Vállkutatás
2024. február 19
Elülső vállficam rehabilitáció
Bemutatkozás
Gyakoriak az akut traumás váll diszlokációk. A NICE irányelvek szerint fiatalokat és időseket is érint. Fiatalabbaknál többnyire a 16-20 éves férfiaknál fordul elő, sportsérülések következtében. Az idősebb korosztályban a hatvanas-hetvenes éveikben járó nők érintettek inkább, itt az előfordulás inkább esésekkel függ össze. Az elülső váll diszlokáció rehabilitációja leggyakrabban nem műtéti. Ez magában foglalja a kar rögzítését egy hevederben legfeljebb két hétig, majd ezt követően akár hat hónapig tartó intenzív rehabilitációs időszak válhat szükségessé. A szerzők szerint erre a vizsgálatra azért volt szükség, mert kevés tanulmány hasonlítja össze a rehabilitációs útvonalakat a heveder viselése után. Azt vizsgáltuk, hogy a gyógytorna rehabilitáció mennyire hatékony akut traumás elülső váll diszlokáció esetén a heveder használata után, összehasonlítva egy tanácsadással.
Módszerek
Ezt a vizsgálatot az ARTISAN-vizsgálat keretében végeztük az Egyesült Királyság 41 NHS intézményében. A vizsgálatban azok vehettek részt, akiknél első alkalommal akut traumás elülső váll diszlokáció lépett fel, amelyet RX igazolt. Akkor vehettek részt, ha nem voltak neurovaszkuláris szövődményeik vagy kétoldali diszlokációjuk.
Minden résztvevő kapott egy kartartót és időpontot a vállficam után 6 héten belüli tanácsadásra. Itt megvizsgáltuk a vállukat, és 1 órás tanácsadást kaptak az állapot önálló kezeléséhez. A tanácsadás oktatásból, progresszív gyakorlatokból és a viselkedés önálló kezelését javító edzéstervezésből állt.
Az első tanácsadás után a résztvevőket randomizáltuk, hogy vagy csak ezt a tanácsadást kapják meg, vagy ezen felül további gyógytorna kezeléseket is.
Ha tanácsot kap, lehetősége van kapcsolatba lépni velünk, és gyógytornára jelentkezni, ha nem tapasztal felépülést. Ebben a csoportban a gyógytorna tehát nem kötelező.
A tanácsadásra és gyógytornára beosztott résztvevők akár 4 hónapon keresztül, 30 perces rehabilitációs üléseken vehettek részt. Nem határoztunk meg minimum vagy maximum alkalomszámot, de a vizsgálati terv szerint a további alkalmak számát és gyakoriságát a klinikus és Ön közösen egyeztették, a bevett gyakorlatnak megfelelően.
Az Oxford Shoulder Instability Score volt az elsődleges mérőszám. Ez a kérdőív egy, a betegek által bejelentett eredményt mérő eszköz, amely 12 kérdésből áll. A minimális pontszám 0, ami a legrosszabb funkciót jelenti, a maximális pontszám pedig 48, ami a legjobb funkciót jelenti. A kérdések olyan mindennapi tevékenységekre vonatkoznak, amelyek a váll instabilitásában szenvedő emberek esetében relevánsak, és a kezelés eredményének értékelésére irányultak. Ezt az eredményt a ficamot követő 6 hónap múlva mérték.
Az Oxford Váll Instabilitás Pontszám esetén a csoportok közötti jelentős különbség 4 pontban lett meghatározva.
Eredmények
482 résztvevőt véletlenszerűen osztottunk be: az egyik csoport tanácsadást és gyógytornát kapott elülső váll diszlokációra, a másik csak tanácsadást. A résztvevők többsége férfi volt (66%), az átlagéletkoruk 45 év. A kiindulási jellemzők azt mutatták, hogy a csoportok az alapon egyenlőek voltak.
Az elsődleges kezelési szándék szerinti elemzés nem mutatott ki szignifikáns különbséget a váll instabilitás Oxford-pontszámában a két csoport között a hat hónapos eredményt tekintve. Az átlagos különbség 1,5-tel a gyógytornát támogatta, de a 95%-os konfidencia intervallum azt mutatta, hogy ez nem volt szignifikáns, és nem érte el az előre meghatározott minimális, érdemi átlagos különbség küszöbértékét sem, mivel -0,3 és 3,5 között mozgott.
A szövődmények aránya és jellege hasonló volt a csoportokban. A leggyakoribb szövődmény a rotátorköpeny szakadása volt.
Kérdések és gondolatok
A résztvevők 18%-a saját maga jelentkezett gyógytornára az elülső váll diszlokációjának rehabilitációjára. Milyen jellemzőik voltak, kinek lehet azonnal gyógytornára szüksége? Sajnos a jellemzőiket nem említették.
Ebben a tanulmányban a rotátorköpeny-szakadások voltak a leggyakoribb szövődmények, körülbelül 10%-ban fordultak elő. A váll ficamodása viszonylag ritka volt, 1-3%-ban fordult elő. Ez elég alacsony, és ez az alacsony szám a viszonylag rövid utánkövetési időnek tudható be: 6 hónap.
A protokoll szerint ezeket a szövődményeket három kategóriába soroljuk:
- A beavatkozásokkal közvetlenül összefüggő előre meghatározott szövődmények.
