Bemutatkozás

A radikuláris fájdalom felismerésére használt, gyakori SLR-teszt megbízhatóságának ismerete elengedhetetlen a következetes klinikai alkalmazáshoz. Korábbi szisztematikus áttekintések szerint az SLR gyengén teljesít a lumbális radikuláris fájdalom diagnosztizálásában. Az SLR gyakran figyelmen kívül hagyott problémája, hogy nem-idegi szövetek gyulladása miatt is „pozitív” eredményt adhat. Ez magyarázhatja, hogy az SLR miért rendelkezik gyakran gyenge diagnosztikai értékkel, ahogy azt a szisztematikus áttekintések is megállapítják. Ezért strukturális differenciálási manővereket javasolunk az idegi szövet gyulladásának és a nem-idegi szövet érzékenységének megkülönböztetésére. A szerzők frissíteni kívánták az előző szisztematikus áttekintést, ezért bevonták az SLR megbízhatóságát strukturális differenciálással.

Módszerek

Szisztematikus áttekintést és meta-analízist végeztünk 16 év feletti, derékfájdalommal összefüggő lábfájdalomban szenvedők bevonásával. Bármilyen klinikai környezetből származó résztvevők bevonhatóak. Az áttekintés eredményeit a derékfájdalommal összefüggő lábfájdalmat mutató, illetve a “vegyes” betegmintákra osztottuk. Az áttekintés a javasolt PRISMA irányelveket követte, a protokollt pedig előzetesen regisztráltuk.

A SLR megbízhatóságának értelmezéséhez a megbízhatósági együtthatók értelmezése a következő volt:

• 0,81–1,00 = jelentős 
• 0,61-0,80 = közepes; 
• 0,41–0,60 = közepes; 
• 0,11 - 0,40 = enyhe; és 
• 0,00 - 0,10 = gyakorlatilag semmi

Eredmények

A meta-analízis mérsékelt vizsgálók közötti megbízhatóságot mutatott ki a derék eredetű lábfájdalomban szenvedő betegeknél, és jelentős megbízhatóságot a betegek vegyes mintájában, amikor az SLR-t strukturális differenciálással végezték. (3a és 3b ábra)

Vegyes mintában az egyetértés elfogadható volt, ha az SLR tüneteket váltott ki, amikor a tesztet strukturális differenciálás nélkül végeztük el (4b. ábra).

SLR vizsgálat során a térd alatti fájdalom provokációja mérsékelt megbízhatóságot mutatott vegyes mintában, strukturális differenciálás nélkül. (5. ábra)

Ha az SLR strukturális differenciálás nélkül derék- és/vagy alsó végtagi fájdalmat váltott ki, inter-rater megbízhatóság vegyes mintában elfogadható volt (6b. ábra).

A GRADE megmutatja a bizonyítékokba vetett bizalmat, és kimutatta, hogy a strukturális differenciálással járó pozitív SLR mérsékelt bizonyossággal rendelkezik a derékfájdalommal összefüggő lábfájdalom és a vegyes minták esetében. A meta-elemzésekből levont egyéb következtetések nagyon alacsony bizonyosságú bizonyítékokon alapultak.

Beszéljünk kevesebbet a következtetésekről: mit jelentenek a gyakorlatban? A strukturális differenciálás – mely megmutatja, hogy a tünetek valóban az ideggyökér gyulladásából származnak-e – növeli a megbízhatóságot a vizsgáók között, összehasonlítva azzal, ha differenciálás nélkül végzik a vizsgálatot. A differenciálással kiegészített SLR Kappa-értékei közepes és jelentős megbízhatóságot értek el, ezért a különböző vizsgáló személyek felváltva alkalmazhatják. Ha nem végzel ilyen differenciáló manővert, az SLR megbízhatósága csökken. A keresztezett SLR esetén nem volt lehetséges meta-analízis, ezért itt a bizonyíték továbbra is nem meggyőző. Ugyanez volt a helyzet, amikor a fájdalom kezdetének megbízhatóságát vizsgálták egy bizonyos mozgástartomány alatt (például 75° csípő hajlítás alatt).

Kérdések és gondolatok

A tanulmányba olyan résztvevőket vontunk be, akik "derékfájdalommal összefüggő lábfájdalommal" jelentkeztek. Azonban nem tisztázott, hogyan határoztuk meg a lábfájdalom és a derék közötti összefüggést.

