Bemutatkozás

A fej fölött végzett sportokat űző fiatal sportolóknál fennáll a váll instabilitásának kockázata az ismétlődő mikrotrauma és az extrém mozgások miatt. Itt a nyitott Latarjet-műtét ígéretesnek bizonyult a visszatérő instabilitással küzdő fiatal sportolók kezelésében. A rehabilitációs protokollok azonban még nem alakultak ki, és ez azt eredményezi, hogy a sikeres eredmények meghatározásának módjai eltérőek, és következésképpen az is, hogy mikor van itt az ideje a sportba való visszatérésnek (RTS). Leggyakrabban a sportoló RTS-hez való engedélyezéséről szóló döntés bizonyos időkeretek betartása mellett születik. Rogowski és munkatársai 2023-ban azonban kimutatták, hogy az átlagos RTS-időszakban - amelyet főként a műtét utáni 4-5 hónapban határoznak meg - a Latarjet-páciensek többségének van némi maradék ereje vagy funkcionális deficitje. Ezért tovább kell vizsgálni a sportágak újbóli bevezetésének megfelelő időpontját. A jelenlegi tanulmány a kritériumalapú tesztelést vizsgálja, és értékeli annak klinikai eredményeit a sportolók egy részhalmazán. E tanulmány elsődleges célja tehát az volt, hogy megvizsgálja a nyitott Latarjet-műtétet követő, kritériumokon alapuló vállinstabilitási RTS-vizsgálatot, és felmérje, hogy a sportolók képesek-e visszatérni a játékhoz.

Módszerek

Ez egy retrospektív esetleírás volt 10 fiatal, versenyszerű sportolóval, akiknél elsődleges, nyitott Latarjet-műtétet végeztek visszatérő elülső instabilitás miatt. Legalább az alábbi indikációk egyike jelen kell, hogy legyen:

1. Sikertelen artroszkópos Bankart-műtétjük volt remplissage-al vagy anélkül
2. A lapockavápában 20%-ot meghaladó, kritikus csontvesztés tapasztalható.

A többirányú instabilitás, a társuló rotátorköpeny-patológia, a kötőszöveti rendellenességek és a nem megfelelően kontrollált epilepszia kizáró tényezők voltak.

Műtét után a sportolók egy három fő szakaszból álló, szabványos rehabilitációs protokollban vettek részt

1. Az 1. fázis a 0–8. hét között 4 hetes rögzítést tartalmazott, ingagyakorlatok és gyógytorna megkezdésével, passzív mozgástartomány (PROM) gyakorlatokkal a műtét utáni 2. héten. Az első 6 hétben a kifelé rotáció 30 fokra volt korlátozva.
2. A 8–12. hét a 2. fázisban az aktív mozgástartomány (AROM) bevezetését jelentette, a dinamikus stabilizációra és a neuromuszkuláris kontrollra összpontosítva.
3. A 3. fázis a 12. héttől a 24. hétig tartott, és az izomerő, valamint a neuromuszkuláris kontroll normalizálására összpontosított a szövetek szubmaximális terhelésén keresztül történő progresszív erősítéssel.

A rehabilitációs szakaszok végén a sebész dönti el, mikor vehetsz részt a váll instabilitás RTS tesztelésén.

Nyitott Latarjet-műtét után az RTS-tesztelés izometrikus és izokinetikus erő-, állóképességi és funkcionális teszteket tartalmazott.

Váll abductio 0° és 90°-nál kézi dinamométerrel végeztünk izometrikus erőfelmérést a kifelé és befelé rotációhoz. A kifelé és befelé rotáció izokinetikus erőfelmérését Biodex izokinetikus dinamométerrel értékeltük.

A rotátorköpeny állóképességét ismétlés-bukás technikával mérjük, 5% testsúllyal, 0° és 90° abductio mellett. Célunk a nem operált végtag 90%-ának elérése (ismétlésszámban mérve).

A funkcionális vizsgálat a zárt kinetikus láncú felső végtag stabilitási tesztből (CKCUEST) és az egyoldali ülő súlylökés (USS) tesztből állt. Az első teszt során a beteg plank pozícióból érinti meg az ellenoldali kezét 3 körben, 15 aktív másodpercig, 45 másodperces szünetekkel. Ez a vizsgálat az ismétlések számát méri. A 15 másodpercenkénti érintéseket átlagoltuk három vizsgálat során. A beteg akkor felel meg a CKCUEST-nek, ha a vizsgálat 3 köre alatt átlagosan ≥22 ismétlést végez.

