Bevezetés

A mozgásszervi rendszer sérülései a szenzomotoros rendszer zavaraihoz vezetnek. A szenzomotoros rendszer integrálja a perifériáról érkező afferens információkat, amelyeket aztán a szenzomotoros kéregben dolgoznak fel, majd ezt követően egy efferens (motoros) cselekvést hajtanak végre. Az elülső keresztszalag (ACL) sérülését elszenvedő emberek elsősorban a térd stabilitásának területén érintettek, mivel a szakadt ACL döntő fontosságú korlátozó tényező a túlzott sípcsont elülső transzláció, belső rotáció és a térd valgusának megakadályozására. Ami világosabbá válik, az az ACL fontos szenzoros funkciója. Az ACL-ből az afferens információk a szenzomotoros kéregbe jutnak, ahol integrálódnak az egyéb szenzoros rendszerekből, például a vizuális és a vestibuláris rendszerből származó egyéb ingerekkel. Ez az integráció lehetővé teszi a motoros cselekvés tervezését és végrehajtását. Az ACL-kutatás és -rehabilitáció egyik legnagyobb frusztrációja a magas újrasérülési kockázat. Egyre több erőfeszítést tesznek e magas kockázat hogyanjának és miértjének feltárására. Ez a kutatási áttekintés egy Vitharana et al. által írt klinikai kommentárt vázol fel. (2025), amelynek célja az ACL-sérülést követő szenzomotoros diszfunkcióval kapcsolatos ismeretek bővítése.

Módszerek

Ez a tanulmány úgy íródott, mint egy klinikai kommentárként amely szisztematikus megközelítést tartalmaz a szakirodalom áttekintésére a klinikai gyakorlat tájékoztatása érdekében. Ez azonban nem egy formális szisztematikus áttekintés az elsődleges tanulmányok metaanalízisével, amely szigorúbb statisztikai és módszertani kritériumokat követ.

A szerzők célja, hogy választ adjanak két kulcskérdésre: 

1. Milyen diszfunkció lép fel a szenzomotoros rendszerben ACL-sérülést követően?
2. Hogyan értékelhetik a klinikusok?

Céljuk az afferens (szenzoros bemenet), efferens (motoros kimenet) és központi feldolgozási pályákon ACL-sérülés után bekövetkező változások vizsgálata volt. Vizsgálatuk középpontjában olyan értékelési módszerek azonosítása állt, amelyek a klinikusok számára gyakorlatilag hozzáférhetőek, felismerve a speciális berendezések korlátait a tipikus klinikai környezetben.

Az értékelésük kifejezetten a következőkre terjedt ki:

• A szomatoszenzoros rendszer változásai: A propriocepció, a fájdalom és az effúzió változásainak vizsgálata ACL-sérülést követően.
• A vizuális rendszer változásai: Annak vizsgálata, hogy a vizuális-motoros függőség és a feldolgozási képesség hogyan érintett.
• Az efferens rendszer változásai: Az izomerőre és az akaratlagos aktivációra gyakorolt hatás feltárása, különösen a quadricepszben.

Az e területekkel kapcsolatos tanulmányok áttekintésével a szerzők arra törekedtek, hogy szintetizálják a szenzomotoros diszfunkció jelenlegi megértését, és gyakorlati, bizonyítékokon alapuló módszereket határozzanak meg a klinikusok számára e hiányosságok értékelésére.

Eredmények

A tanulmány megerősíti, hogy az ACL-sérülést követően a diszfunkció széles körben elterjedt a szenzomotoros rendszerben, hatással van az afferens pályákra (szomatoszenzoros és vizuális rendszerek), az efferens pályákra és a központi feldolgozásra.

Konkrétan:

• Afferens pálya diszfunkciója:
  • Szomatoszenzoros rendszer: A szerzők szakirodalmi áttekintése szerint a fájdalom és a duzzanat fokozódott, a központi agykérgi feldolgozás fokozódott (bár ezt nehéz gyakorlatilag felmérni), és következetesen megállapítható volt a csökkent propriocepciókülönösen a Térdízület Pozíció érzékelésében (JPS). Ez a pozíció-tudatosság nagyobb hibájához vezet.
  • Vizuális rendszer: A szerzők bizonyítékot találtak a fokozott vizuális-motoros függőségre és a központi agykérgi feldolgozásra. Ez azt sugallja, hogy az ACL-sérülésekkel rendelkező egyének nagyobb mértékben támaszkodhatnak a látásra a mozgás során, ami potenciálisan növeli a kognitív igényeket és csökkenti a reakcióidőt.
• Efferens pálya diszfunkciója: A szerzők rámutattak a motorkéreg és a leszálló motoros pályák csökkent gerjesztettségére, valamint a gerinc reflexes gerjesztettségének megváltozására. Ezek a változások csökkent izomaktiválásban, koordinációs károsodásban és perzisztens izomgyengeségben nyilvánulnak meg, különösen a quadricepsz izomban.

