Bemutatkozás

A komplex regionális fájdalom szindróma, rövidítve CRPS, egy fájdalmas, krónikus és legyengítő állapot, amelyben a vegetatív idegrendszer és a neuro-gyulladásos pályák túlzottan aktiválódnak. Többnyire műtét vagy traumás esemény, például csukló törés elszenvedése után alakul ki. A CRPS két típusba sorolható: CRPS-1 és CRPS-2, ahol az utóbbi (diszkrét) ideg-sérülések jeleit mutatja. Mindkét esetben a tünetek és a tünetek messze nem állnak arányban az alapul szolgáló sérüléssel vagy a kiváltó eseménnyel. 

Számos rehabilitációs beavatkozást javasoltak a CRPS kezelésére, de ezek hatékonysága továbbra is tisztázatlan, mivel a meglévő szisztematikus áttekintések vagy túlságosan szűken összpontosítottak bizonyos módozatokra, vagy nem nyújtottak friss, mélyreható kritikai értékelést és a rehabilitációra összpontosító randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) mennyiségi szintézisét. Felismerve ezt az igényt, Shafiee et al. (2023) végezték ezt a szisztematikus áttekintést és metaanalízist, hogy konszolidálják és értékeljék a CRPS rehabilitációra vonatkozó jelenlegi bizonyítékokat, döntő fontosságú forrást kínálva a klinikusok számára.

Módszerek

E szisztematikus áttekintés és metaanalízis elvégzéséhez a kutatók alapos irodalomkutatást végeztek több adatbázisban, köztük az Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro és PsycINFO adatbázisokban, azok kezdetétől 2021 novemberéig. 

Két független bíráló végezett szűréset a címek és az összefoglalók felett, hogy azonosítsa a potenciálisan releváns kéziratokat. Ezt követően e tanulmányok teljes szövegét a meghatározott támogathatósági kritériumok alapján felülvizsgálták. A bírálók közötti nézeteltéréseket egy harmadik szerzővel folytatott megbeszéléssel oldották fel.

A tanulmányokat akkor lehetett bevonni, ha randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT), amelyekben olyan felnőttek (18 éves vagy idősebb) vettek részt, akiknél CRPS-1 vagy CRPS-2 vagy Váll-kéz szindróma (SHS) diagnosztizáltak, amely TRAUMA vagy neurológiai állapotok, például stroke következtében alakult ki. Az RCT-kben szereplő beavatkozások bármilyen nem invazív beavatkozás lehettek, de azokat rehabilitációs szakembernek (ergoterapeuta, gyógytornász vagy pszichológus) kellett végrehajtania. A cikkeknek a fájdalom súlyosságát és/vagy a funkció/rokkantság eredményét kellett mérniük, elismert és elfogadott, a betegek által jelentett eredmény mérésekkel.

A farmakológiai és sebészeti beavatkozásokról szóló tanulmányokat, a gyermekkori CRPS-sel kapcsolatos tanulmányokat, valamint a nem randomizált klinikai vizsgálatokat vagy konferencia-összefoglalókat kizárták.

Két független kutató standardizált formanyomtatvány segítségével vonta ki az adatokat. Ez olyan részletekre terjedt ki, mint a szerző, az év, a CRPS típusa, a résztvevők száma, az átlagéletkor, a beavatkozási és összehasonlító csoportok, a beavatkozás jellemzői (pl. időtartam, gyakoriság), a vizsgálati eredmények és a fő következtetések. Az eltéréseket egy harmadik szerzővel való konzultációval oldották fel.

Minőségi szintézist alkalmaztak az eredmények összegzésére (pl. átlagos életkor, nem, résztvevők száma, beavatkozás részletei és általános RoB). A metaanalízishez a Hedges-féle g-n alapuló standardizált átlagos különbségeket (SMD) számították ki a hatásméret mértékeként, ha elegendő numerikus adat állt rendelkezésre. Ezeket a hatásméreteket összevonták, és az RCT-k közötti heterogenitást I-négyzet értékek segítségével jelentették (0-25% alacsony, 26-50% közepes, >50% magas). A nagyfokú heterogenitás esetén randomizált hatásmodellt alkalmaztak. A Hedges-féle g-értékeket használták a hatásméretek triviális (<0,2), kis (0,2), közepes (0,5) és nagy (>0,8) mértékének értelmezéséhez. A nemen alapuló alcsoportelemzést terveztek, ha elegendő adat állt rendelkezésre.

