Bemutatkozás

A szenzomotoros diszfunkciók gyakoriak az ACL-sérüléseket követően, és még a rekonstrukció és a rehabilitáció után is perzisztensek lehetnek, hozzájárulva az újbóli sérülés magas kockázatához, ha nem befolyásolják őket. Ez a tanulmány a második része a Vitharana és munkatársai által készített klinikai kommentárnak. (2025), amellyel egy korábbi kutatási áttekintésben foglalkoztunk. Míg az 1. rész a szenzomotoros diszfunkciók jelenlétének felmérésére összpontosított az ACL-sérülésekben, ez a rész arra összpontosít, hogyan kell történnie az ACL-sérülések szenzomotoros diszfunkcióinak rehabilitációjának. 

Módszerek

A szerzők az ACL-sérülések szenzomotoros diszfunkciók rehabilitációjával kapcsolatos bizonyítékok áttekintésével a szerzők olyan ismereteket kívánnak nyújtani Önnek, amelyek segítségével azonosítani (1. rész) és rehabilitálni tudja ezeket a diszfunkciókat. Ez a tanulmány úgy íródott, mint egy klinikai kommentárként amely szisztematikus megközelítést tartalmaz a szakirodalom áttekintésére a klinikai gyakorlat tájékoztatása érdekében. Ez azonban nem egy formális szisztematikus áttekintés az elsődleges tanulmányok metaanalízisével, amely szigorúbb statisztikai és módszertani kritériumokat követ.

A szerzők két fő prioritást javasolnak az ACL-sérülések szenzomotoros diszfunkciójának rehabilitációjára a szenzomotoros diszfunkció hatékony kezelése érdekében.

1. A perifériás és központi efferens funkció javítása: Ez azokra az idegpályákra összpontosít, amelyek a neurális aktivitást a mozgáshoz az izmokhoz viszik, beleértve az agyon belüli aktivitást és a leszálló motoros pályákat is. 
2. A szomatoszenzoros funkciók javítása és a vizuális-motoros rendszerre való támaszkodás csökkentése: Ez a testhelyzet (propriocepció), a mozgás, az érintés, a nyomás és a fájdalom érzékelésével kapcsolatos problémákkal foglalkozik, valamint azzal a tendenciával, hogy az ACL-sérült személyek a mozgás során inkább a látásra támaszkodnak.

Eredmények

A klinikai kommentár az ACL-sérülések szenzomotoros diszfunkciójának rehabilitációjával kapcsolatban a következő kulcsfontosságú prioritásokat vázolta fel.

1. A perifériás és központi efferens funkció javítása:

A Korai rehabilitáció, amely a a sérülést/műtétet követő első néhány hétben a fájdalom és a duzzanat a Gerinc reflexes és motoros kéreg ingerlékenységének csökkenéséhez vezet, ami viszont a quadricepsz akaratlagos aktivációjának csökkenéséhez, valamint az erő és a propriocepció elvesztéséhez vezet. Ezért a prioritás a térd körüli fájdalom és duzzanat kezelése.

A szerzők a következő modalitásokat javasolják a duzzanat és a fájdalom csökkentésére:

• A térd rendszeres mozgása
• Alsó végtagi erőgyakorlatok
• Járás-helyreállítás

A szerzők továbbá a következő indikátorokra utalnak

• A nem szteroid gyulladáscsökkentők és fájdalomcsillapítók hasznosak lehetnek, különösen a műtét utáni első 3 napban, amikor a fájdalom jellemzően rosszabb. Ezt a kezelőorvosnak vagy sebésznek kell felírnia. Néha a sebész idegblokkolást végez a műtét utáni fájdalom és a fájdalomcsillapítók használatának csökkentése érdekében. 
• Transzkután elektromos idegstimuláció (TENS) a fájdalomcsillapító gyógyszeres kezelés alternatívája lehet, mivel nagy átmérőjű afferens idegrostokat stimulál, amelyek a kéregben kerülnek feldolgozásra, és serkentik a leszálló gátló pályákat. A cikk a TENS 20 perces használatát ajánlja legalább 5 kezelési ülésen keresztül. Alacsony (1-8 Hz) vagy magas (2-120 Hz) frekvenciájú inger ajánlott. 
• A krioterápia alkalmazása (kompressziós eszközökkel vagy anélkül) a fájdalomcsillapító gyógyszeres kezelés másik alternatívája. A műtét utáni első 6 hétben naponta 3-szor ajánlott, vagy korlátozott elérhetőség esetén legalább naponta egyszer. A szerzők szerint az olyan eszközök, mint a "Game Ready" vagy a "Cryocuff IC Cooler" hatékonyabbak, mint a jégcsomagolás önmagában.

