Bemutatkozás

Az elülső keresztszalag (LCA) rekonstrukciót követő visszatérés a sportba (RTS) egy kritikus szakasz, amikor a sportolót fokozatosan a korlátlan részvételre engedjük. Sajnos az RTS fázisokban magas újbóli sérülési arányról számoltak be. Az ACL-rekonstrukciót követő rehabilitáció során valószínűleg a Limb Symmetry Index (LSI) segítségével értékelte valakinek az erőnövekedését. Az erősség értékelésére leggyakrabban használt határérték az érintett és a nem érintett láb közötti összehasonlítás, amelyet általában a végtag szimmetria index (LSI) > 90%-nak fogadnak el. Ezt a határértéket széles körben ajánlják a konszenzus és a szakértői vélemények, és a sportoló számára olyan célértékként szolgál, amelyet a sportoláshoz való visszatérés előtt el kell érnie (RTS). A végtag szimmetria index (LSI) > 90% használata azonban önkényes, és nem validálták az ACL-rekonstrukción átesett populációban. Ezért ennek a felülvizsgálatnak az volt a célja, hogy megvizsgálja az LSI hasznosságát az ACL-rekonstrukciót követő biztonságos RTS előrejelzésében, mivel képes különbséget tenni a biztonságosan visszatérő és a második ACL-sérülést szenvedő sportolók között.

Módszerek

Az adatokat egy megfigyeléses kohorszvizsgálatból gyűjtötték, amely prospektív módon követte a betegeket egy svéd rehabilitációs nyilvántartásban (ACL-projekt). Ez a nyilvántartás lehetővé teszi, hogy az emberek megadják az ACL-sérülést követő adataikat. Az alapvonal az ACL-sérülés, és amennyiben ACL-rekonstrukciót hajtanak végre, az alapvonal a műtét időpontjához igazodik.

Az ACL-sérülést szenvedett, 15 és 30 év közötti betegek vehettek részt a vizsgálatban.

Funkcionális tesztelés:

• Az izomerő értékeléséhez az egyoldalú izokinetikus térdnyújtásból és -hajlításból dinamométerrel nyert adatokat használták.
• Ugráspróbákat végeztek a Ugráspróba-teszt klaszter Gustavsson:
  • Függőleges ugrás: a repülési idő mérése és az ugrás magasságára történő átváltás centiméterben kifejezve.
  • Hop a távolságért: A résztvevők a lehető legnagyobb távolságra ugrottak, és a távolságot a felszálláskor a felszálláskor a leszálláskor a sarokig mértük.
  • 30 másodperces oldalhop: 2 párhuzamos sávban, egymástól 40 centiméterrel elválasztva.

A nyilvántartásban részt vevő valamennyi beteg kitöltötte a következő, a betegek által jelentett eredményt mérő adatokat:

• A térdsérülés és az Osteoarthritis Eredménye (KOOS)
• A térd önhatékonysági skála (K-SES)
• A Tegner-aktivitási skála egy szabványosított skálán mérte a résztvevők aktivitási szintjét a sérülés előtt és után. A támogatható jelöltek Tegner-pontszáma a sérülés előtt legalább 6 volt. Ez a 6-os vagy annál magasabb pontszám utal arra, hogy a páciens pivot sportokban vesz részt.
• Az elülső keresztszalag-sérülés utáni visszatérés a sportba (ACL-RSI)

A nyilvántartás nyomon követi a teljesítményvizsgálatokat és a betegek által jelentett eredményeket az idő múlásával, amint az az alábbi képen is látható.

A betegeket minden egyes nyomon követéskor megkérdezik, hogy szenvedtek-e második ACL-sérülést. Az elsődleges kimeneti eredmény a biztonságos RTS volt az ACL-rekonstrukciót követően. Ezt úgy határozták meg, hogy két éven belül nem szenvedett második ACL-sérülést.