Eredmények

A szisztematikus áttekintésbe összesen 33 tanulmányt vontak be, amelyeket 1995 és 2021 között publikáltak. Egyetlen tanulmány sem foglalkozott a CRPS-2-vel; nyolc tanulmány a poststroke CRPS-sel, 16 tanulmány a felső végtagi CRPS-1-gyel foglalkozott, és kilenc tanulmány a felső vagy alsó végtagok CRPS-ének vegyes etiológiáját tartalmazta. 

A következő rehabilitáció beavatkozásokat vizsgálták CRPS esetén:

Tükörterápia

A metaanalízisbe két nem egyértelmű és két magas torzításkockázatú tanulmányt vontak be. Ezek a tanulmányok összesen 155 stroke utáni és vegyes etiológiájú CRPS-1 beteg esetében értékelték a tükörterápia hatékonyságát a fájdalom és a fogyatékosság javulása tekintetében a rutin rehabilitációs beavatkozásokkal összehasonlítva.

Összevont becslések (metaanalízis):

• Fájdalom: Standardizált átlagos különbség (SMD) = 1,88 (95% CI: 0,73-3,02)
• Fogyatékosság: SMD = 1,30 (95% CI: 0,11-2,49)

A fájdalom és a rokkantság javulására vonatkozó SMD összevont becslése a tükörterápiát követve 1,88, illetve 1,30 volt, ami nagy hatásokat jelez. A GRADE-elemzés eredetileg jó minőségűnek minősítette az RCT bizonyítékot, de egyszer a minta nagysága, egyszer az inkonzisztencia és egyszer a módszertani korlátok miatt leminősítették, egyszer pedig a nagy hatásméret miatt felértékelték. A tükörterápiára vonatkozó bizonyítékokat tehát alacsony minőségűnek ítélték, ami arra utal, hogy a tükörterápia a hagyományos stroke utáni rehabilitációs beavatkozások kiegészítéseként 6 hónapig a fájdalom és a fogyatékosság nagymértékű javulását eredményezheti a stroke utáni CRPS-1 betegeknél.

Fokozatos motoros képalkotás

A szisztematikus áttekintésbe négy torzításkockázatos vizsgálatot vontak be, de a metaanalízisekbe csak kettő került be. Ezek a tanulmányok a fokozatos motoros képalkotás rehabilitációs beavatkozásainak hatékonyságát vizsgálták a fájdalom javulására. 

Összevont becslések (metaanalízis):

• Fájdalom: SMD = 1,36 (95% CI: 0,75-1,96)
• Fogyatékosság: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53-2,74)

A fájdalom és a fogyatékosság javulásának SMD összevont becslése a fokozatos motoros képalkotó programot követően 1,36, illetve 1,64 volt, ami nagy hatásokat jelez utalással. 

A GRADE-elemzés eredetileg jó minőségűnek minősítette az RCT bizonyítékot, de kétszer visszaminősítették a minta nagysága, egyszer a következetlenség és egyszer a módszertani korlátok miatt, egyszer pedig feljavították a nagy hatásméret miatt. A tükörterápiára vonatkozó bizonyítékokat tehát alacsony minőségűnek ítélték, ami arra utal, hogy a tükörterápia a hagyományos stroke-rehabilitációs beavatkozások kiegészítéseként 6 hónapig nagymértékű javulást eredményezhet a fájdalom és a fogyatékosság tekintetében a nem komplikált csukló-törést és a felső végtagi CRPS-1-et követő krónikus CRPS-ben szenvedő betegeknél.

Akupunktúra

Négy tanulmány, amelyek mindegyike magas torzításkockázatú volt, értékelte az akupunktúra hatékonyságát a fájdalom és a fogyatékosság javulása szempontjából 354 CRPS-1 betegnél. A metaanalízisbe három tanulmányt vontak be a fájdalomra gyakorolt hatás, míg a metaanalízisbe 2 tanulmányt vontak be a fogyatékosság javulására gyakorolt hatás vizsgálatára. 