A rehabilitáció soránaz első heteket követően az erőnléti edzésnek kell a gyógytorna foglalkozások sarokkövének lennie. Az erőedzés hatékony inger a perifériás és központi efferens funkció javítására. 

• Edzés a megfelelő intenzitással döntő fontosságú. Az 1 ismétléses maximum (1RM) >75%-ánál végzett progressziós erőedzés szignifikánsan növeli a kortikospinális gerjesztést, míg az alacsonyabb intenzitású (25%-os 1RM) edzések nem mutatnak változást, a következők szerint Welling et al. (2019). A progresszív túlterheléssel (>90% 1RM-ig) végzett terhelési program a műtét utáni 7 hónapra kimutatták, hogy az egészséges kontrollokhoz képest szimmetrikus erőt érnek el. 
• A neuromuszkuláris elektromos stimuláció (NMES) az erőnléti edzés kiegészítéseként használható. Az NMES serkenti az efferens funkciót, a térdízület minimális terhelése mellett, és ezért különösen hasznos a korai fázisokban. A szerzők az NMES használatát 15-20 másodperces összehúzódási idővel és 15-50 másodperces nyugalmi idővel javasolják. A tanulmányok beszámolnak az NMES használatáról, különösen a heti első 5-7 napon az első 4-12 héten keresztül. Ezt követően a későbbi szakaszokban a nem erőnléti edzésnapokon vagy bemelegítés részeként (5-10 perc) is használható.
• Az erőedzés másik kiegészítője a felületi elektromiográfiás (EMG) biofeedback alkalmazása. Az EMG készülékek mérik a motoros egységek rekrutációját, és vizuális/hallási visszajelzést adnak a sportolónak az összehúzódásról. Mivel külső fókuszt biztosít, javítja a kortikospinális gerjesztést (ellentétben az NMES-sel) és növeli a quadricepsz erejét. Az NMES izometrikus és izotóniás gyakorlatokkal együtt alkalmazható heti 5-7 napon keresztül, és beépíthető az erőnléti foglalkozásokba.

2. A szomatoszenzoros funkció javítása és a vizuális-motoros rendszerre való támaszkodás csökkentése

A proprioceptív tréning elengedhetetlen az ACL-sérülések korai szenzomotoros diszfunkciójának rehabilitációjához, és a sérüléstől/műtéttől számított első 6 héten belül ajánlott a normál funkció helyreállítása, az újbóli sérülés kockázatának csökkentése és a vizuális-motoros függőség minimalizálása érdekében.

Az ACL sérülésekor az afferens visszajelzés csökkenése vagy elvesztése következik be, ami hozzájárul a szenzomotoros diszfunkciók kialakulásához. Nem világos, hogy a proprioceptív idegrostok sérülés után teljesen visszanőnek-e az ACL-be, és hogy ez milyen gyorsan történik. Ezért különösen fontos a környező izmok és ízületek propriocepciójának javítása. A proprioceptív tréning mögöttes mechanizmusa a látás hiányában a szomatoszenzoros afferens információk felhasználására összpontosít. 

Kezdheti az egyensúlygyakorlatokkal, de a rehabilitáció során fokozatosan növelnie kell a gyakorlatok összetettségét. 

• A komplexitás progressziója:
  • A feladat típusa: Progresszió az alacsony terhelésű, kis sebességű feladatokról (pl. egylábon állás/ guggolás) a nagyobb terhelés és sebesség felé több síkban (pl. lépések, leszállás, lassítás, irányváltoztatás). 
  • Vizuális információ: Csökkentse a vizuális bemenetet. Kezdje teljes látással, majd vakon (csukott szemmel). Dinamikus feladatokhoz stroboszkópos szemüveg.
  • Kognitív terhelés: Kognitív feladatok hozzáadása proprioceptív gyakorlatokhoz, hogy kaotikus sportkörnyezetet szimuláljon. Ez magában foglalhatja az ingerekre való reagálást (auditív/vizuális), memóriafeladatokat (számok/színek), döntéshozatalt vagy számításokat.
  • Perturbáció: Váratlan erők beépítése gyors, hirtelen motoros reakciók kiváltására és a stabilitás megkérdőjelezésére. Példák: habfelületek, ugrószőnyegek, bungee-zsinórok, tackle pads vagy aquabagek.

