Bemutatkozás

Az enyhe traumás agysérülés a fejet ért közvetlen vagy közvetett ütés miatt következik be, ami az agyműködés problémáihoz vezet. A legtöbb beteg 14 napon belül felépül, de egyeseknél hosszan tartó, az életminőséget negatívan befolyásoló tünetek jelentkeznek. E fenyegető tünetek közül a szédülés, a szédülés és az egyensúlyzavar gyakran jelentett tünetek. A vestibularis károsodást ismerik el a kiváltó oknak, mivel a fejsérülés axonális károsodáshoz vezethetett (pl. axonális sérülés, agyi kontúzió, Necrosis), ami a belső fül, az ideg vestibulocochlearis, a vestibulospinalis traktus és a központi vestibularis traktus szerkezeti elváltozásait eredményezte. 

Vesztibuláris rehabilitációs terápia (VRT) a vestibuláris tünetek kezelésének alapvető megközelítése, és különösen fontos megközelítésnek tűnik az enyhe traumás agysérülést figyelembe véve. A vesztibuláris rehabilitáció 3 különböző mechanizmuson keresztül hat: adaptáció, helyettesítés és hozzászokás. 

Bár a vesztibuláris rehabilitáció hatását széles körben vizsgálták, ez a szisztematikus áttekintés a bizonyítékok friss áttekintését nyújtja. A magas színvonalú kutatások bevonása a rehabilitáció az enyhe traumás agysérülések esetében vesztibuláris tünetek kezelésének stratégiái

Módszerek

Ehhez a meta-elemzéseket tartalmazó szisztematikus irodalmi áttekintéshez szisztematikusan megvizsgálták az RCT-kről rendelkezésre álló szakirodalmat. Kontrollált vizsgálatokat és kohorszvizsgálatokat vontak be. A vesztibuláris rehabilitáció különböző módozatai (otthoni, csoportos foglalkozások...). 

Az elsődleges eredmény a vestibuláris tünetek súlyossága volt, amelyet több validált eszközzel értékeltek: Szédülés-kényszerleltár (DHI), Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS), Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS) és Balance Error Scoring System (BESS).

A DHI egy 25 tételből álló kérdőív, amely a szédülésnek a fizikai, érzelmi és funkcionális területekre gyakorolt, saját maga által érzékelt hatását értékeli, 0-tól (nincs hátrány) 100-ig (súlyos hátrány) terjedő pontszámokkal.

A VOMS értékeli a vesztibuláris és szemmozgási károsodásokat a tünetek provokációjával meghatározott feladatok során, beleértve a sima üldözést, a vízszintes és függőleges szakkádokat, a konvergenciát, a vízszintes vesztibulo-okuláris reflexet (VOR) és a vizuális mozgásérzékenységet (VMS).

A PCSS egy szubjektív tüneti skála, amelyben a betegek 22, agyrázkódással kapcsolatos tünet súlyosságát értékelik 0-tól 6-ig, és amelynek maximális pontszáma 132 pont.

A BESS értékeli a testtartás stabilitását az egyensúlyi hibák számolásával a szilárd és habos felületen végrehajtott különböző statikus állások során. Minden állás legfeljebb 10 hibát enged meg, felületenként legfeljebb 30 hibát. A módosított változat (mBESS) csak szilárd felületen értékeli az egyensúlyt.

A másodlagos eredmény a normál funkcióhoz visszatérni képes személyek száma volt.

Adatkivonatolás és az elfogultsági kockázat értékelése

A teljes szövegű cikkekből kinyert adatok közé tartozott a vizsgálat felépítése, a résztvevők alapjellemzői, a vesztibuláris rehabilitáció típusa és gyakorisága, valamint a vesztibuláris rehabilitáció típusa és gyakorisága. rehabilitáció enyhe traumás agysérülés esetén, a nyomon követési időszak és a bejelentett eredmények. Az adatok kinyerését és az elfogultsági kockázat értékelését két bíráló egymástól függetlenül végezte egy szabványosított adatgyűjtő űrlap segítségével.

A randomizált, kontrollált vizsgálatokban az elfogultság kockázatát a Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) eszközzel, míg a nem randomizált klinikai vizsgálatokat és kohortvizsgálatokat a ROBINS-I eszközzel értékelték.

Statisztikai elemzések 

A különböző tanulmányok eredményeinek kombinálásához véletlenszerű hatású modellt használtak. Folyamatos kimenetelek esetén a standardizált átlagos különbséget (SMD) 95%-os konfidenciaintervallummal (CI) számították ki, míg a kategorikus eredmények esetén a kockázati arányokat (RR) 95%-os CI-vel használták. Az eredményeket statisztikailag szignifikánsnak tekintették, ha a p-érték 0,05 alatt volt.

