Bemutatkozás

Tudjuk, hogy a biopszichoszociális modell tényezői szinte mindig befolyásolják a fájdalmat. A sebészeti kezelések azonban többnyire a sérült struktúrák, például a rotátorköpeny-szakadás korrigálására vagy helyreállítására összpontosítanak. Mivel a rotátorköpeny-műtét utáni eredmények nagyfokú változékonyságot mutatnak - egyeseknél nagymértékben javul, míg másoknál fájdalom és hiányosságok maradnak -, kiemelkedően fontos azoknak az egyéneknek a kiválasztása, akiknek a rotátorköpeny-műtét előnyös lehet. Mivel nincs összefüggés a könny mérete és a fájdalom intenzitása között(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022), több tényező is szerepet játszik. Ez a tanulmány az orvosbiológiai jellemzőkön túlmutató tényezőket kívánta megvizsgálni a rotátorköpeny-műtét megbízható prognózisának elkészítéséhez. Figyelembe vette a pszichoszociális tényezőket, az alvást és a központi fájdalomfeldolgozást, hogy előrejelzést készítsen a fájdalomból való felépülésről, valamint a funkció és az életminőség javulásáról.

Módszerek

Ebben a longitudinális, megfigyeléses vizsgálatban egy svájci kórházban első rotátorköpeny-műtétjükön áteső betegek vettek részt. 18 év feletti páciensek kerültek bevonásra, amennyiben első alkalommal rotátorköpeny műtétre voltak beütemezve.

Számos lehetséges prognosztikai tényezőt vontunk be. A köztes elemzések után lépésenként csökkentettük a modellben szereplő szignifikáns tényezőket. A tanulmány számos módosítható és nem módosítható tényezőt vizsgált, beleértve például:

• Pszichoszociális tényezők: Fájdalom katasztrofizálás, érzékelt stressz és a páciens elvárásai.
• Alvással kapcsolatos változók: Alvásminőség és az alvás hatékonysága.
• Központi fájdalom feldolgozás: Central Sensitization Inventory (CSI) pontszámok, hideg-hiperalgézia és nyomásfájdalom küszöbértékek.

Az elsődleges eredmény a Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) volt a fájdalom, a funkció, a korlátozottság, az életminőség és az érzelmi egészség tekintetében. Másodlagos eredmények: a szubjektív vállérték (SSV) a váll funkciójára és az EuroQol EQ-5D-5L az általános életminőségre vonatkozóan.

A tanulmány célja az volt, hogy megállapítsa, hogy a pszichoszociális tényezők, az alvással kapcsolatos mutatók és a központi fájdalomfeldolgozás közvetítői, valamint az életkor, a nem és a testtömegindex hogyan befolyásolták a műtét utáni eredményeket 12 hétnél és 12 hónapnál. A műtét előtti méréseket a műtét előtt 1-21 nappal végezték.

Eredmények

142 résztvevővel végeztük a tanulmányt. Az alapjellemzőiket az alábbi táblázatban találod. Ugyanannyi embernek volt izolált supraspinatus-ín szakadása, vagy kombinált supraspinatus és infraspinatus-ín szakadása. Kisebbségnek (11%) volt több ínat érintő szakadása, ideértve a supraspinatus, infraspinatus és a subscapularis inakat. Ugyanannyi (10%) kombinált supraspinatus és subscapularis-ín szakadás volt jelen a kiinduláskor. Izolált subscapularis szakadások fordultak elő a legkevésbé (6%). A résztvevők közel fele traumás szakadást szenvedett (56%), míg a másik fele nem traumás szakadást (44%).

A modell öt lényeges, a felépülést befolyásoló prognosztikai tényezőt azonosított. A rotátorköpeny-helyreállító műtét utáni 1 éves WORC elsődleges eredmény prognózisának megállapításához a következő változókat kell figyelembe venned:

• Mit várhatsz a tünetek enyhülésétől 1 év múlva: A javulással kapcsolatos magasabb elvárások jobb eredményekkel jártak a WORC pontszámokban az idő múlásával.
• Neuropátiás fájdalom (DN4): A Douleur Neuropathique 4 (DN4) skálán elért magasabb pontszámok rosszabb WORC pontszámokkal jártak.

Három lényeges prognosztikai tényező maradt a másodlagos eredmények tekintetében:

• Sérülés Érzékelés (IPQ-R Következmény Alskála): A vállfunkció (SSV) rosszabb, ha a sérülés jelentősen befolyásolja a mindennapjait.
• Alvásminőség: A jobb alvásminőség javítja az általános életminőséget (EQ-5D-5L) és az érzelmi funkciókat.
• Alvás Hatékonyság: Ha hatékonyabban alszol (az alvással töltött idő aránya az ágyban töltött időhöz képest), az jobb életminőséghez vezethet.