A szerzők a szakirodalom áttekintése alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a propriocepció, a fájdalom, a duzzanat, a vizuális-motoros függőség, a vizuális-motoros feldolgozási képesség, az izomerő és az akaratlagos aktiváció felmérése kulcsfontosságú gyakorlati módszerek a szenzomotoros diszfunkció mértékének objektiválására ACL-sérülést követően.

A klinikai kommentár ezután felvázolja az értékelések elvégzésének részleteit:

Afferens pálya diszfunkciójának értékelése

A szomatoszenzoros értékelés, a dokumentum a propriocepciót, a fájdalmat és a folyadékgyülemet hangsúlyozza.

Propriocepció magában foglalja az ízületi pozícióérzékelést, a kinesztéziát, a mozgássebesség érzékelését és az erőérzékelést. Mivel a három utóbbi speciális felszerelést igényel, a klinikai kommentár a klinikai gyakorlatban az Ízület Pozíció Testet ajánlja. 

• Eljárás: A sportoló a térdét egy talapzat pereme fölé helyezve, vakon ül. Három markert helyezünk el: a lateralis femoralis condyluson, az oldalsó malleoluson, valamint a trochanter major és a lateralis femoralis condylus közötti vonal mentén lévő ponton. A kamerát 3 méterre állítják fel, a lateralis femoralis ízületével egy vonalban. A klinikus passzívan kinyújtja a térdet egy véletlenszerű célszögig (30-60 fok), 5 másodpercig tartja, majd a lábat visszaállítja nyugalmi helyzetbe. A sportoló ezután aktívan kinyújtja a térdét, hogy az érzékelt célszöget megismételje.
• Adatgyűjtés: Mind az 5 aktív replikációs kísérlethez fénykép készül a célszögről, vagy az alsó lábszárra egy goniométert lehet csatlakoztatni a szögek ellenőrzésére. A szögeket fotókról mérjük digitalizáló szoftverrel (pl. Kinovea, ImageJ). A cél- és a replikált szögek közötti átlagos különbség számszerűsíti a proprioceptív képességet.
• Értelmezés: Az ACLR végtag és a nem sérült végtag közötti 5,3°-nál nagyobb különbség a sérült végtag rossz proprioceptív képességét jelzi, de ez egy olyan vizsgálatból származik, amelyben csak 10 ACL-rekonstrukciót követő sportoló vett részt. A szerzők a rehabilitáció során 4-6 hetente történő újraértékelést javasolnak.

Fájdalom

A szerzők a numerikus fájdalomértékelő skála (NPRS) vagy a vizuális analóg skála (VAS) használatát javasolják. A mozgásszervi és krónikus fájdalom esetén 1,4 cm és 2 cm közötti változások javasoltak. Ajánlott a fájdalmat minden ülésen értékelni, amíg az meg nem szűnik.

Effúzió

A Sweep-teszt és Ballottement-teszt A Térdízület körüli folyadékgyülem mennyiségének értékelésére a Ballett-tesztet kell elvégezni. A szerzők rámutattak, hogy a folyadékgyülemet a fájdalomhoz hasonlóan minden ülésen értékelni kell, amíg meg nem szűnik.

A esetében a vizuális rendszer értékelése, a hangsúly a vizuális-motoros függőségen és a feldolgozási képességen van:

Vizuális-motoros megbízhatóság (egyensúlyi teszteken keresztül)

A dolgozat a 20 cm-es Stepdown tesztet adaptálja nyitott szemmel vs. csukott szemmel. A a sportoló mezítláb, csípőre tett kézzel egy 20 cm-es lépcsőfokozaton állva, egyik lábával egy erőmérő lemezre lép, gyors stabilitásra törekedve és 20 másodpercig megtartva a landolási testtartást. Mindkét lábra három vizsgálatot kell elvégezni, mindkettőt nyitott szemmel, majd ezt megismételni bekötött szemmel vagy csukott szemmel.