A szerzők továbbá a következőket is megvizsgálták:

• A biztonságos RTS és a nem biztonságos RTS közötti különbségtételt lehetővé tevő egyes funkcionális tesztek határértékei, beleértve azt is, hogy a tesztek elvégzése az új határértékekkel milyen jól megkülönböztethető.
• Mennyire tudnak az előre meghatározott, 80-90% közötti végtag szimmetria index (LSI) > 90% közötti értékek különbséget tenni?

Eredmények

233 ACL-sérüléssel rendelkező sportolót vontak be a vizsgálatba, akik közül 119 nő és 114 férfi volt. Életkoruk az ACL-sérüléskor 20,5 év volt. Tegner-szintjük átlaga 9 volt, ami utal arra, hogy sportoltak, például fociztak. Az átlagos RTS-idő 14,2 hónap (+/- 10,1 hónap) volt. Harminchét (16%) sportoló nem tért vissza biztonságosan ugyanarra a Tegner-féle tevékenységi szintre, mivel az RTS-t követő 2 éven belül második ACL-sérülést szenvedett. A második ACL-sérülések többsége (65%) ugyanazon az oldalon történt.

Ez a tanulmány új határértékeket határozott meg, amelyek a legjobban megkülönböztetik az ACL-rekonstrukciót követően biztonságos RTS-sel rendelkező sportolókat a második sérülést szenvedő sportolóktól. A 84,6%-os végtag szimmetria index (LSI) > 90%-os értékkel végzett függőleges ugráspróbát szignifikánsan megkülönböztette a biztonságos RTS-t és a második sérülést szenvedett sportolókat. A Youden J, amely a teszt teljesítményének mérőszáma, és a görbe alatti terület (AUC) azonban alacsony volt, ami gyenge differenciáltságra utal.

Annak ellenére, hogy az 5 funkcionális teszt közül csak egy érte el a szignifikanciát, a mind az 5 újonnan meghatározott határértéket teljesítő sportolók 77%-ának biztonságos volt az RTS az ACL-rekonstrukciót követően. Ha az általánosan elfogadott 90%-os végtag szimmetria indexet (LSI) használjuk, az ezen a követelményen megfelelt sportolók 80%-ának volt biztonságos RTS-e.

A 80 vagy 85%-os végtag szimmetria index (LSI) > 90%-os sportolóknál kisebb volt a biztonságos RTS esélye (OR 0,32, 95% CI 0,12-0,87 p=0,025 és OR 0,39, 95% CI 0,18-0,84 p=0,016). Az AUC azonban itt is gyenge előrejelző képességet utalt. Nem volt szignifikáns összefüggés a 90%-os végtag szimmetria index (LSI) > 90% és az ACL-rekonstrukciót követő biztonságos RTS között.

Kérdések és gondolatok

Most már el kellene engednünk a végtag szimmetria indexet (LSI) > 90%. Véleményem szerint nem, ha figyelembe vesszük, hogy a nem sérült láb abszolút értékeit is figyelemmel kell kísérni. Mivel a kontralaterális (nem ACL-sérült) végtag hiányosságai túlbecsülhetik a végtag szimmetria indexét (LSI) > 90%., erre érdemes odafigyelni a rehabilitációs folyamat során. Természetesen azt szeretné, ha valaki tökéletes bal-jobb szimmetriát érne el. Ezért mindig törekedni kell a magas szimmetria elérésére, de ha megérted, hogy a végtag szimmetria index (LSI) > 90% lehet, akkor megérted, hogy a 90%-os LSI elérése nem minden, amire szükséged van egy sportoló tisztázásához.

Ráadásul nem csak a fizikai felkészültségről van szó. Nem lehet figyelmen kívül hagyni valakinek az önbizalmát és pszichológiai felkészültségét, amikor valakit tisztázunk. Az RTS-re való fizikai és pszichológiai felkészültség kölcsönösen összefügg. Ha figyelmen kívül hagyjuk valakinek a kétségeit és félelmeit, ami bizonyos mozgások elkerülését eredményezi a pályán, az akár a sportolót is nagyobb kockázatnak teheti ki az újbóli sérülés szempontjából, annak ellenére, hogy kontrollált helyzetekben, például a gyógytorna gyakorlatban az RTS teszt letétele során tökéletes fizikai felkészültséggel rendelkezik. Ezért a pályán történő rehabilitációnak követnie kell a kontrollált rehabilitációs fázisokat. Amikor valakit engedélyez az RTS-re, győződjön meg róla, hogy felmérte a pszichológiai felkészültséget, például a ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm, és IKDC kérdőívek.

