Bevezetés

A vállproblémák és patológiák diagnosztizálása és kezelése gyakran kihívást jelent a megbízhatatlan klinikai vizsgálatok, a tisztázatlan prognosztika és a határozott kezelési irányelvek hiánya miatt. Míg egyes kezelési módok - például a mozgásterápia - jobb eredményeket mutatnak, mint a passzív megközelítések a RC-vel kapcsolatos válltünetek esetében (a RC-vel kapcsolatos fájdalomról szóló áttekintésért kattintson ide), nincs olyan konkrét gyakorlat, amelyről véglegesen megállapították volna, hogy jobb, és a betegek reakciói jelentősen eltérhetnek. Ez a bizonytalanság megnehezíti a klinikai döntéshozatalt, így a gyógytornászok nem tudnak egyértelmű utat kijelölni a váll állapotának kezelése során.

A közös döntéshozatal a gyógytornában olyan betegközpontú megközelítés, amely a betegek preferenciáit, értékeit és elvárásait beépíti az ellátási tervbe. Tekintettel a váll kezelésére vonatkozó ajánlások kétértelműségére, ez az együttműködő módszer döntő szerepet játszhat az eredmények optimalizálásában. A gyógytorna gyakorlatban még nem terjedt el széles körben a megosztott döntéshozatal, annak ellenére, hogy potenciális előnyei és a betegek igénylik a nagyobb mértékű bevonást az ellátással kapcsolatos döntésekbe.

Ez a tanulmány azt vizsgálja, hogy a gyógytornászok hogyan integrálják a megosztott döntéshozatalt a gyógytorna során a váll állapotainak kezelése során. A jelenlegi gyakorlatok és bizonyítékok áttekintésével célunk, hogy rávilágítsunk e megközelítés fontosságára a betegközpontú ellátás fokozásában.

Módszerek

Ez a keresztmetszeti megfigyeléses vizsgálat egyetlen időpontban értékelte a klinikai interakciókat. Az alapellátásban folytatott első gyógytorna konzultációkat rögzítették és elemezték, hogy értékeljék a megosztott döntéshozatal integrációját a gyógytornában.

Résztvevők

• Gyógytornászok: A holland alapellátásban dolgozó, engedéllyel rendelkező gyógytornászokat kényelmi mintavétel útján toborozták, elsősorban a szerzők egyetemi kapcsolatain és szakmai hálózatain keresztül. Az akadémiai/szakmai hálózatokból történő kényelmi mintavételezés torzíthatja az eredményeket azáltal, hogy a megosztott döntéshozatalra hajlamos gyógytornászok felülreprezentáltak.
• Páciensek: Felnőttek (>18 évesek), akiknél a vállukkal kapcsolatos tünetek jelentkeznek, beleértve a nyakra, a lapocka régióra, a mellizom területére vagy a proximális karra (distalis határ: könyök) lokalizált fájdalmat vagy diszfunkciót. A támogatható résztvevőknek önállóan kellett kommunikálniuk, hogy a gyógytorna közös döntéshozatalban való érdemi részvételük biztosított legyen.

Az elfogultság minimalizálása érdekében sem a gyógytornászokat, sem a betegeket nem tájékoztatták a konzultációk során a vizsgált konkrét összetevőkről.

Adatgyűjtés

Minden résztvevő gyógytornászt arra kértek, hogy legfeljebb hat kezdeti konzultációt rögzítsen. A mintanagyságot az Observer OPTION-5 eszköz ( a klinikai találkozások során a megosztott döntéshozatal értékelésére szolgáló validált mérőeszköz) alapján határozták meg, hogy elegendő statisztikai erőt biztosítsanak a regressziós elemzésekhez. Ez a megközelítés lehetővé tette a kutatók számára, hogy azonosítsák a gyógytorna megosztott döntéshozatal és más változók közötti lehetséges korrelációit.

A konzultációkat digitális diktafonnal hangfelvételen rögzítették. A gyógytornászok is dokumentálták a betegek demográfiai adatait (pl. életkor, nem), klinikai jellemzőit (váll-tünetek időtartama) és a beutalókat (közvetlen hozzáférés vagy orvos által beutalt). Ezenkívül terapeuta-szintű adatokat - beleértve a tapasztalati éveket, az iskolai végzettséget, az életkort és a nemet - gyűjtöttek az elemzéshez.