Bármilyen klinikai környezetből bevonhatók résztvevők. A vizsgálatok helyszíneit tekintve egyértelmű, hogy a vizsgált betegek jelentős része kórházban/szakklinikákon volt, vagy a háziorvos utalta be (így nem csak az alapellátásban találkoztak velük). Ez korlátozhatja az általánosíthatóságot az alapellátásban részesülő vagy a gyógytornához közvetlen hozzáféréssel rendelkező betegekre. A szerzők továbbá kijelentik, hogy "a derékfájdalommal összefüggő lábfájdalommal küzdő résztvevőknél a pozitív SLR vagy keresztezett SLR azonosítására szolgáló megbízhatósági adatok alkalmazhatóságát az korlátozta, hogy a legtöbb résztvevő súlyos tünetekkel rendelkezett, amelyek kórházi kezelést vagy ágynyugalmat igényeltek. Tehát úgy tűnik, ez a szisztematikus áttekintés súlyosabb profilú betegeket vont be, ami felülbecsülheti a megállapítások klinikai hasznosságát. Tegyük fel, hogy a lobogó tüzet könnyebb észrevenni, mint a parázslót. A magas tünetegyüttessel rendelkező betegeket könnyebb diagnosztizálni, mint a kevésbé nyilvánvaló tünetekkel rendelkezőket.

Beszélj hozzám szakértőként

A felülvizsgálatot előzetesen regisztráltuk a PROSPERO-ban, és a GRADE keretrendszert használtuk a bizonyítékokba vetett bizalom értékelésére. Más jó módszertani szempont volt, hogy különböző kutatók önállóan végezték a teljes szövegek szűrését, az adatok kinyerését és a torzítás kockázatának értékelését. A hivatkozásjegyzékeket átnéztük, de a szürkeirodalmat sajnos nem. Tizenöt tanulmányt vontunk be, de a meta-analízisek általában 2, de legfeljebb 4 tanulmányt tartalmaztak meta-analízisenként, korlátozott számú résztvevővel, ami korlátot jelenthet.

A GRADE-módszerrel a bizonyítékok minősítése lejjebb kerülhet a torzítás, inkonzisztencia, közvetettség vagy pontatlanság kockázata miatt. A torzítás és a közvetettség kockázata miatt az SLR-re vonatkozó bizonyítékokat strukturális differenciálással magasról mérsékelt bizalmi szintre minősítettük a derék eredetű lábfájdalommal és vegyes mintákkal rendelkező mintákban.

Ebben az áttekintésben kizárólag a meta-analízisekből származó eredményeket vitattuk meg. Ez annak köszönhető, hogy a bevont tanulmányok módszertani aggályokat vetettek fel (például nem számoltak be a pontozók elvakításáról). Ebből az is következik, hogy az itt kiemelt eredmények a szisztematikus áttekintés legmegbízhatóbb következtetéseit tükrözik.

Fő üzenetek

A strukturális differenciálási manőverek, mint a nyak hajlítása, a boka dorsiflexiója vagy a csípő adductioja, az SLR-hez adva mérsékelt-jelentős inter-rater megbízhatóságot mutatnak a derék eredetű lábfájdalommal küzdő betegeknél és a résztvevők vegyes mintáinál. Ha az SLR-t strukturális differenciálás nélkül végzed, a meta-analízisek azt mutatják, hogy a megbízhatóság csak elfogadható. Ezért a megbízhatóság növelése érdekében érdemes strukturális differenciálást adnod a klasszikus SLR-hez. A keresztezett SLR-re, sem egy bizonyos ROM küszöbérték alatti SLR által kiváltott fájdalomra vonatkozóan nem volt lehetséges meta-analízis, ezért a bizonyíték továbbra is nem meggyőző. Ha többet szeretnél olvasni ezekről a strukturális differenciálási manőverekről, nemrégiben publikáltunk egy másik kutatási áttekintést, amely a csípő befelé rotációjának vagy a boka dorsiflexiójának az SLR-hez való differenciálásként történő hozzáadásakor a megbízhatóságot tárgyalja. Itt olvashatod: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

Referencia

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Megbízható a Straight Leg Raise teszt feltételezett lumbális radikuláris fájdalom esetén: Szisztematikus áttekintés meta-analízissel. Musculoskeletal Science and Practice, 59, 102529.