Összevont becslések (metaanalízis):

• Fájdalom: SMD = 0,52 (95% CI: -0,44 és 1,49 között)
• Fogyatékosság: SMD = 0,64 (95% CI: -0,05-1,33)

A GRADE-elemzés eredetileg magasra értékelte az RCT bizonyítékokat, de egyszer visszaminősítette a bizonyítékokat módszertani korlátok, egyszer pontatlanság és egyszer következetlenség miatt, ami azt eredményezte, hogy az akupunktúra hatékonysága a fájdalom és a fogyatékosság tekintetében nagyon bizonytalan a látszatkezeléssel vagy a rutin rehabilitációs beavatkozásokkal összehasonlítva. Továbbá a bizalom intervallumok azt jelzik, hogy a hatások átlépték a 0-t, és így nem szignifikánsak.

Fájdalom kitettség

Két tanulmány, alacsony és magas torzítási kockázattal, 102 felső és alsó végtagi CRPS-1-ben szenvedő betegnél értékelte a fájdalom-expozíció hatékonyságát. 

Összevont becslések (metaanalízis):

• Fájdalom: SMD = 0,81 (95% CI: 0,12-1,49)
• Fogyatékosság: SMD = 0,59 (95% CI: -0,56-1,75)

A GRADE-elemzés a magas szintű RCT bizonyítékot egyszer a minta nagysága, egyszer a módszertani korlátok, egyszer a pontatlanság, egyszer pedig a következetlenség miatt minősítette le. Ez alacsony minőségű bizonyítékot eredményezett, amely arra utal, hogy a fájdalomterápiás kezelés jelentős eredményt eredményezhet a fájdalomban a 6 hónapos nyomon követésig. A rokkantot illetően a bizonyítékok nagyon bizonytalanok a fájdalomexpozíciós kezelés hatásával kapcsolatban.

A ganglion stellatus ultrahangos célzása

Ezt a beavatkozást 3 RCT-ben vizsgálták, egy magas és két nem egyértelmű torzítási kockázattal. Ezekben az RCT-kben összesen 100 felső végtagi CRPS-1-ben szenvedő résztvevőt vizsgáltak.

Összevont becslések (metaanalízis):

• Fájdalom: SMD = 0,46 (95% CI: -2,41-1,48)
• Fogyatékosság: SMD = 0,13 (95% CI: -2,41-1,48)

A magas szintű RCT bizonyítékot egyszer a módszertani korlátok, egyszer a pontatlanság és egyszer a következetlenség miatt minősítették le. Ez azt eredményezte, hogy a bizonyíték nagyon bizonytalan a ganglion stellatus ultrahangjának a placebóval vagy TENS-szel összehasonlított, a fájdalomra és a fogyatékosságra gyakorolt hatásával kapcsolatban.

A fluidoterápia és a transzkután elektromos Ideg stimuláció (TENS) hatékonyságát nem lehetett metaanalízissel vizsgálni, mivel a vizsgálatok között túl nagy volt a heterogenitás a dóziskülönbségek tekintetében. Az egyéb bevont tanulmányok a következő rehabilitációs beavatkozásokat vizsgálták CRPS esetén a hagyományos gyógytorna kiegészítéseként, de nem lehetett metaanalízist végezni, mivel nem állt rendelkezésre elegendő adat az összevonáshoz: 

• Manuális terápia 
• Foglalkozásterápia 
• A hagyományos foglalkozásterápia kiegészítése gyógytornával
• Aerobic edzés 
• Pszichológiai beavatkozások 
• Fokozatos expozíció
• Lézerterápia