A változók indoklása

E változók kiválasztása empirikus bizonyítékokon alapult, amelyek rávilágítanak arra, hogy a gyógytorna közös döntéshozatalát több tényező alakítja. A klinikushoz kapcsolódó változók (mint például a tapasztalat és a képzés) és a beteghez kapcsolódó tényezők (beleértve az iskolai végzettséget és a tünetek krónikusságát) ismertek arról, hogy befolyásolják az együttműködő döntéshozatalt. A beutalási utakat (pl. önirányítás vs. orvos által irányított) szintén figyelembe vettük, mivel az előzetes kutatások szerint ezek befolyásolhatják a konzultációk során a kommunikáció dinamikáját.

Eredményváltozók

Az elsődleges eredmény a gyógytorna területén a közös döntéshozatal szintje volt, amelyet az OPTION-5 skála segítségével értékeltek. Ez a validált és megbízható eszköz a klinikusok teljesítményét a közös döntéshozatal öt kulcsfontosságú területén értékeli: (1) a deliberatív munka indokolása, (2) a deliberatív munka csapatban történő indokolása, (3) a betegek tájékoztatása, a lehetőségek ismertetése és a véleménycsere, (4) a preferenciák feltárása, és (5) a preferenciák beépítése az ellátási tervbe. Az egyes tételeket egy 5 pontos Likert-skálán értékelték (0 = nincs erőfeszítés, 4 = példás erőfeszítés), a teljes pontszámok összege pedig legfeljebb 20 lehet. Az értelmezhetőség érdekében a nyers pontszámokat 0-100-as skálára átskáláztuk.

Értékelői képzés és megbízhatóság

Három kutató az OPTION-5 pontozásra vonatkozó szabványosított képzésen vett részt az intra-rater megbízhatóság biztosítása érdekében. A képzés magában foglalta a gyakorlati konzultációk ismétlődő pontozását szemléltető idézetek segítségével, amíg az intraclass korrelációs együttható (ICC) >0,6 nem lett.

Kalibrálási folyamat

A konzisztencia további finomítása érdekében a kutatók három fordulóban egymástól függetlenül pontoztak 12 gyógytorna konzultációt:

• 1. forduló: 3 konzultáció (ICC = 0,25)
• 2. forduló: 4 konzultáció (ICC = 0,50)
• 3. forduló: 5 konzultáció (ICC = 0,92)

Amint a csoport a harmadik fordulóban túllépte az előre meghatározott 0,6-os ICC küszöbértéket, a fennmaradó hangfelvételeket egyetlen értékelő pontozta a hatékonyság fenntartása érdekében, a megbízhatóság veszélyeztetése nélkül.

Az adatelemzést a Talk nerdy to me szakaszban tárgyaljuk.

Eredmények

Összesen 100 kezdeti gyógytorna konzultációt tartottak meg az elemzéshez. Ezeken a konzultációkon 41 gyógytornász vett részt, az egyéni hozzájárulások klinikusonként 1 és 6 rögzített ülés között mozogtak. A betegek és a gyógytornászok jellemzőit a következő 1. táblázat tartalmazza.

Az OPTION-5 pontszámok átlaga az összes konzultáción 27/100 volt, 5 és 70 között (lásd az 1. ábrát), ami a megosztott döntéshozatal elveinek a rutingyakorlatban való korlátozott megvalósulását jelzi. Amint a 2. ábra mutatja, a pontszámok eloszlása azt mutatta, hogy:

• Mind az öt tételben leggyakrabban 1 (minimális erőfeszítés) pontszámot adtak.
• Egyetlen konzultáció sem kapott példamutató pontszámot (4) egyetlen pontra sem, ami a legjobb gyakorlatok bemutatásának hiányát jelzi.

Az SDM szintjéhez kapcsolódó jellemzők.

A többszintű regresszióelemzés a magasabb OPTION-5 pontszámok három szignifikáns előrejelzőjét tárta fel (*p* < .05):

1. Klinikus képzés A mesterfokú végzettséggel rendelkező gyógytornászok lényegesen nagyobb arányban alkalmazták a megosztott döntéshozatalt(*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4]).
2. Konzultáció időtartama A hosszabb ülések összefüggésbe hozhatóak a jobb közös döntéshozatali teljesítménnyel(*b* = 5,5, 95% CI [2,7, 8,3]).
3. Beteg kor Az idősebb betegek nagyobb arányban részesültek közös döntéshozatalban(*b* = -1,8, 95% CI [-3,1, -0,4])

Kérdések és gondolatok

A tanulmány a megosztott döntéshozatal szuboptimális megvalósítását mutatja a gyógytorna gyakorlatban, amit a 27/100-as OPTION-5 átlagpontszám is bizonyít, ami a megosztott döntéshozatal elveinek korlátozott betartását jelzi.