• A stabilitásig eltelt idő (TTS) medialis-lateralis és elülső-hátulsó irányban kerül kiszámításra. 
• A vizuális-motoros függőségi indexet (VR) a fentebb bemutatott képlet segítségével számítják ki. Kimutatták, hogy az egészséges sportolók TTS-e 17%-kal javul csukott szemmel. Ha egy sportoló TTS-e romlik csukott szemmel, az vizuális függőségre utal. 
• A testtartás-szabályozás szubjektív értékelése akkor használható, ha nem állnak rendelkezésre erőmérő lemezek. A szubjektív értékelés során a frontális síkbeli kontrollt, a törzs kilengését, a csípő mozgását, a térd adductióját, valamint a lábfej pronációját és hanyattfekvését kell vizsgálni. Fontos, hogy 6 hetente újraértékeljük.

Vizuális-motoros Képesség

A szerzők a számítógépes neurokognitív tesztek (pl. ImPACT, Cogstate) vagy "Sensory Stations" (pl. Senaptec) használatát ajánlják. Ezek olyan területeket mérnek, mint a vizuális feldolgozási sebesség, reakcióidő, vizuális memória, látásélesség, mélységérzékelés, közel-távol szemmozgás, kontrasztérzékenység és több tárgy követése. 

• Gyakorlatiasság: A számítógép-alapú tesztek viszonylag alacsony költségűek és könnyen kezelhetők. Az érzékszervi állomások változatos feladatokat és azonnali százalékos pontszámokat kínálnak.
• Vigyázat! Az ACLR-populációk megbízhatósága és a normatív értékek még további kutatásra szoruló területek. Az alapinformációk kulcsfontosságúak, de gyakran nem állnak rendelkezésre, mivel a sportoló valószínűleg csak akkor látja Önt, amikor a sérülés már megtörtént, és nem megelőző jelleggel.

Efferens rendszer értékelése

Az efferens rendszer értékeléséhez az izomerő és a quadricepsz akaratlagos aktiválása ajánlott. Más területek, mint például a motoros agykérgi aktivitás, a leszálló motoros pályák és a gerinc reflexei szintén az efferens motoros pálya részét képezik, de speciális, a klinikus számára gyakran nem elérhető felszerelést igényelnek. 

Izomerő

Ismétléses maximális tesztelés (1, 3 vagy 5 RM használatával), kézi dinamometria vagy izokinetikus dinamometria használata ajánlott.

• Az izokinetikus dinamometriát tekintik az arany standardnak, de speciális felszerelést igényel, amely nem mindig áll rendelkezésre. A sportoló ülő pozícióban, rögzített törzzsel és végtaggal, három sorozatban öt koncentrikus térdhajlítási/nyújtási ismétlést kell végrehajtani, az első sorozat szubmaximális, és a sorozatok között egy perc nyugalmi időt kell tartani. A mozgástartomány 0 és 100° között 60°/s sebességgel. A négyfejű combizom és a combhajlítóizom csúcsnyomatékát mérjük, a négyfejű combizom esetében 240-270% testtömeg, a combhajlítóizom esetében 150-160% testtömeg célértékkel. 
• A kézi dinamometria költséghatékony alternatívát kínál az izometrikus quadricepsz erő nem rugalmas pántok használatával történő értékelésére, bár nem képes a tartományspecifikus hiányosságok azonosítására. 
• Az e módszerekkel végzett erőfelméréseket 6-8 hetente kell elvégezni.

A négyfejű combizom önkéntes aktiválása

A felszíni elektromiográfiás (EMG) biofeedback eszközök használata javasolt.

A quadriceps akaratlagos aktivációjának értékeléséhez két elektródát kell elhelyezni a vastus medialis és két elektródát a vastus lateralis fölé. A sportoló felegyenesedik, a térdét semlegesre nyújtja, és maximális quadricepsz-összehúzódást hajt végre, mindaddig ismételve, amíg az EMG-felvétel nem lesz konzisztens. Ezt követően a háton fekve, kinyújtott lábbal, egyenes lábemeléssel maximális quadricepsz-összehúzódást végeznek, amelyet szintén addig ismételnek, amíg konzisztens EMG-t nem regisztrálnak. Az EMG-felvételek 20-30%-os vagy annál nagyobb mértékű csökkenését az ACLR végtagban a sérülés nélküli végtaghoz képest úgy kell értelmezni, hogy az csökkent akaratlagos aktivációt jelez. Ezt az értékelést kéthetente el kell végezni, amíg nem figyelhető meg szignifikáns különbség.