A vizsgálatok közötti statisztikai heterogenitást az I²-statisztika és a χ²-próba segítségével értékelték, az 50%-nál nagyobb I²-értékek jelentős heterogenitást jeleztek. Ha egy eredménnyel kapcsolatban kettőnél több tanulmányt vontak be, szenzitivitási elemzést végeztek, hogy megvizsgálják a tanulmányok minőségének hatását az eredményekre.

Külön metaanalízist végeztek minden egyes eredményre, és alcsoport-elemzéseket végeztek a VOMS-értékelés öt területére vonatkozóan. Mivel csak kevés tanulmány állt rendelkezésre, a publikációs torzítást nem lehetett tölcsérdiagram segítségével értékelni.

Bizonyítékok bizonyossága 

A bizonyítékok minőségét a GRADE-kritériumok alapján értékelték, négy lehetséges minősítéssel: magas, közepes, alacsony és nagyon alacsony. A bizonyítékok minőségét a következő tényezők alapján ítélték meg: elfogultság kockázata, következetlenség, közvetlenség és pontatlanság.

Eredmények

A keresés eredetileg 515 cikket azonosított, és a duplikátumok eltávolítása után 475 cikket szűrtek át cím és absztrakt alapján. 44 teljes szövegű cikket vizsgáltak meg a támogathatóság szempontjából, amelyek közül 8 került be a minőségi szintézisbe. Ezek közül 6 tanulmány megfelelt a metaanalízis kritériumainak, míg 2 kohort-szvizsgálatot kizártak a heterogenitás elkerülése érdekében. A nem összevont tanulmányokat narratívan összefoglalták a metaanalízis eredményeinek alátámasztása vagy ellentmondása érdekében.  

A kvalitatív elemzésbe összesen 460 résztvevőt vontak be, míg a metaanalízisbe 270 résztvevőt. A kvalitatív szintézisbe bevont nyolc tanulmány közül három felnőttekre, kettő serdülőkre, egy gyermekpopulációra, egy serdülőkre és felnőttekre egyaránt, egy pedig valamennyi korcsoportra kiterjedően tartalmazott résztvevőket.

Öt tanulmányban egyénre szabott rehabilitációs megközelítést alkalmaztak, amely a terapeuta által vezetett foglalkozásokat és az otthoni gyakorlatokat kombinálta. Ezek a beavatkozások csatornavisszahelyezést, hozzászoktatási gyakorlatokat, tekintetstabilizációt/adaptációt, helyettesítési stratégiákat és egyensúly-helyreállítást tartalmaztak. Ezenkívül három vizsgálatban a nyaki és háti gerinces manuális terápia, beleértve a mobilizációt, a manipulációt és a lágyrészek technikáit.

A beavatkozások időtartama 4 és 8 hét között mozgott, és csak két tanulmány tartalmazott nyomon követési értékeléseket, a nyomon követési időszakok a beavatkozás után 1 és 6 hónap között mozogtak.

A kvalitatív elemzésekben szereplő 6 tanulmányt 2. szintű bizonyítéknak tekintették RCT-konstrukciójuk miatt. A bevont kohort-szvizsgálatokat 3. szintű bizonyítéknak tekintették. 

A 6 bevont RCT közül 2 vizsgálatban magas volt a torzítás kockázata az allokáció elrejtésének hiánya miatt, míg a legtöbb vizsgálatban hiányzott a résztvevők és az értékelők elvakítása, de alacsony kockázatúnak ítélték a tervezett beavatkozásoktól való eltérések tekintetében. Csak 1 vizsgálat esetében volt magas a kockázat a 3. területen, és bizonyos aggályok merültek fel a 2. és 5. területen. Összességében 6 RCT-ből 2 vizsgálatot ítéltek magas kockázatúnak.

A 2 kohort-vizsgálat közül az egyikben az összes területen alacsony volt az elfogultság kockázata, míg a másikban az eredmény mérése magas kockázatot mutatott, ami összességében a súlyos kockázat megítéléséhez vezetett.

Eredmények 

DHI

A hatás a rehabilitáció enyhe traumás agysérülés esetén a szédülés-kényszerleltár (Dhi) pontszámokra gyakorolt hatását 5 tanulmányban (n = 206) értékelték. A 4 vizsgálat összesített elemzése kis mértékű, de szignifikáns javulást mutatott a kezelés végén.

A 4 hónapos utánkövetésnél 2 tanulmány (110 résztvevő) nem mutatott szignifikáns különbséget a csoportok között.

A metaanalízisből kizárt tanulmányok a kezelés utáni jelentős javulásról számoltak be, a gyermekeknél a felnőttekhez képest nagyobb előnyökkel. 