Ugyanilyen fontos a térdízületet körülvevő kulcsfontosságú izmok kielégítő neuromuszkuláris aktiválásának megcélzása. Zunzarren et al. (2023) kimutatták, hogy az ACL-rekonstrukciót követő neuromuszkuláris aktiváció hiányosságai több mint 3 évig fennmaradhatnak. A "Biarritz Activation Score - Térd" pontozási rendszert használták a jobb és bal oldali aktiválás közötti különbségek dokumentálására.

Beszélj hozzám szakértőként

A vizsgálat egyik fő korlátja, hogy a kísérő sérüléseket nem rögzítették. Mivel az ACL-sérülések gyakran (sport)traumák kombinációja, gyakoriak a térd körüli egyéb struktúrák sérülései is. (Farinelli et al. 2023). Ezek a sérülések gyakran érintik a meniscit, a szalagokat, a porcot, és különböző kezelési megközelítéseket és időkereteket igényelnek (Hamrin Senorski et al. 2018).  Egy másik lényeges korlátozás, amelyet figyelembe kell venni, az a tény, hogy az abszolút szilárdsági értékeket nem vették figyelembe. Ezért például a csökkent sportolás miatt alacsonyabb kontralaterális erő túlbecsülheti a végtagszimmetriát, és mivel az abszolút erőértékek hiányoznak, a számított végtag szimmetria index (LSI) > 90%-os klinikai hasznossága nem száz százalékban megbízható.

Az eredmények arra utalnak, hogy sokkal többre van szükség ahhoz, hogy egy sportolót tisztázzanak az RTS-re. A megfelelő szövetgyógyuláshoz és regenerációhoz szükséges idő tiszteletben tartása és az RTS legalább 9 hónapra történő késleltetése jelentősen csökkentheti az újbóli sérülés kockázatát ( Grindem és mtsi.). 2016). A funkcionális teszteken túli értékelés elengedhetetlen ahhoz, hogy szélesebb körű képet kapjunk valakinek a mentális felkészültségéről. De ez önmagában még nem magyaráz meg mindent. Zarzycki et al. (2024) például azt találták, hogy a jobb pszichológiai felkészültségű női sportolóknál nagyobb volt a második ACL-sérülés kockázata. Ők is korábban tértek vissza, mint azok, akiknek biztonságos RTS-ük volt. Ez ismét rámutat a megfelelő tanácsadás fontosságára és arra, hogy a sportolókat fel kell világosítani a rehabilitációs folyamat és annak időkereteinek tiszteletben tartásának fontosságáról. A visszatérő sportoló irányításában hasznos lehet a folyamatosabb nyomon követés is, az egyszeri tisztasági vizsgálat helyett.

Főbb üzenetek

Ez a tanulmány rávilágít arra, hogy nincs prediktív kapcsolat a funkcionális teszteken elért 90%-os végtag szimmetria index (LSI) > 90% és a biztonságos RTS-képesség között. A szakértői konszenzuson alapuló végtag szimmetria index (LSI) > 90% önmagában nem elegendő ahhoz, hogy valakit engedélyezzenek az RTS-re, hanem ehelyett a döntést a funkcionális tesztek, a terepvizsgálatok, a pszichológiai felkészültség és a jó szövetgyógyulást lehetővé tevő idő hatásának kombinációján kell alapulnia.

Referencia

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Az elkötelezettség szabályainak megkérdőjelezése: a végtagszimmetriaindex használatának kritikai elemzése az elülső keresztszalag-rekonstrukciót követő biztonságos sportoláshoz való visszatéréshez. Br J Sport Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.