Bevezetés

Nyakfájós betegeknél gyakran észlelhető szöveti érzékenység a nyakban és a vállövben. Gyakran számolnak be feszült izmokról ezen a területen. Mivel a lapocka körüli több izom kapcsolódik a nyakhoz, vagy befolyásolja a mozgást a vállövben, ez egy gyakori vizsgálati terület. Egyes tanulmányok feltételezték, hogy a károsodott lapockaműködés kockázati tényező lehet a nyaki fájdalom szempontjából. Más tanulmányok eltérő mintázatokat találtak a vállöv orientációjában krónikus nyaki fájdalomban szenvedőknél. Ezzel összefüggésben korábban vizsgálták a lapocka pozíciójának korrekcióját. Néhányan javulást tapasztaltak a nyaki fájdalomban és a nyaki mozgástartomány növekedését, míg mások nem. Ezért Wannaprom és mtsai. 2021-ben azt vizsgálták, hogy léteznek-e alcsoportok a nyaki fájdalomban szenvedő betegek lapocka visszahelyezésének eredményei alapján. Azt találták, hogy a mintájuk közel 75%-a (akiknek megváltozott a lapocka helyzete) pozitívan reagált a lapocka visszahelyezésére. Ebben a tanulmányban a szerzők azt vizsgálták, hogy léteznek-e a nyaki fájdalomban szenvedő betegek alcsoportjai a különböző lapocka orientációk alapján. A második cél az volt, hogy meghatározzák, miért reagáltak egyesek pozitívan a lapocka visszahelyezésére nyaki fájdalom esetén, mások pedig miért nem.

Módszerek

Egy keresztmetszeti elemzést végeztünk, a korábbi tanulmányunk részeként. Az eredeti tanulmány 144 résztvevővel készült, és 107 esetben pozitív eredményt mutatott a lapocka visszahelyezése nyaki fájdalom esetén. A mintában 37-en nem tapasztaltak klinikailag lényeges javulást. Ebben a tanulmányban a visszahelyezésre nem reagálókat vontuk be. Véletlenszám-generátorral választottuk ki a tanulmányban résztvevőket 1:1 arányban. A minta 18-59 év közötti résztvevőket tartalmazott, akik krónikus nyaki fájdalommal (>3 hónapja) éltek, az elmúlt héten a Vizuális Analóg Skálán (VAS) legalább 3/10-es intenzitással, és a jelenlegi Neck Disabilit Indexük legalább 10/100 volt. Ráadásul, a lapocka helyzetének változására utaló jeleket mutattak.

Kezdésként töltsd ki a Nyaki Korlátozottsági Indexet, majd vizsgáld meg a lapocka visszahelyezésére adott reakciót. Röviden: a nyaki fájdalmat és a rotációs mozgástartományt egy 11 pontos numerikus értékelő skálán (NRS), illetve CROM eszközzel vizsgáltuk. Ezután a klinikus módosította a lapocka pozícióját az „anatomiailag helyesebb” pozícióba. Majd újraértékeltük a nyaki fájdalmat és a rotációs mozgástartományt. Az NRS-en legalább 2 pont átlagos változás, és/vagy a nyaki rotációs mozgástartomány 7°-os növekedése a lapocka visszahelyezésére adott pozitív válasznak tekinthető nyaki fájdalom esetén. A lapocka helyzetét 3D méréssel, fényvisszaverő markerekkel értékeltük.

Eredmények

Ebben a tanulmányban 58 résztvevő vállalta a részvételt. Közülük 29-en reagáltak a lapocka visszahelyezésére, mivel korábban pozitív eredményeket tapasztaltak a nyaki fájdalom és a mozgástartomány terén. Huszonkilenc főt nem reagálónak minősítettünk. A minta körülbelül 60%-a nő volt, átlagosan 38 évesek (+/- 10 év). A nyaki fájdalom intenzitása 4,1 (+/- 0,5) volt a VAS-on, a Nyaki Fájdalom Korlátozottsági Indexük pedig 29,0 (+/-9,4).