Kérdések és gondolatok

A klinikai kommentár nem jelölte meg konkrétan, hogy ezek az ajánlások mely betegekre és sérülésjellemzőkre vonatkoznak. Lehetnek olyan speciális betegcsoportok (pl. életkor, aktivitási szint, társbetegségek jelenléte alapján), amelyek esetében ezeket a rehabilitációs stratégiákat esetleg adaptálni kell. A sérülések is nagyon eltérőek lehetnek, gondoljunk csak az egyidejűleg bekövetkező ACL- és meniszkusz-sérülésekre, vagy porckoponya-hibákra, amelyek eleinte más rehabilitációs stratégiákat igényelhetnek (például bizonyos ideig nem szabad súlyt viselni). Míg a kísérő sérülésekkel küzdő embereknek meg kell szabadulniuk a térd körüli szenzomotoros diszfunkcióktól, az itt javasolt ütemezés változhat.

A gyógytorna rehabilitációs kezelés függ az ACL-sérülés típusától (kontakt kontra nem kontakt), a kezdeti kezeléstől (műtét kontra konzervatív ellátás) is. A tanulmány sebészeti és nem sebészeti esetekből egyaránt használ példákat, de nem különbözteti meg konkrétan a javasolt rehabilitációs módszereket. 

A kommentár elsősorban az ACL szenzomotoros diszfunkció rehabilitációjának fiziológiai aspektusaira összpontosít. A pszichológiai tényezők, mint például az újbóli sérüléstől való félelem, az önhatékonyság és a motiváció azonban jelentős szerepet játszanak a rehabilitáció eredményeiben. 

Beszélj hozzám szakértőként

Bár ez egy klinikai kommentár és nem egy formális szisztematikus felülvizsgálat, szakértői véleményt tartalmazó kiadványként szolgál, amely szintetizálja a meglévő kutatásokat a klinikai alkalmazás érdekében. Erőssége abban rejlik, hogy informatív és megvalósítható értékelési stratégiákat nyújt az ACL-sérülések szenzomotoros diszfunkciójának rehabilitációjára, még akkor is, ha alacsonyabb szintű bizonyítékról van szó. Ez azt jelenti, hogy az ajánlások, bár bizonyítékokon alapulnak, nem biztos, hogy az összes rendelkezésre álló kutatás átfogó elemzésével olyan szigorúan alátámasztottak.

A klinikai kommentár szerzői jelezték, hogy hiányoznak a proprioceptív tréningnek a vizuális-motoros függőséget csökkentő képességére vonatkozó prospektív kutatások. Tehát tisztában kell lennünk azzal, hogy ezek az ajánlások előzetesek lehetnek és változhatnak.  

Bár az ACL-sérülések hatása a szenzomotoros rendszerre jól dokumentált, nem csak a térd érintett. Tisztában kell lennünk azzal, hogy az érintett térdízületet körülvevő más ízületek is valószínűleg érintettek, ezért fontos, hogy a vizsgálatot kiszélesítsük, hogy jobb képet kapjunk az előttünk álló betegről. 

Főbb üzenetek

Az ACL-sérülések szenzomotoros diszfunkciójának rehabilitációjában a perifériás és központi efferens funkció javítására és a szomatoszenzoros funkció javítására kell összpontosítani, miközben csökken a vizuális-motoros függőség. A beavatkozásokat korán kell bevezetni, és idővel fokozatosan kell haladni. Az erőnléti edzés, az NMES és a felületi EMG biofeedback hatékonyak az efferens funkcióra, de az intenzitás kulcsfontosságú. A proprioceptív tréning, a TENS és a krioterápia javítja a szomatoszenzoros funkciót. A proprioceptív tréning komplexitásának növelése (feladattípus, vizuális információ, kognitív terhelés, perturbációk) segíthet a vizuális-motoros függőség csökkentésében.

Referencia

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Szenzomotoros diszfunkció elülső keresztszalag-sérülést követően (2. rész): Hogyan rehabilitálhatják a klinikusok? J Orthop Sport Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.