A USS tesztnél a páciens háttal a falnak vagy egy doboznak támaszkodva ül. Ebben a pozícióban egy 2,72 kg-os medicinlabdát kell a lehető legmesszebbre dobnod. A cél a kontralaterális oldal dobásának 90%-a (ha a sérülés a domináns oldalon van), vagy 80%-a (ha a sérülés a nem domináns oldalon van) (cm-ben mérve). A távolság átlaga három vizsgálatból adódik, 30 másodperces nyugalmi idővel a vizsgálatok között.

Ezután a sebész dönt a sportoló RTS-re való alkalmasságáról.

• A teszt minden részén sikeresen teljesítő páciensek a teljes részvételhez engedélyt kaptak az edzői stábtól és a sporttrénerektől.
• Ha csak egy területen tapasztalsz hiányosságot, a gyógytornásszal végzett, hiányosságokra összpontosító rehabilitáció után 4-6 hét múlva térhetsz vissza a sportba.
• A teszt több részén elbukó páciensek 4-6 héten át célzott rehabilitációban részesültek, majd a végleges elbocsátás előtt megismételték a tesztet.

Eredmények

10 beteg felelt meg a kritériumoknak, és vetettük alá vállinstabilitás RTS-tesztelésnek minimum 2 éves utánkövetéssel, Latarjet-műtét után. A résztvevők közül hetet azért operáltunk, mert a glenoid csontvesztése ≥20% volt, míg a többiek korábbi artroszkópos stabilizációja sikertelen volt.

A műtét után átlagosan 5,3 ± 0,33 hónappal vetettük alá őket az RTS-tesztelésnek. A tíz résztvevő közül hárman teljesítették a tesztet anélkül, hogy bármelyik részben megbuktak volna, míg egy résztvevő átment a tesztelésen, de egy részben megbukott. A másik 6 résztvevő a nyitott Latarjet-műtét után az RTS-tesztelés két vagy több részében megbukott, ezért legalább 4-6 hétre visszahívtuk őket hiányalapú gyógytorna rehabilitációra. Ezenkívül ennek a 6 résztvevőnek a teljes engedély előtt meg kellett ismételnie az RTS-tesztelést. Az első teszt után átlagosan 2,5 ± 1,9 hónappal a hat résztvevő közül négyet újra teszteltünk, és átmentek az RTS-teszten a nyitott Latarjet-műtét után, míg 2 beteg nem jött vissza ismételt tesztelésre.

Az átlagosan 3,6 éves végső utánkövetéskor a tíz résztvevő közül kilenc visszatért játszani, míg egynek visszatérő ficamodása volt. A szerzők jelezték, hogy a visszatérő instabilitással küzdő beteg egy amerikai futball játékos volt, aki az eredeti RTS-teszt három szakaszán (izometrikus erő, izokinetikus erő, állóképesség) megbukott, de nem jött el ismételt tesztelésre. A játékba vissza nem térő beteg egy amerikai futball irányító volt, aki az eredeti RTS-teszt több szakaszán (izokinetikus erő, izometrikus erő) is megbukott, de végül az ismételt teszten átment.

Kérdések és gondolatok

A jelenlegi tanulmány eredményei alapján kijelenthetjük, hogy az időalapú döntések elavultak a sportolók visszatérésének engedélyezéséhez. Ha a szerzők az időalapú kritériumokhoz ragaszkodtak volna, a sportolók 4-5 hónap múlva tértek volna vissza, annak ellenére, hogy 5,3 hónap után csak 4-en feleltek meg az összes tesztkritériumnak.

Az alábbi táblázat azt mutatja, hogy a legtöbbek számára a 60°/s és 180°/s sebességű izokinetikus erőkifejtés jelentette a legnagyobb kihívást. A kohort csupán 40%-a érte el a célokat a kifelé és befelé rotáció terén mindkét szögsebességnél.

Az izometrikus erővizsgálat kimutatta, hogy 70%-uk elérte a szükséges befelé rotációs erőt, de csak 50%-uk érte el a kitűzött kifelé rotációs célt. A funkcionális tesztelés azt mutatta, hogy 10 résztvevőből 9 sikeresen teljesítette mindkét tesztet. Abból a 8 betegből, akik végül sikeresen teljesítették a kezdeti vagy ismételt RTS-tesztjüket (mivel 2-en nem jöttek vissza az ismételt tesztelésre), az sportba való visszatéréshez szükséges teljes engedély átlagos ideje 6,4 ± 1,8 hónap volt.

Ezek az eredmények azt mutatják, hogy nem hagyatkozhatunk kizárólag a funkcionális tesztekre az RTS döntésünk meghozatalakor, mivel szinte minden résztvevő teljesítette ezt a szakaszt, annak ellenére, hogy jelentős hiányosságaik maradtak. Ez azt jelzi, hogy egy sportoló látszólag kész lehet, de valószínűleg kompenzálja a hiányosságait. A jelenlegi tanulmány egyértelművé tette, hogy a váll instabilitás RTS tesztelésnek sokkal többet kell tartalmaznia, mint pusztán a sportoló funkciójának mérését.