3D mérések alapján két alcsoportot határoztunk meg. Az 1. alcsoportban a résztvevőknél nagyobb kulcscsonti retrakciót és lapocka lefelé rotációt tapasztaltunk. A 2. alcsoportban a kulcscsont emelkedése fokozottabb volt, a lapocka pedig jobban előre billent és befelé rotált. Az 1. alcsoportban gyakoribb volt a fejfájás és a fájdalom a felső vagy az egész nyakban, míg a 2. alcsoportban a résztvevők inkább az alsó nyaki fájdalomról számoltak be. Minden más eredmény (demográfiai adatok, nyaki fájdalom intenzitása, időtartama és korlátozottság) tekintetében az alcsoportok egyenlőek voltak.

A nyaki fájdalommal járó lapocka visszahelyezésre adott válaszok alapján a tanulmány megállapította, hogy az 1. alcsoport résztvevőinek 88,5%-a pozitívan reagált, míg a 2. alcsoport 81,2%-a nem.

Kérdések és gondolatok

Milyen következtetéseket vonsz le az eredményekből? Krónikus nyaki fájdalommal küzdők, akik gyakran panaszkodnak fejfájásra és fokozott fájdalomra a felső nyaki területen, jól reagálhatnak a lapocka visszahelyezésére irányuló beavatkozásra. Ebben a tanulmányban nagyobb mértékű lapocka lefelé rotációt és kulcscsont retrakciót mutattak. Ez arra utalhat, hogy megrövidült a levator scapulae, megnyúlt a felső trapézizom, és gyengeség alakult ki a trapézizom 3 részében és a serratus anteriorban. A levator izom C1-C4-hez való kapcsolódása magyarázhatja, hogy miért panaszkodtak ezek a betegek gyakrabban fejfájásra és felső nyaki fájdalomra. A szerzők feltételezik, hogy ez hozzájárulhat a felső nyaki terhelés fokozódásához.

Hogyan segíthetünk a lapocka repozicionálásában nyaki fájdalom esetén? A Wannaprom által készített 2021-es tanulmány magyarázata:

Manuálisan visszahelyeztük a lapockát a nyak legfájdalmasabb oldalán (1. ábra). A résztvevők egyenesen ültek, kezük a combjukon, lábuk a padlón. A nyaki fájdalom intenzitását és a nyaki rotációt a fájdalmas oldalra mértük a lapocka módosított (korrigált) pozíciójában (korrigálatlanul) és azután. A vizsgáló (tapasztalt gyógytornász) először megfigyelte, majd manuálisan felmérte a lapocka helyzetét. Ezután a vizsgáló a felmérés alapján korrekciós mozdulatokat végzett, azaz korrigálta a rotációs (felfelé/lefelé, elülső/hátsó, belső/külső) és transzlációs (felső/alsó, protrakció/retrakció) pozíciókat. A teszt során arra kértük a résztvevőket, hogy teljesen lazítsák el a vállöv izmait, és tartsák meg az ülő pozíciót kompenzáció nélkül (pl. háti gerinc extensio és rotáció).

De hogyan definiáljuk a helyes anatómiai pozíciót? A Struyf és munkatársai által készített szisztematikus áttekintés alapján. (2014) a lapockát a frontális síkhoz képest körülbelül 40°-kal befelé kell forgatni és körülbelül 10°-kal előre kell dönteni. A lapocka medialis szélének párhuzamosnak kell lennie a háti gerinccel. Normális, hogy a domináns lapocka kissé alacsonyabban és távolabb van a gerinctől, mint a nem domináns lapocka. A felső lapockaszög a T3-T4-nél, az alsó lapockaszög pedig a T7-T8-T9 vagy T10-nél található. A Wannaprom által készített tanulmány a következő eljárást alkalmazta az anatómiai pozíció meghatározásához:

A semleges pozíció: a lapocka párhuzamosan helyezkedik el a gerinchez képest, kb. 5 cm-re a mellkas középvonalától, a 2.–7. borda között, előre rotálva (kb. 30º-ban), enyhén lefelé-oldalra dőlve, a lapockaszög és -szél kiemelkedése nélkül.