Kérdések és gondolatok

Mivel a bevont tanulmányok széles időintervallumot fedtek le, 1995-től 2021-ig, a CRPS meghatározásához különböző diagnosztikai kritériumokat használtak. Magának a CRPS-nek a diagnosztikai kritériumai is változtak az évek során. Az évek során egyre több kutatás jelent meg a CRPS körül, és ez a definíciók és diagnosztikai kritériumok változásához vezetett. Ez egy ismeretlen állapotból fejlődött ki, amelyet az amerikai polgárháború alatt figyeltek meg, és a 19. században kauzalgiaként írtak le. A 20. században a reflex szimpatikus dystrophia kifejezést használták a korábban megfigyeltekhez hasonló esetek leírására. Ezután, a 20. század végén a Nemzetközi Fájdalomkutató Társaság (IASP) elnevezte ezt az állapotot, ahogyan ma ismerjük. Mivel azonban az IASP által javasolt CRPS diagnosztikai kritériumai alacsony specificitásúak voltak, 2010-ben egy új kritériumrendszert javasoltak és validáltak, amelyet a Budapesti Kritériumok néven ismertek. validált.

Mivel a diagnosztikai címkék a reflex szimpatikus dystrophiáról, Sudeck-atrófiajáról, kauzalgiáról, reflex neurovaszkuláris dystrophiáról, algodystrophiáról vagy algoneurodystrophiáról a komplex regionális fájdalom szindrómára (CRPS) változtak, ez az évek során heterogenitást eredményezett a vizsgálatok között. Új információk és kutatások válnak elérhetővé, amelyek a klinikusok diagnosztizálásának és kezelésének megváltoztatásához vezetnek. Bár ez általános és a bizonyítékokon alapuló gyakorlat része, problémákat okozhat, ha az azonos témát vizsgáló tanulmányokat együttesen elemzik, ahogyan azt a szisztematikus áttekintések és metaanalízisek során teszik. Egyes tanulmányok esetleg olyan betegeket tartalmaznak, akiket régebbi kritériumok alapján diagnosztizáltak, míg más tanulmányok modernebb ismeretekkel rendelkeznek magáról a patológióról. Ez eltérésekhez vezet a betegek jellemzőiben, a tünetek súlyosságában és esetleg a kezelésre adott válaszban. Van mód ennek a problémának a leküzdésére, mivel a szerzők megpróbálták elemezni a CRPS alcsoportjait, és a statisztikai heterogenitás mérésére az I-négyzet statisztikát is bevonták. Mégis óvatosnak kell maradnunk az e szisztematikus áttekintés által megállapított következtetésekkel, különösen a nagy heterogenitásúakkal kapcsolatban.

A várakozásoknak megfelelően statisztikai heterogenitás volt megfigyelhető a tükörterápia, a gradált motoros képalkotás (a fogyatékosság javulása tekintetében), az akupunktúra, a fájdalom-expozíciós terápia és az ultrahangos stellate ganglion-blokkolás hatékonyságának metaanalízisében (közepes heterogenitás a fogyatékosság javulása tekintetében, nagy heterogenitás a fájdalom javulása tekintetében az utóbbi esetében). Ez megnehezíti az összehasonlításokat, ezért szükség van az azonos kritériumokat és kezelési protokollokat alkalmazó RCT-k létrehozására, mivel ez segít javítani az alacsony mintanagyságon, és végső soron ez segít növelni az alcsoport-elemzések elvégzésének lehetőségét. 

A heterogenitás a fokozatos motoros képalkotás fájdalomjavulásra gyakorolt hatékonyságának elemzése során alacsony volt, mivel a metaanalízisbe ugyanazon szerzők 2 tanulmányát vonták be, és valószínűleg ugyanazokat a definíciókat használták a tanulmányaikban. A rokkant javulása tekintetében azonban a heterogenitás nagy volt. Mint ilyen, jobb lenne kiemelni a gradált motoros képalkotás hatékonyságának megállapításait a fájdalom javítására, mivel ez volt az egyetlen olyan rehabilitációs beavatkozás a CRPS I esetében, amely alacsony heterogenitást, nagy hatásméretet mutatott (a 95%-os bizalom közepes és nagy hatásméret között mozgott). A bizonyíték szintjét mégis leminősítették a minta méretével és a módszertani korlátokkal kapcsolatos problémák miatt. Ha ezeket a kérdéseket a jövőben kezelni lehetne, akkor feltételezem, hogy a fokozatos motoros képalkotás bizonyítékára való bizonyosság növekedni fog, és új ismeretek fognak születni a CRPS I által érintett emberek megsegítésére. 

