/240 körül volt. Egy év elteltével a GCI csoport 55,8/240-re, a gyógytorna csoport pedig 37,0-re csökkent – minél alacsonyabb, annál jobb.

A GRC skálán a gyógytorna csoportban „nagyon sokat javult” (+5), a GCI csoportban pedig „mérsékelten javult” (+4) érték szerepelt. Továbbá, a gyógytornában részesülő páciensek jobban teljesítettek a TUG és AST teszteken.

Kérdések és gondolatok

Ez hatalmas siker a gyógytornának! Nézzük a részleteket! Először is, nem minden beteg tapasztalt jelentős javulást. A gyógytorna csoportban kb. 10% nem mutatott klinikailag jelentős javulást, míg az injekciós csoportban ez az arány 25% volt.

Akik javultak, azoknál az első négy hétben jelentős volt a fejlődés az utánkövetéshez képest. Ez magyarázható a szolgáltatóval való kapcsolattartással, az oktatási alkalmakkal, a regresszióval vagy ezek kombinációjával. A kapcsolattartási idő a tanulmány egyik fő korlátja. A gyógytorna csoportban lévő pácienseknek lényegesen több időpontjuk volt, ami befolyásolhatta az eredményeket.

Szerinted időben összehasonlítható a kettő? Glükokortikoid injekciók szidása nélkül: ha alkalmazzuk őket, tudjuk, hogy hatásuk pár hétnél tovább nem tart. Hónapokról ne is beszéljünk (ref.).

Beszélj hozzám szakértőként

Fontos észrevenni a széles bizalmi intervallumot (BI), ami bizonytalanságot sugall a csoportok közötti különbség körül (18.8, 95% BI 5.0 – 32.6).

A gyógytornász csoport számos módszert kapott, beleértve a manuális terápiát, a gyakorlatokat és az oktatást. Ezzel szemben az American College of Rheumatology/Arthritis Foundation nem javasolja a manuális terápiát. Ettől eltekintve, a sok beavatkozás megnehezíti a „működő összetevő” felmérését.
A kutatások azt mutatják, hogy az injekció előnyei rövid életűek. Mondhatnánk, hogy a tizenkét hónapos utánkövetés ésszerűtlen; azonban a második és harmadik injekció lehetőséget jelentett.

Tanulmányunk egyik korlátja, hogy többközpontú vizsgálatra terveztük. Azonban nem minden ment terv szerint, mivel az egyik központ csak négy alkalmas pácienst biztosított.

A másodlagos elemzés a gyógytorna kiemelkedő hatásait mutatta. Ugyanakkor nem vonhatunk le végleges következtetéseket, mivel ez nem volt a tanulmány célja, ahogy a szerzők helyesen megjegyezték. A másodlagos eredményeket fenntartásokkal kell kezelni, mivel a vizsgálatok nem erre irányulnak.

Ez egy magas színvonalú és nagyon szükséges tanulmány. Szeretnénk, ha több ilyen megjelenne, bár az ismétlés nehéz, mivel az „irányelv-alapú, multimodális gyógytorna” a terapeuta értelmezésére van bízva.

Főbb üzenetek

• A gyógytorna rövid, közép- és hosszú távon hatékonyabb lehet, mint a glükokortikoid injekció
• A jövőbeni tanulmányoknak nagyobb bizonyossággal kell igazolniuk a gyógytorna specifikus-, pénzügyi- és megelőző hatásait
• A gyógytorna hatékony első vonalbeli beavatkozás térd OA esetén

Referencia

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., … & Rhon, D. I. (2020). Gyógytorna kontra glükokortikoid injekció térd Osteoarthritis esetén. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.