Kérdések és gondolatok

Bár a szerzők hangsúlyozzák a gyakorlati eszközöket, elismerik ezen eszközök korlátait az "arany standard" berendezésekkel (mint például az izokinetikus dinamométerek az erő mérésére vagy az MRI az agykérgi aktivitás mérésére) szemben. Mennyi szenzitivitást veszítünk a gyakorlatiasabb tesztekkel? És mikortól válik a gyakorlati vizsga túlságosan érzéketlenné ahhoz, hogy megbízhatóan észlelje az értelmes diszfunkciókat? Például, valóban elegendő-e a testtartás-szabályozás szubjektív értékelése, ha nem állnak rendelkezésre erőmérő lemezek, vagy nem veszik észre a finom, de fontos hiányosságokat? A lassított videofelvételek segíthetnek a vizsgálónak észrevenni a finomabb különbségeket, de hajlamosak lehetnek a félreértelmezésre.

A tanulmány megjegyzi, hogy további kutatásokra van szükség a vizuális-motoros megbízhatósági és feldolgozási tesztek esetében a normatív értékek azonosítása és annak meghatározása érdekében, hogy ezek kapcsolatban állnak-e az újbóli sérüléssel. Ez egy döntő fontosságú hiányosság. Az ACL-sérült populációra vonatkozó egyértelmű normatív adatok és az újbóli sérüléssel való bizonyított kapcsolat nélkül mennyire lehetünk biztosak abban, hogy ezeket az értékeléseket a sportba való visszatéréssel kapcsolatos döntések meghozatalához használhatjuk? Úgy tűnik, hogy még mindig a korai stádiumban vagyunk néhány ilyen vizuális értékelés esetében.

A tanulmány az ACL-sérülésre és annak a szenzomotoros rendszerre gyakorolt hatására összpontosít, elsősorban a térd körül. A szenzomotoros diszfunkció azonban gyakran globálisabban jelentkezik, és nem csak a térdízületet érintheti. Bár a tanulmány kiemeli a központi feldolgozás változásait, nem foglalkozik azzal, hogy ezek hogyan hathatnak más ízületekre vagy globális mozgásmintákra. 

Beszélj hozzám szakértőként

Bár a kutatók hatalmas erőfeszítést tettek egy klinikailag alkalmazható közlemény megírására, tisztában kell lennie azzal, hogy ez az információ nem szisztematikus áttekintésből származik. Inkább szakértői véleményt tartalmazó kiadványként szolgál, amely azonban nagyon informatív az olvasó számára, mivel a klinikai gyakorlatba való könnyű átültetésre íródott. Mint klinikai kommentár, maga a dokumentum alacsonyabb szintű bizonyíték. Erőssége abban rejlik, hogy szintetizálja a meglévő kutatásokat és klinikai alkalmazásokat nyújt. 

Az értékelések megbízhatósága

A tanulmány 0,96-0,98-as ICC értékeket említ a képfelvételen rögzített dőlésszögek inter- és intra-rater megbízhatóságára vonatkozóan. Ízületi Pozíció érzékelés tesztje. Ezek kiváló megbízhatósági értékek, amelyek nagyfokú konzisztenciát jeleznek. A legkisebb kimutatható változás (SDC) 1,10° a térdhajlítás és 1,35° a térdnyújtás esetében, ami döntő fontosságú a valós változás és a mérési hiba értelmezéséhez. A végtagok közötti >5,3°-os különbség "gyenge proprioceptív képességként" való értelmezése egy 10 élsportolóval végzett egyedi vizsgálaton alapul. Bár ez egy viszonyítási alapot biztosít, az ACLR szélesebb populációjára való általánosíthatósága korlátozott lehet az eredeti tanulmány kis mintamérete és élsportolóra való összpontosítása miatt. 

A tanulmány "jó megfigyelők közötti egyezést" állapít meg a Sweep és a Ballottement tesztek között. Bár ez pozitív, hiányoznak a specifikus statisztikai mérőszámok (pl. Kappa együtthatók, specifikus ICC-k), amelyek az egyezés pontosabb számszerűsítését biztosítanák. Ez a klinikai vizsgálati tesztek általános korlátja.

A szerzők "jó megbízhatóságról (ICC=0,71-0,96)" számolnak be az általuk adaptált stepdown feladat. Ez egy széles tartomány, és a VR-indexre vonatkozó specifikus ICC-k informatívabbak lennének. Az az értelmezés, hogy "az egészséges sportolók 17%-kal javították a stabilitási időt csukott szemmel", és az ebből következő következtetés a vizuális függőségre, ha egy sportoló TTS-e romlik csukott szemmel, egyértelmű mércét állít fel. Az egészséges sportolókra vonatkozó adatok azonban "nem publikáltak", ami módszertani gyengeség, mivel nem esett át szakértői értékelésen.