A CRPS egyik nagyon fontos rehabilitációs beavatkozása, amelyet ez a tanulmány még nem említett, a következő a betegoktatás és a kommunikáció! Annak ellenére, hogy a felülvizsgálatok és az RCT-k gyakran figyelmen kívül hagyják, ennek kellene a legfontosabb szempontnak lennie az Ön megközelítésében! Adhatja a legjobb gyakorlatokat, beleértve a tükörterápiát és a fokozatos motoros képalkotást, ahogyan azt e szisztematikus áttekintés hatékonysági eredményei is alátámasztják, de ha nem szán időt arra, hogy elmagyarázza, mi történik a páciens testében, és hogyan kezelje a tüneteket, akkor valószínűleg feladja, ha nem lát azonnal javulást. Tájékoztassa őket a hosszú időtartamról és a makacs, ingadozó tünetegyüttesről. Magyarázza el, hogy a fellángolások nem feltétlenül azt jelentik, hogy túl sokat tettek; inkább azt, hogy a testük túlreagálja a dolgot. A legutolsó dolog, amit szeretnénk, az a félelem elkerülése, ahol a beteg egy ördögi ciklusba kerül, ahol kerüli az érintett szövetek terhelését. 

Újdonság volt számomra a stellatus ganglionra irányuló beavatkozás. Egy gyors kereséssel megértettem, hogy ennek a ganglionnak a blokkolása (idegblokkolással) segíthet a szimpatikus kimenet csökkentésében. Mivel az idegblokkolás sebészeti megközelítésnek minősül, ezt a jelen tanulmány támogathatósági kritériumai kizárták. Nyilvánvalóan néhány RCT-t is bevontak, amelyek az úgynevezett terápiás ultrahang hatékonyságát vizsgálták a stellatus ganglion blokkolására, ami aztán konzervatív megközelítésnek minősül, mivel nem kell tűket behelyezni. Ez nem adott bizonyítékot a hatékonyságra, valószínűleg azért, mert a ganglion stellatus mélyen fekszik a nyakban, és mert az ultrahanghullámok valószínűleg nem képesek befolyásolni egy struktúrát ebben a mélységben. Ezenkívül 2001-ig nem találtak bizonyítékot az ultrahang terápiás alkalmazására egy felülvizsgálat.

Beszélj hozzám szakértőként

A felülvizsgálat egyik kritikus erőssége a bevont RCT-k módszertani minőségének és torzításkockázatának (RoB) szisztematikus értékelése egy módosított Cochrane-eszköz segítségével. Az eszközt két független értékelő használta az egyes kéziratok módszertani minőségének és a torzítás kockázatának értékelésére, 9 kritikus területen: véletlenszerű szekvencia generálás, allokáció elrejtése, a vizsgálati résztvevők és a személyzet elvakítása, a kimenetel értékelésének elvakítása (mind az önbevallás, mind a vizsgáló által végzett vizsgálat), a kimeneti adatok teljessége (lemorzsolódás és az elemzés módszere), szelektív jelentés és egyéb torzítások (mintaméret és követés időtartama). Minden egyes területet alacsony, nem egyértelmű vagy magas RoB értékkel értékeltek, és egy általános RoB értékelést adtak ki.

Az elfogultsági kockázat értékelése során a 33 tanulmányból 23-at magasnak (70%), 8-at nem egyértelműnek, 2 tanulmányt pedig alacsony elfogultsági kockázatúnak minősítettek. Ez azt jelenti, hogy a bizonyítékbázis nagy része hajlamos az elfogultságra, ami vagy túlbecsülheti, vagy alábecsülheti a beavatkozások valódi hatásait.. Bár a tanulmány megállapította, hogy a legtöbb vizsgálatban alacsony volt az elfogultság kockázata olyan szempontok tekintetében, mint a véletlenszerű szekvencia létrehozása és az allokáció elrejtése, ezeket az erősségeket gyakran beárnyékolták a kis mintaméretek és a rövid követési időszakok korlátai. Fontos azonban figyelembe venni, hogy ahogy idővel egyre több kutatást végeznek és publikálnak, a jövőbeli szisztematikus áttekintések és metaanalízisek számára rendelkezésre álló tanulmányok száma valószínűleg növekedni fog. A bizonyítékok számának növekedése nagyobb mintanagyságú és potenciálisan hosszabb követési időszakot felölelő tanulmányokhoz vezethet. Ha ezek a korlátozások a jövőbeni kutatásokban kevésbé lesznek gyakoriak, akkor a CRPS rehabilitáció beavatkozások szisztematikus áttekintéseiben a torzítás általános kockázata valószínűleg csökkenni fog. A kutatások minőségének és mennyiségének ez a fejlődése végső soron a CRPS hatékony kezelésének szilárdabb és világosabb megértéséhez fog hozzájárulni.