Vesztibuláris/Okkuláris motoros szűrés

Két RCT (n = 81) értékelte a vesztibuláris rehabilitáció (VRT) hatását a VOMS-pontszámokra, és összességében jelentős javulást mutatott.

Az alcsoport-elemzés szignifikáns javulást mutatott a horizontális vestibulo-okuláris reflex és a vizuális mozgásérzékenység terén, míg a többi területen nem mutatkozott szignifikáns változás.

Ezenkívül egy, a kvalitatív szintézisben szereplő tanulmány a tünetek provokációjának csökkenéséről számolt be a horizontális és vertikális szakkádok során. 

Az agyrázkódás utáni tünetek skálája

Négy tanulmány (n = 214) értékelte a poszt-agyrázkódási tüneteket, bár egy tanulmányt kizártak az összevont elemzésből az eltérő kérdőív miatt. Az összesített eredmények a PCSS-pontszámok szignifikáns javulását mutatták a vesztibuláris rehabilitációs terápia után. 

Egyensúlyzavar: Egyensúlyi hiba pontozási rendszer.  

Két vizsgálatban, amelyekben 97 résztvevő vett részt, a BESS segítségével értékelték az egyensúlyt. Az összesített elemzés a VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓ csoport esetében nagyobb pontszámcsökkenést mutatott, de a hatás statisztikailag nem volt szignifikáns. 

Egy külön tanulmány a vesztibuláris rehabilitáció után az egyensúly jelentős javulásáról számolt be. 

Visszatérés a munkába/sportba elemzések

Két RCT értékelte az egyénre szabott multimodális beavatkozások, köztük a vesztibuláris rehabilitáció hatását a sporthoz/munkához való visszatérésre. Mindkét tanulmány arról számolt be, hogy a beavatkozási csoport résztvevői gyorsabban gyógyultak és nagyobb valószínűséggel tértek vissza a tevékenységükhöz. A metaanalízis 3,15-ös kockázati arányt mutatott ki a 8 hétre történő gyógyulás tekintetében, a beavatkozási csoport 78,3%-a gyógyult meg, szemben a kontrollcsoport 37,5%-ával.

Érzékenység-értékelés

Érzékenységi elemzéseket végeztünk a magas torzítási kockázatú tanulmányok eltávolításával. A DHI esetében a hatás a kezelés végén nem lett szignifikáns. A PCSS esetében a szignifikáns javulás változatlan maradt.

Kérdések és gondolatok

A sérülés változatos mechanizmusai és az enyhe traumás agysérülésben (mTBI) szenvedő betegek klinikai megjelenésének széles skálája miatt a tünetek egyénenként nagyon eltérőek lehetnek. Ez a változatosság hangsúlyozza a rehabilitáció személyre szabott, holisztikus megközelítésének fontosságát. Ebben az összefüggésben a rendkívül merev kutatási protokollok nem képesek megragadni a betegek tüneteinek összetettségét, és ezért korlátozhatják a vesztibuláris rehabilitáció valódi hatékonyságának értékelését. rehabilitáció az enyhe traumás agysérülések esetében..

A jövőbeli kutatásoknak arra kell törekedniük, hogy jobban figyelembe vegyék az mTBI tüneteinek többdimenziós jellegét. Ez magában foglalja a legfontosabb tüneti tényezők azonosítását, az ezen dimenziók megragadására szolgáló standardizált értékelő eszközök kifejlesztését és a betegek osztályozásának javítását. Az ilyen megközelítések segíthetnek a célzottabb és egyénre szabottabb rehabilitációs beavatkozások irányításában.

A VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓ-nek a sporthoz vagy a normál funkciókhoz való visszatérésre gyakorolt egyértelmű hatásának hiánya szintén tükrözheti az egyes vizsgálatokban alkalmazott kezelési protokollok korlátozott egyénre szabottságát. A sporthoz vagy a munkához való visszatérés az egyes egyéni tevékenységek sajátos fizikai és kognitív igényeitől függ, és általában alapos alapfelmérést igényel. A kutatásban használt szabványosított protokollok nem feltétlenül felelnek meg teljes mértékben ezeknek a rendkívül egyéni követelményeknek.

Végezetül, korábbi eredmények arra utalnak, hogy a Szédülés-kényszerleltár (DHI) érzelmi területe kevésbé javul, mint a fizikai és funkcionális területek a vesztibuláris kezelés után. rehabilitáció enyhe traumás agysérülés esetén. Ez a megfigyelés azt jelezheti, hogy a vesztibuláris rehabilitáció önmagában korlátozott hatással van az érzelmi tünetekre, ami tovább erősíti az mTBI-ből felépülő egyének számára egy átfogóbb, multidiszciplináris rehabilitációs megközelítés szükségességét.

