Bemutatkozás

Gerincműtétet azoknak kínálunk, akik a konzervatív kezelés ellenére sem érnek el jelentős javulást. Ezekkel a műtétekkel a gerinc patológiájának kezelése a cél. Rendkívül fontos megvizsgálnunk, hogy mely tényezők jelezhetik előre a funkcionális felépülést a krónikus derékfájdalom miatt végzett gerincműtét után, mivel egyre több műtétet végeznek, hatásuk pedig gyakran nem optimális. Mindannyian találkoztunk már olyan pácienssel, akinek gerincműtétje volt, de nem épült fel jól, igaz? Ennek elkerülése érdekében érdekes lenne látni, ki fog a legnagyobb valószínűséggel profitálni ezekből a sebészeti beavatkozásokból. Ezért ez a tanulmány azt tűzte ki célul, hogy a meglévő szakirodalom alapján azonosítsa a krónikus derékfájdalom miatt végzett gerincműtét utáni funkcionális felépülést előrejelző tényezőket.

Módszerek

Ez a szisztematikus áttekintés a krónikus derékfájdalommal küzdő felnőttek gerincműtét utáni funkcionális felépülését befolyásoló preoperatív tényezőket vizsgálta. Elsődleges lumbális vagy lumbosacralis műtétre ütemeztük a résztvevőket. A krónikus derékfájdalmat legalább 3 hónapig tartó vagy visszatérő hátfájásként definiáltuk. Lumbális radikuláris fájdalom is bekerülhetett, melyet ideggyöki kompresszió miatt a lábba sugárzó fájdalomként határoztunk meg. A leggyakoribb patológiák közé tartozott a porckorongsérv, a degeneratív porckorong betegség és a spondylosis. A gerincfúzió és a discectomia voltak az elvégzett műtétek.

A munkába való visszatérés a funkcionális felépülés mutatójaként szolgált, melyet a műtét után legalább 3 hónappal értékeltünk. A követelményeknek megfelelő tanulmányok randomizált és nem randomizált klinikai vizsgálatok, prospektív vagy retrospektív kohort tanulmányok, eset-kontroll tanulmányok és nyilvántartás-alapú tanulmányok voltak.

Eredmények

Összesen hat tanulmány 8 jelentése állt rendelkezésünkre a felvételhez. A gerincműtét utáni funkcionális felépülést előrejelző szociodemográfiai tényezők (mérsékelt minőségű bizonyítékokkal alátámasztva): magasabb életkor, táppénz időtartama és jogi képviselet. Ez azt jelenti, hogy minél idősebb a páciens a gerincműtét idején, annál kisebb valószínűséggel tér vissza a munkába. Az életkort kategorikus előrejelzőként határoztuk meg: >48 vagy >50 év. A táppénz időtartama jelentősen kis hatással volt a munkába való visszatérésre. Ez azt jelenti, hogy minél hosszabb a táppénz időtartama, annál kisebb valószínűséggel tér vissza a páciens a munkába. Ugyanez volt a helyzet a jogi képviselettel rendelkezőknél is, ahol a munkába való visszatérésre gyakorolt hatás szintén negatív, de kicsi volt.
A jövedelem és a munkába való visszatérés között kis összefüggést találtunk 2 alacsony kockázatú torzítási tanulmányban, ahol a magasabb heti bérekkel és háztartási jövedelemmel rendelkező résztvevőknek nagyobb esélyük volt a műtét utáni munkába való visszatérésre. Ezt a hatást azonban a meta-analízis nem támasztotta alá, mivel az összevont korrigált OR nem volt szignifikáns. A meta-analízis nagy heterogenitást mutatott (84%), ami részben oka lehet a nem szignifikanciának. Ezt tovább kell elemezni.

A pszichológiai tényezők közül a pszichiátriai társbetegség és a depresszió közepes bizonyítékkal alátámasztott. Pszichiátriai társbetegségben (hangulati zavarok és skizofrénia is) szenvedőknél kisebb volt a műtét utáni munkába való visszatérés esélye a korrigált elemzésben. Depressziós klinikai diagnózissal rendelkezőknél kisebb volt a munkába való visszatérés esélye, mint azoknál, akiknél nem volt. Sajnos ezeknek a pszichológiai tényezőknek az ábrázolása nem került bemutatásra.