A megosztott döntéshozatal egyes elemeinek közelebbi vizsgálata a 2. táblázaton keresztül árnyalt mintákat tár fel. A kezelési lehetőségek megvitatása (1. tétel) a viszonylag legerősebb területnek bizonyult, bár még mindig nem volt optimális, mivel a terapeuták 74%-a minimális erőfeszítést tett, 22%-a pedig mérsékelt erőfeszítést tett az alternatívák bemutatására. Még aggasztóbb volt az a megállapítás, hogy a terapeuták 65%-a csak minimális kísérletet tett arra, hogy valódi együttműködési partnerséget hozzon létre (2. tétel) - ez egy alapvető közös döntéshozatali követelmény, amely megköveteli, hogy a betegeket mint az állapotukkal kapcsolatos megélt tapasztalataik szakértőit ismerjék el az egyenlőségen alapuló elkötelezettség révén.

Különösen riasztóak voltak a megosztott döntéshozatal alapvető összetevőire vonatkozó eredmények: a terapeuták egyharmada (33%) egyáltalán nem tett erőfeszítéseket a kezelés előnyeinek és hátrányainak ismertetésére vagy a beteg megértésének ellenőrzésére (3. tétel), míg hasonlóan 33% nem tett semmilyen erőfeszítést, 43% pedig csak minimális erőfeszítést a beteg preferenciáinak, elvárásainak vagy a megbeszélt kezelésekkel kapcsolatos aggodalmainak feltárására (4. tétel). Ezek az eredmények összhangban vannak az derék fájdalomban szenvedő betegek megnyugtató gyakorlatát vizsgáló korábbi szisztematikus áttekintésünkkel, amely hasonlóan megállapította, hogy a klinikusok csak korlátozottan foglalkoznak a betegek aggályaival. Átfogó elemzésért lásd korábbi kiadványunkat.

Ezek az eredmények rávilágítanak a megosztott döntéshozatal elmélete és a jelenlegi gyakorlat közötti jelentős eltérésre, ami különösen érdekes a vállfájdalomkezelés összefüggésében, ahol a szerzők szerint a megosztott döntéshozatal különösen értékesnek bizonyulhat, tekintettel az állapot diagnosztikai és terápiás összetettségére. Ez a nézőpont azonban gondos mérlegelést igényel a meglévő bizonyítékokkal szemben, amelyek a vállfájdalom aktív és passzív kezelésének fölényét mutatják, valamint a diagnosztikai pontosság javulását a standardizált értékelési protokollok révén.

Ez a feszültség alapvető kérdéseket vet fel a közös döntéshozatal valódi természetével és végrehajtásával kapcsolatban. Fontos, hogy a közös döntéshozatalt nem szabad félreérteni úgy, hogy a döntéseket egyszerűen a betegekre bízzuk, vagy hogy feladjuk a klinikai szakértelmet. Amint az OPTION-5 eszköz tisztázza, a hatékony közös döntéshozatal olyan kifinomult klinikai készséget jelent, amely: tudatosan integrálja a betegek tüneteire vonatkozó szakértelmet a szakmai tudással; olyan speciális kommunikációs technikákat alkalmaz, mint a tanítás-visszajelzés és az aktív hallgatás; és verbális és nonverbális elkötelezettség révén egyaránt ápolja a valóban együttműködő kapcsolatokat. A klinikai kommunikáció javítására vonatkozó további útmutatásért javasoljuk, hogy tekintse át ezt a Physiotutors forrás a betegközpontú gondozásról.

Bár ez a tanulmány nem vizsgálta a megosztott döntéshozatal és a klinikai eredmények közötti kapcsolatot, a betegek együttműködő ellátásra vonatkozó preferenciái és a jelenlegi gyakorlati realitások közötti éles szakadék két kritikus szükségletet emel ki a jövőre nézve. Először is, szigorú eredménykutatással kell megállapítani, hogy a megosztott döntéshozatal befolyásolja-e és hogyan befolyásolja a kezelési eredményeket a mozgásszervi ellátásban. Másodszor, a szakterületnek célzott képzési beavatkozásokra van szüksége, hogy segítse a klinikusokat olyan kompetenciák kifejlesztésében, amelyek a felszínes információmegosztáson túlmutatva a hiteles közös döntéshozatal felé mozdulnak el.