A CRPS-2-re vonatkozó RCT-kből származó bizonyíték hiánya kritikus hiányosság a szakirodalomban. Ezért ezeket a következtetéseket nem lehet lefordítani a CRPS-2-re, ahol az ideg sérülések jelei nyilvánvalóvá válnak. Továbbá nem lehetett értékelni a publikációs torzítást, mivel a CRPS-re vonatkozó rehabilitációs beavatkozásonként túl kevés tanulmányt vontak be, ami azt jelzi, hogy a rendelkezésre álló bizonyítékok torzítottak lehetnek. Továbbá, csak korlátozott bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy a CRPS esetében hogyan lehet hatékonyan alkalmazni az általánosan használt pszichológiai és foglalkozásalapú beavatkozásokat. Ez rávilágít azokra a területekre, ahol további kutatásra van szükség, és arra utal, hogy bizonyos betegcsoportok vagy beavatkozási típusok esetében nagyon korlátozott specificitású bizonyítékokkal dolgozunk.

Főbb üzenetek

Ez a szisztematikus áttekintés és metaanalízis a gyógytornászok és más rehabilitációs szakemberek által a CRPS kezelésére alkalmazott különböző nem invazív kezeléseket vizsgálta. A cél az volt, hogy megnézzük, mennyire hatékonyak ezek a kezelések a fájdalom csökkentésében és a funkció javításában vagy a fogyatékosság csökkentésében.

Az áttekintés azt találta, hogy míg egyes beavatkozások, mint például a Tükörterápia, Gradált motoros képalkotás, és fájdalom-expozíciós terápia, lehet ígéretesnek tűnnek a CRPS-1 betegek fájdalmának és rokkantságának javításában, a bizonyíték összességében nem túl erős vagy biztos. Gondoljon erre a következőképpen: a rendelkezésre álló tanulmányok azt sugallják, hogy ezek a kezelések lehet, hogy működnek, és egyes esetekben nagymértékű potenciális javulást, de még nem lehetünk nagyon bizalmasak ezekben az eredményekben. 

Más beavatkozások, mint például Akupunktúra, A Stellate Ganglionra irányuló ultrahangos kezelés., Fluidoterápia, és TENS, még kevesebb biztos bizonyítékkal rendelkeznek, a felülvizsgálat szerint "nagyon bizonytalan a hatásuk" más kezelésekkel vagy placebóval összehasonlítva.

Lényegében, bár vannak arra utaló jelek, hogy a CRPS bizonyos rehabilitációs beavatkozásai előnyösek lehetnek, a jelenlegi kutatási eredmények nem adnak végleges "ez biztosan működik" választ a legtöbb beavatkozásra.

A Potential Threatening Limitation:

Az egyik legnagyobb vészjosló jelek ebben a felülvizsgálatban, és olyan korlátozás, amely komolyan veszélyezteti a következtetések és az eredmények validitását, az a számos eredeti tanulmány gyenge minősége. A bevont tanulmányok nagy többségének magas vagy nem egyértelmű elfogultsági kockázata volt, de ez többnyire a mintaméret korlátaiból és a rövid követési időszakokból adódott. Két kulcsfontosságú szempont, amelyek valószínűleg javulni fognak a jövőben rendelkezésre álló tanulmányokkal.

Referencia

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Rehabilitációs beavatkozások komplex regionális fájdalom szindrómára: A rendszerezett áttekintések áttekintése. Clin J Fájdalom. 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

Tudj meg többet