Beszélj hozzám szakértőként

Hurley és munkatársai 2019-ben sokféle visszatérési kritériumot találtak. Az időalapú kritériumot használtuk leginkább a sportba való visszatérés (RTS) meghatározásához a kutatások kétharmadában, ezt követte a CT-vizsgálat (a tanulmányok 25%-ában) és a fizikális vizsgálat (11,1%).

• A játékba való visszatérésre időalapú vizsgálatok során leggyakrabban a harmadik hónapot választották (a tanulmányok 35,4%-ában), míg átlagosan 5,8 hónappal a műtét után történt a visszatérés.
• A jelenlegi tanulmányunk eredményei azt mutatják, hogy a műtét utáni 3-6 hónapos időtartam nem ideális, mivel a legtöbb betegnél ebben az időszakban is tapasztalható némi erő-, állóképesség- vagy funkcionális hiányosság.

Ez a tanulmány érdekes betekintést nyújt a sportolók sportba való visszatérésének követelményeibe, azonban a tanulmány elsődleges célja nem a megfelelő időpont meghatározása volt a sportba való visszatéréshez. Inkább a sportba való visszatérési kritériumok teljesítésének hatását vizsgáltuk utólag.

Azt találták, hogy a nyitott Latarjet-műtét után az RTS-teszten sikeresen átmenők sikeresen visszatértek a sporthoz. A 3,6 éves utánkövetés során nem jelentettek kiújuló váll instabilitás epizódokat. Így használhatjuk ezt a tesztelési protokollt a ilyen vállműtéten áteső sportolók vizsgálatára, és támaszkodhatunk az objektív eredményekre annak megállapításához, hogy mikor engedélyezzük számukra az RTS-t. Azonban ne feledjük, hogy e tanulmány célja nem az volt, hogy előre meghatározza, ki áll készen a sportban való részvételre, és a résztvevők kis száma megakadályozza, hogy végleges következtetéseket vonjunk le. Mindazonáltal e tanulmány eredményei segíthetnek abban, hogy egyénre szabott RTS ajánlásokat tegyél, és tartózkodj az időalapú döntésektől. Különösen azért, mert a témával foglalkozó szakirodalom hiánya miatt ez a tanulmány kiindulópontot jelent a betegek ezen alcsoportja számára.

Két sportoló nem tért vissza a második RTS tesztre az első sikertelen tesztet követően. Nem tudjuk, miért nem jöttek vissza a sportolók a második RTS tesztre. Vajon a válluk miatt, vagy nem volt köze hozzá? A szerzők ezt nem részletezték.

Ennek a tanulmánynak az eredményeit ideális esetben össze kell hasonlítani az időalapú RTS-re való alkalmasság utáni RTS-eredményekkel. Brzoska és munkatársai 2023-ban megjegyezték, hogy amikor az RTS-re való alkalmasságot a Latarjet-eljárás radiográfiás egyesülése alapján határozták meg, a résztvevők 8,7%-ánál kiújult az instabilitás. Ebben a tanulmányban csupán 1%-os kiújuló instabilitást jelentettek, ami kedvezőnek tűnik az RTS-re való kritériumokon alapuló sportoló alkalmassá tétele szempontjából.

Fő üzenetek

A tanulmányban használt vizsgálati protokollal kiváló eredményeket érhetsz el a biztonságos sportba való visszatérés terén nyitott Latarjet-műtét után. Az eredmények azt mutatják, hogy akik átmentek a kezdeti teszten, azoknál a sportba való visszatérés biztonságos volt, mivel ezek a sportolók nem számoltak be a váll instabilitásának megismétlődéséről átlagosan 3,6 éves utánkövetés során. Azok, akik nem feleltek meg a kezdeti teszten, hiányosságokra összpontosító gyógytornát kaptak további 4-6 hétig. A megismételt tesztelés után engedélyt kaptak a sportba való visszatérésre. Csak 1 résztvevőnél fordult elő kiújuló váll instabilitás, de ez a sportoló soha nem tért vissza a megismételt tesztre, miután megbukott a kezdeti teszten. A tanulmányból nyert információk segíthetnek a fizikális kezelés előírásában és a sportba való visszatérés engedélyének a vizsgálati eredmények alapján történő testre szabásában.

Referencia

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. A nyitott Latarjet-műtét utáni, kritériumokon alapuló sportba való visszatérés tesztelése maradék hiányosságokat tár fel, és kiváló eredménnyel használható sportolásra való alkalmasság megállapítására 3,6 éves átlagos utánkövetés mellett: Kis esetsorozat versenyszerű sportolókról. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.