Beszélj hozzám szakértőként

A tanulmány a leíró és következtető statisztikai módszereket kombinálta a gyógytorna konzultációk során alkalmazott közös döntéshozatali gyakorlatok szisztematikus értékeléséhez. A kutatók először jellemezték a vizsgált populációt a legfontosabb demográfiai és klinikai változók összegzésével: a kategorikus adatokat gyakoriságok formájában százalékos arányokkal, a folyamatos adatokat pedig átlag ± standard eltérésként (normális eloszlású változók esetén) vagy mediánként és tartományként (nem normális eloszlás esetén).

A közös döntéshozatal végrehajtását a validált OPTION-5 eszközzel kvantitatív módon értékelték. A kutatók mind az összetett pontszámokat (az összes konzultációra vonatkozó átlag és tartomány), mind a tételszintű teljesítményt (az OPTION-5 öt tételének gyakorisági eloszlása) jelentették. Ez a kettős megközelítés lehetővé tette annak átfogó értékelését, hogy a klinikai találkozások során a megosztott döntéshozatali folyamatokat hol alkalmazták a leghatékonyabban és hol a legkevésbé hatékonyan.

Tekintettel az adatok hierarchikus jellegére - az egyes terapeutákba ágyazott több betegkonzultációval - az elemzés speciális többszintű lineáris regressziós technikákat igényelt. Ez a fejlett módszertan a hagyományos regresszió három alapvető korlátját kezeli, amikor klaszterezett adatokra alkalmazzák:

1. Megfelelően figyelembe veszi az ugyanazon klinikus által folytatott konzultációk közötti függetlenséget.
2. Különbséget tesz a terapeuta-szintű hatások (pl. szakmai képzés) és a betegszintű tényezők (pl. életkor vagy a tünetek időtartama) között.
3. Az egymásba ágyazott adatszerkezet explicit modellezésével pontosabb becsléseket készít a prediktorhatásokról.

A végső regressziós modell az összes releváns beteg- és terapeuta jellemzőt egyszerre tartalmazta, az eredmények a következő formában kerültek bemutatásra: A végső regressziós modell az összes releváns beteg- és terapeuta jellemzőt egyszerre tartalmazta:

• Az OPTION-5 pontszámokra gyakorolt hatást regressziós együtthatók (b)
• A becslés pontosságát jelző 95%-os konfidenciaintervallumok
• p-értékek, amelyek a statisztikai szignifikanciát 0,05-ös α küszöbértékkel szemben értékelik

Ez az elemzési keret egyértelmű előnyöket biztosít a klinikai gyakorlatban a megosztott döntéshozatal megértéséhez. A standard regresszióval ellentétben, amely az összes megfigyelés közötti függetlenséget feltételezi, a többszintű modellezés elismeri azt a valóságot, hogy a terapeuták több pácienst érintő konzisztens gyakorlati mintákat alakítanak ki. A megközelítés így olyan eredményeket hoz, amelyek hitelesebben tükrözik a valós Terápia és döntéshozatali folyamatok összetettségét.

Főbb üzenetek

A közös döntéshozatal fontos, de nem használják ki eléggé

• Az Ön kollégái átlagosan csak 27/100-at adtak a megosztott döntéshozatal megvalósítása (OPCIÓ-5) tekintetében. A kezelési lehetőségek megvitatásának, a preferenciák feltárásának és az együttműködési partnerségek kiépítésének prioritása.

Koncentráljon ezekre a kritikus hiányosságokra

• A terapeuták 33%-a kihagyta a kezelések előnyeinek/ellenérveinek ismertetését.
• 65% minimális erőfeszítéseket tett a betegekkel való egyenrangú partneri viszony kialakítására.

Kezdjük egyszerű lépésekkel: Kérdezzétek meg a ("Mi a legfontosabb számodra?"), Share ("Itt van, mit tehetnénk..."), Döntsünk együtt.

Mesterszintű képzés Segített

• A felsőfokú végzettséggel (mesterfokozat) rendelkező terapeuták 9 ponttal magasabb pontszámot értek el az OPTION-5 skálán. Fontolják meg a célzott közös döntéshozatali képzést (pl. motivációs interjúkészítés, preferenciák feltárása).
• További információkkal szolgál ez a cikk blogcikk nagyobb betekintést nyújtva a közös döntéshozatalba.

Lényeg: a megosztott döntéshozatal nem a szakértelem feladásáról szól - hanem a klinikai tudás és a beteg megélt tapasztalatainak összekapcsolásáról a jobb eredmények elérése érdekében.

Referencia

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Megosztott döntéshozatal a vállproblémákkal küzdő emberek gyógytornászai számára: A hangfelvételen rögzített konzultációk megfigyelői alapú elemzése. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.