Beszélj hozzám szakértőként

Ez a felülvizsgálat csak kis számú tanulmányt tartalmazott, és mindegyik tanulmányban viszonylag kevés résztvevő volt, ami a metaanalízis szempontjából fontos korlátokat jelent.

Ha a vizsgálatok kis mintamérettel rendelkeznek, eredményeik érzékenyebbek a véletlenszerű eltérésekre. Ennek eredményeképpen az egyik tanulmány nagy kezelési hatásról számolhat be, míg egy másik tanulmány kevés vagy semmilyen hatást nem talál, még akkor is, ha a valódi hatás valahol a kettő között van. Amikor ezeket a kis tanulmányokat egy metaanalízisben kombinálják, az összevont becslések - például a standardizált átlagos különbség (SMD) vagy a kockázati arány (RR) - ezért torzítottak vagy túlbecsültek lehetnek.

A metaanalízisek általában az I² statisztikát használják a heterogenitás vagy a tanulmányok közötti változékonyság mérésére. Ha azonban a bevont tanulmányok száma kicsi, az I² alábecsülheti a közöttük lévő valódi változékonyságot. Ez ahhoz a téves következtetéshez vezethet, hogy a tanulmányok konzisztensek vagy homogének, holott az eredmények, a módszertan vagy a résztvevők jellemzői tekintetében jelentősen eltérhetnek egymástól.

Emellett a tanulmányok között különbségek voltak abban, hogy az eredményeket hogyan jelentették. Egyes tanulmányok a kiindulási értékhez viszonyított változásokról számoltak be, míg mások a beavatkozás utáni végleges átlagértékeket mutatták be. Ezek a következetlenségek a jelentésben hozzájárultak az eredmények értelmezésében és összehasonlításában mutatkozó különbségekhez.

Főbb üzenetek

Vesztibuláris rehabilitáció értékes beavatkozás enyhe TBI után

Vesztibuláris rehabilitáció enyhe traumás agysérülés esetén úgy tűnik, hogy csökkenti a szédülést és az agyrázkódás utáni tüneteket, és javulást mutat olyan eredményekben, mint a DHI, a VOMS és a PCSS. 

A vesztibuláris rendszer célzott kezelése javíthatja a specifikus károsodásokat

A vesztibuláris rehabilitáció különösen hatékonynak tűnik a vestibulo-okuláris deficitek, köztük a horizontális vesztibulo-okuláris reflex (vor) és a vizuális mozgásérzékenység esetében. Ezek az eredmények rávilágítanak a tekintetstabilizáló, hozzászoktatási és adaptációs gyakorlatok fontosságára a következő programokban rehabilitáció az enyhe traumás agysérülés esetén. programok.

Az egyensúly javulása kevésbé egyértelmű

Az eredmények arra utalnak, hogy az mTBI utáni egyensúly felépülése több rendszertől (vesztibuláris, nyaki, vizuális és szenzomotoros) függhet, és szélesebb körű rehabilitációs stratégiákat igényelhet.

A multimodális rehabilitáció segíthet a betegeknek abban, hogy hamarabb visszatérjenek az aktivitáshoz

A VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓT MÁS BEAVATKOZÁSAKkal (például nyaki manuális terápiával vagy egyénre szabott testmozgással) kombináló programok segíthetnek a betegek gyorsabb felépülésében és a sportoláshoz vagy a munkához való korábbi visszatérésben, bár a jelenlegi bizonyítékok korlátozottak és bizonytalanok.

A rehabilitációnak egyénre szabottnak kell lennie

Az enyhe TBI-t követő tünetek a sérülés mechanizmusától, az érintett rendszerektől és a beteg jellemzőitől függően széles körben változnak. Gyógytornászoknak prioritásként kell kezelniük a személyre szabott rehabilitációs programokat, amelyek az egyéni vizsgálati eredmények alapján integrálják a vesztibuláris, a nyaki és a funkcionális rehabilitációt.

A vesztibuláris tüneteken túli betegekkel való foglalkozás

A vesztibuláris rehabilitáció általában javítja a fizikai és funkcionális tüneteket, de az érzelmi szempontok (például a szédüléssel kapcsolatos szorongás vagy félelem) kevésbé javulhatnak. Ez rávilágít a holisztikus, multidiszciplináris megközelítés fontosságára, amely magában foglalhat pszichológiai vagy kognitív támogatást.

Szeretne többet megtudni a vesztibuláris rehabilitációról? Hallgassa meg ezt a Physiotutors podcast epizódot. 

Referencia

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. A vestibuláris rehabilitációs terápia hatékonysága enyhe traumás agysérülés esetén: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. J Head Trauma Rehabil. 2024 Mar-Apr 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID: 37335202.