Vizuális-motoros feldolgozási képesség (neurokognitív tesztek, szenzoros állomások): A megbízhatóságot "jónak" ítélik a sérülés nélküli sportolók esetében, de egy kritikus figyelmeztetést tesznek: "egyetlen tanulmány sem vizsgálta a megbízhatóságukat az ACLR-populációban". Ez jelentős korlátot jelent e tesztek speciálisan az ACLR rehabilitációban történő alkalmazása szempontjából, mivel a megbízhatóság sérült populációkban eltérő lehet. A normatív értékek hiánya és az újbóli sérülés kockázatával való összefüggések megállapítása szintén olyan területeket jelölnek meg, amelyek további kutatást igényelnek.

Izokinetikus dinamometria: Az "arany standardként" leírt "magas megbízhatóságú (ICC=0,74-0,93)" [1, p. 9]. Ez a tartomány általában jónak tekinthető. A célértékek (quadriceps 240-270% testtömeg, hamstring 150-160% testtömeg) meg vannak adva. 

Kézi dinamometria: "Megbízható és valid az izometrikus quadriceps erő mérésére nem rugalmas hevederek használata esetén". Ez bizalmat ad a gyakorlati alternatívaként való használatának.

Önkéntes aktiválás (felszíni EMG): A tanulmány a hivatkozások alapján "20-30%-nál nagyobb vagy azzal egyenlő" különbséget javasol klinikailag relevánsnak. Ez egy gyakorlati küszöbértéket biztosít az EMG-leletek értelmezéséhez.

Elfogultság kockázata

Klinikai kommentárként az elfogultsági kockázat formális értékelése nem vonatkozik magára a tanulmányra. A szerzők értékelési módszereinek kiválasztását azonban a klinikai gyakorlatuk határozza meg, ami a szelekciós torzítás lehetőségét veti fel. Bár a szerzők bizonyítékokon alapuló módszerekre törekednek, az egyes javasolt tesztek bizonyítékainak mélysége a fent említettek szerint eltérő.

E klinikai kommentár erőssége abban rejlik, hogy a gyakorlati klinikai alkalmazásra összpontosít. A szerzők dicséretes munkát végeztek a kutatások szintetizálásában, hogy megvalósítható értékelési stratégiákat nyújtsanak. Fontos azonban, hogy az olvasó felismerje, hogy ez a gyakorlati fókusz néha a szigorú statisztikai elemzés és a szigorú bizonyítékokon alapuló hierarchiák betartásának rovására megy, amelyek a szisztematikus áttekintésekben vagy a nagyszabású primer tanulmányokban találhatók. A kommentár értékes hídként szolgál a kutatás és a gyakorlat között, de rávilágít arra is, hogy továbbra is szükség van további magas színvonalú kutatásokra, különösen a gyakorlati tesztek megbízhatósága és validitása tekintetében az ACLR-populációban, valamint azok közvetlen kapcsolata az olyan jelentőségteljes eredményekkel, mint az újbóli sérülés kockázata.

A legfontosabb üzenetek

Régóta ismert, hogy az ACL-sérülések hatással vannak a térd stabilitására, de egyre világosabbá válik a szenzomotoros rendszerre gyakorolt szélesebb körű hatás, amely befolyásolja a mozgás tervezését és végrehajtását.

Az ACL-sérülést követő szenzomotoros diszfunkció sokrétű. Nemcsak a térdízületet érinti, hanem a teljes afferens (szomatoszenzoros, vizuális) és efferens rendszert, beleértve a központi feldolgozást is. Az erőn és a stabilitáson túlmutatóan kell vizsgálódnunk. Ez a tanulmány a klinikai gyakorlatban ajánlott értékelésekről szól. Bár léteznek speciális berendezések, a klinikusok továbbra is értékelhetik a szenzomotoros diszfunkció kulcsfontosságú aspektusait olyan könnyen hozzáférhető eszközökkel, mint az Ízület Pozíció érzékelő teszt, fájdalom/effúziós skálák, adaptált step-down tesztek a vizuális függőséghez, valamint kézi dinamometria vagy ismétléses maximális erőmérés.

Ez a dokumentum megteremti az alapokat annak megértéséhez, hogy mit és hogyan kell értékelni. Maradjon velünk a 2. részhez, hogy megtudja, hogyan rehabilitálhatja ezeket a diszfunkciókat!

Referencia

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Szenzomotoros diszfunkció elülső keresztszalag-sérülést követően (1. rész). Mi ez? Hogyan értékelhetik a klinikusok? J Orthop Sport Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.