Kérdések és gondolatok

A rotátorköpeny-helyreállító műtét prognózisának megállapításakor a panaszok enyhítésére irányuló műtéttel kapcsolatos elvárások összefüggésben álltak a tünetek, a vállfunkció és a kapcsolódó életminőség jobb eredményeivel, amit a jobb WORC-eredmények tükröztek. Ez érthető a páciens orvosbiológiai szempontjából. Ha a páciens azt várja, hogy a műtét helyreállítja az ínt és “rendezi” a vállproblémáját, akkor valószínűleg jelentősen javulni fog a műtét után. Másrészt azok a páciensek, akiknek negatív elvárásaik vannak, vagy úgy érzik, hogy a vállproblémájuk teljesen helyrehozhatatlan, kevésbé fognak javulni a válltünetek, a funkció és az életminőség WORC-eredményeiben. Ezeknél a pácienseknél a megfelelő tanácsadást kell előnyben részesíteni az elvárásaik megváltoztatása érdekében, de ha az elvárásokban nem sikerül változást elérni, felmerül a kérdés, hogy a műtét a megfelelő kezelés-e számukra.

A fájdalom katasztrofizálása, a CSI-n alapuló központi túlérzékenység és a fájdalom eloszlása/felszíne statisztikai szempontból szignifikáns prognosztikai tényezők voltak, de a konfidencia intervallumok nullát fogtak át, ami nem szignifikanciát jelzett. A szerzők szerint e tényezők akadályozhatják a pozitív elvárásokat és ezáltal a WORC eredmények alakulását.

A neuropátiás fájdalom befolyásolja a WORC elsődleges eredményének javulását. Egy 4-es határérték jelzi a neuropátiás fájdalmat, ami megduplázza az akut posztoperatív fájdalom kockázatát a műtött betegeknél.

Beszélj hozzám szakértőként

A rotátorköpeny helyreállításának prognózisának megállapítása nehéz lehet. A tanulmány keretrendszerének segítségével javíthatjuk a prognosztikai következtetéseinket. A prognózis felállításakor ez a tanulmány kiemelte a pszichoszociális és az alvással kapcsolatos zavarok korai felismerésének fontosságát.

Értékes, hogy a tanulmány nagyszámú, potenciális prognosztikai tényezővel indult, nem pedig egy kisebb részhalmazzal. A prognosztikai kutatásokban gyakran változók rögzített halmazát vizsgáljuk, vagy előremutató szelekciót alkalmazunk. A jelenlegi tanulmányban alkalmazott lépcsőzetes csökkentés kevésbé hajlamos a torzításra. Korlátot jelent, hogy a tanulmány nem vett figyelembe nem módosítható jellemzőket, például a szakadás méretét, ami befolyásolhatja az eredményeket. Továbbá, az önbevalláson alapuló alvásminőség és hatékonyság torzított lehet.

A gyakorlatias megközelítés megkönnyítette a valós környezetbe való integrációt longitudinális tervezés alkalmazásával, melynek eredményei alkalmazhatók sebészek és gyógytornászok számára. Ráadásul elkerültük a torzítást, mivel a sorozatos betegkonzultációkból származó adatokat használtuk fel. A vizsgálat másik előnye, hogy 3 különböző modellel vizsgáltuk a WORC elsődleges eredményét, valamint az SSV és EQ-5D-5L másodlagos eredményeit külön-külön.

Fő üzenetek

A pontos rotátorköpeny helyreállítási prognózis megállapításához egy év múlva kérdéseket kell feltenni az elvárásokkal, a neuropátiás fájdalom jellemzőivel, a sérülés észlelésével és az alvással kapcsolatban. Ezek a tényezők módosíthatók, és az eredmények felhasználásával javíthatjuk a műtét előtti értékeléseket azáltal, hogy azonosítjuk azokat a betegeket, akiknél pszichoszociális és alvási problémák miatt fennáll a rossz felépülés kockázata. Az olyan beavatkozások, mint a kognitív-viselkedésterápia (CBT) a fájdalom katasztrofizálás kezelésére és az alváshigiénés oktatás javíthatják az eredményeket. Ezenkívül a betegek központi szenzitizációval kapcsolatos oktatása és a neuropátiás fájdalom jellemzőinek kezelése a műtét előtt segíthet a reális elvárások megfogalmazásában és esetleg a műtét utáni felépülés elősegítésében.

Referencia

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Pszichoszociális tényezők, alvás és központi fájdalomfeldolgozás a rotátorköpeny helyreállítása utáni fájdalom, funkció és életminőség felépülésének prognózisához: Felfedező longitudinális tanulmány. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.