- Ha az elsődleges diszlokációt követően a klinikus nem ismer fel szövődményeket, azokat mi azonosítjuk.
- A beavatkozással vagy diszlokációval össze nem függő komplikációk nem kerülnek hivatalos elemzésre vagy jelentésre.
Sajnos a tanulmány nem említi a szövődmények kategóriáit, sem a kiegészítő adatokat. Itt nem feltételezhetjük, hogy az egyik csoportnak például több, a beavatkozással közvetlenül összefüggő szövődménye volt, míg másoknak a kezdeti diszlokáció okozta szövődményei lehettek.
Az alábbi táblázat a gyógytorna program összetevőit mutatja. Megjegyzem, a gyakorlatok közül sok mobilizációs gyakorlat és asszisztált mozgás volt.
- Jobb eredményt értünk volna el több erősítő és propriocepciós gyakorlattal?
- Ráadásul nem részletezték a progressziók ütemét: az elért izomerőtől függően, vagy a klinikus tapasztalata és véleménye alapján történik-e.
Ezek az észrevételek óvatosságra intenek az eredményekkel kapcsolatban. Egy alapos RCT pontosan meghatározza a progresszió és regresszió kritériumait. Ehhez izomerő/végtag szimmetria indexeket (dinamométerrel) vagy field tesztet használhatunk. Tudom, hogy ez egy pragmatikus vizsgálat volt, de szerintem legalább valamilyen progressziós kritériumnak és erőmérésnek lennie kellett volna. Így tudjuk “rangsorolni” a gyógytorna minőségét. Elképzelhető, hogy a vizsgálatban alkalmazott gyógytorna nem feszegette a beteg határait, ezért nem volt különbség a gyógytorna és egy tanácsadás között.
Beszélj hozzám szakértőként
A fő elemzést a másodlagos eredményességi mutatók támogatták, de itt sem mutatkozott különbség a csoportok között. A protokoll szerinti elemzés, amely az opcionális gyógytorna programra áttérő résztvevőket vizsgálta, nem talált különbségeket a csoportok között. Az adathiányra vonatkozó szenzitivitás elemzés nem mutatott ki jelentős eltérést. Amikor a kor vagy a kar dominanciája alapján végeztek alcsoport-elemzést, az eredményekben mutatkozó különbségek csak kismértékben változtak. Úgy tűnik tehát, hogy az eredmények megbízhatóak, és feltételezhetjük, hogy egy tanácsadás megérdemli a tapasztalt javulást.
Magas volt az utánkövetésből kiesők aránya, 27%-otok 6 hónap múlva nem töltötte ki az Oxford pontszámot.
Azt tapasztaltuk, hogy jól betartották az utasításokat.
- A csak tanácsadást tartalmazó csoportban a részvétel 98%-os volt; a 240 résztvevő 81%-a kapott csak tanácsot, 18%-uk (n=42) pedig saját maga jelentkezett be gyógytornára. A csak tanácsadást tartalmazó csoportban a résztvevőknek csupán 1%-a vett részt gyógytornán a klinikus ajánlására.
- A tanácsadásra és gyógytornára randomizált csoportban 100%-os volt a részvétel, minden résztvevő gyógytornát kapott. Ebben a csoportban a 242 résztvevő 69%-a végezte el a teljes gyógytorna programot (a négy hónapra ütemezett összes ülés), 10% egyáltalán nem vett részt további időpontokon, 12% pedig egyetlen alkalom után abbahagyta. A négy hónapos kezelési időszak után a résztvevők 7%-a részesült folyamatos ellátásban.
Nem teljesen világos, hogyan lehet a betartás 100%, ha csak 69% végezte el a foglalkozásokat. Feltételezem, hogy a résztvevők 100%-a kitöltötte az Oxford pontszámot 6 hónap múlva, ezért “betartónak” minősültek, annak ellenére, hogy nem tartották be a gyógytorna programot. Ez azonban nem lehetséges, mivel a résztvevők 73%-a töltötte ki az Oxford pontszámot 6 hónap múlva. Csak találgatok, mi adta ezt a 100%-os betartási arányt.
Fő üzenetek
Az emberek bevonása a kezelési döntésekbe nagyobb szabadságot adott a váll diszlokációból lábadozóknak abban, hogy eldöntsék, szükségük van-e további felügyelt kezelésre. Úgy tűnik, egy alapos tanácsadás (1 óra), ahol az önkezelési lehetőségeket megbeszéljük, elegendő az elülső váll diszlokáció rehabilitációjához. Mivel a vizsgálat nem részletezte a gyógytorna program progresszióját, feltételezzük, hogy a hatékonyság tovább javítható.
Referencia
További tájékoztatás
NÉZZ MEG KÉT 100%-BAN INGYENES WEBINART VÁLLFÁJDALOMRÓL ÉS ULNA FELŐLI CSUKLÓFÁJDALOMRÓL
Fejleszd a klinikai érvelésed a vállfájdalommal küzdő aktív személyek számára történő gyakorlatfelírás terén Andrew Cuff-fal, és navigálj a klinikai diagnózisban és kezelésben, bemutatva egy golfozó esettanulmányát Thomas Mitchell-lel