 

Mint látod, nincs egyetlen helyes pozíció. Ráadásul nem mindenkinek van nyak-/vállpanasza megváltozott lapocka pozícióval, és a megváltozott lapocka pozíció sem kóros. Ezért a lapocka visszahelyezése nyaki fájdalom esetén csak azoknál lehet fontos, akik jó választ mutatnak: a rotációs mozgástartomány növekedése és/vagy a fájdalom intenzitás csökkenése.

Fontos megjegyezni, hogy ez a tanulmány 3D-s méréseket használt a kulcscsont és a lapocka orientációjának meghatározásához. Ez természetesen nem elérhető a klinikai gyakorlatban, és túl időigényes lenne. A klinikai gyakorlatban az orientáció felmérésére a statikus és félig dinamikus megfigyelések vizuális megfigyelése megbízhatónak bizonyult Struyf et al. áttekintésében. (2014). Egy másik hasznos statikus mérték az acromion és a fal közötti távolság volt. A felfelé irányuló rotáció inklinometriája egy másik megbízható módszer a lapocka dinamikus mozgásának mérésére. Ez a tanulmány azonban csak statikus méréseket használt.

Beszélj hozzám szakértőként

A vizsgálat nagyszerűsége, hogy rengeteg részletet tartalmaz, melyek szükségesek a vizsgálat megismétléséhez. Érdekes lenne látni, hogy a randomizált, kontrollált vizsgálatok mit mutatnak a lapocka visszahelyezéséről nyaki fájdalom esetén. Ez a vizsgálat 2 alcsoportot talált a nyaki fájdalomban szenvedő betegek körében, a lapocka eltérő orientációja alapján. Fontos azonban, hogy az alcsoportok nem mutattak különbségeket a demográfiai adatok, a nyaki fájdalom intenzitása, a tartam és a korlátozottság tekintetében. Feltételezhetjük tehát, hogy az emberek meglehetősen homogének voltak, kivéve a vállövben és a nyaki fájdalom helyén mutatkozó, anatómiailag eltérő orientációt. Ezeket az alcsoportokat nagy hatásméretek alapján azonosították.

A vizsgálat a mintanagyságot a klaszteranalízishez szükséges minimumon alapozta. A lapocka és a kulcscsont 3D-s helyzetmérése előtt 8 résztvevőt vizsgáltunk az eljárás megbízhatóságának feltárására. Az osztályon belüli korrelációs együtthatók kiváló értékeket mutattak, 0,81 és 0,94 közötti értékekkel.

Főbb üzenetek

Ez a tanulmány 2 különálló alcsoportot azonosított a krónikus nyaki fájdalommal küzdő betegeknél a lapocka orientációjának 3D-s mérései alapján. A nagyobb lapocka lefelé rotációval és kulcscsonti retrakcióval rendelkező csoport jól reagált a lapocka visszahelyezésére, míg a nagyobb kulcscsonti elevációval, befelé rotációval és a lapocka elülső dőlésével rendelkezők nem reagáltak jól a lapocka visszahelyezésére nyaki fájdalom esetén. Ráadásul a jól reagálók körében gyakoribb volt a felső nyaki fájdalom és fejfájás, míg a kevésbé reagálók körében az alsó nyaki fájdalom volt jellemzőbb. Mindez fontos szerepet játszhat a kezelési lehetőségek kiválasztásában ezeknél a betegeknél.

Referencia

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. A kulcscsont és a lapocka 3D-s orientációjának mérése: Kapcsolat a klinikai jellemzőkkel és a lapocka visszahelyezésre adott válaszreakciókkal nyaki fájdalomban szenvedő betegeknél. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022 Aug 14. PMID: 36030756.