Kérdések és gondolatok

A műtét valószínűleg képes korrigálni a háttérben meghúzódó gerinc patológiát. Ezt a gyakorlatban érdemes megerősíteni. A valóságban a páciensek gyakran egy évekkel ezelőtti porckorongsérvnek tulajdonítják a panaszaikat. De mivel tudjuk, hogy a sérvek egy része spontán módon is megszűnhet, nem lenne utalás műtétre. Ennek ellenére néhány páciens mégis a műtétet választja. Ha olyan pácienssel találkozol, akinek a múltban porckorongsérve volt, de a lábfájdalom megszűnt, és nincsenek neurológiai eltérések, megkérdőjelezheted, hogy a fennálló derékfájás még mindig a sérves porckorongnak tulajdonítható-e. Valószínűleg nem. A gerincműtét ebben az esetben nem lesz túl hatékony. Fontos szereped van a páciens tájékoztatásában. Magyarázd el, hogy valószínűleg nincs becsípődött ideggyökér, és nem csúszott el a porckorong. Ebben a tanulmányban a lumbális radikuláris fájdalom is szerepelt, és úgy definiálták, mint "az ideggyökér összenyomódása miatt a lábba sugárzó fájdalom". Sajnos ez megerősíti azt a gondolatot, hogy a lábba sugárzó fájdalmat az ideggyökér összenyomódása okozza. Pedig tudjuk, hogy az ideggyökér vagy az ideg körüli gyulladás is hozzájárulhat a radikuláris lábfájdalomhoz. Ez az információ sok érintett páciens számára megnyugtató lehet. Inkább ne kelts nocebo hatást, amikor valakivel kommunikálsz, aki a lábába sugárzó fájdalom miatt fordul hozzád!

A tanulmány elsődleges eredménye a munkába való visszatérés volt, aminek a teljes funkcionális felépülést kell tükröznie. Valóban, ha valaki újra munkába állhat, úgy tűnhet, teljesen felépült. Azonban a munkába való visszatérés többféleképpen értelmezhető: teljes értékű munkavégzés, legalább 6 hónapra való visszatérés, munkavégzés adaptációval, részmunkaidős visszatérés,… Látható, hogy még mindig elég nagy a heterogenitás a munkába való visszatérés eredményének mérésében.

Beszélj hozzám szakértőként

A vizsgálatot előre regisztráltuk, és a PRISMA irányelvek szerint jártunk el. A lehető legtöbb releváns cikket kerestük a megfelelő adatbázisokban és a releváns szisztematikus áttekintések referencialistáiban. Az általunk alkalmazott módszertan célja a minél szélesebb körűség volt. Nem határoztunk meg minimális összehasonlító prognosztikai tényezőket. A radiográfia vagy genetika területén, illetve a műtét alatti vagy utáni tényezők nem tartoztak a kutatásunk hatókörébe. Nem volt elvárás, hogy a műtét előtt dolgozzál. Nekem ez nem tűnik nagy problémának. A tanulmány jellemzői azt mutatták, hogy minden résztvevő dolgozott a műtét előtt, kivéve egy tanulmányt, ahol a résztvevőknek csak a 14%-a volt munkanélküli a műtét előtt.

Az utánkövetésnek legalább 3 hónapig kellett tartania. A vizsgálatokban az utánkövetés 6-36 hónapig tartott. A legtöbb tanulmányban 24 vagy 36 hónapos utánkövetési időszakot vizsgáltunk. Ezek az eredmények a gerincműtét után évekkel értékelt, középtávú eredményeknek tekinthetők.

Öt tanulmány prospektív, három pedig retrospektív kohortokat tartalmazott. Ez azt jelenti, hogy a tanulmányok közel egyharmadában a múltbeli eseményekből származtak az adatok. Emlékezeti torzítás befolyásolhatta az eredményeket. A meta-analízisben vizsgált tényezőknél alacsony volt a heterogenitás, kivéve a jövedelem tényezőjét. Azonban a meta-analízis kimutatta, hogy a jövedelem hatása nem volt szignifikáns. A két összevont tanulmány magas heterogenitása befolyásolhatta a szignifikanciát.

Fő üzenetek

Általánosságban elmondható, hogy a tanulmány kevés cikket tartalmazott, így a bizonyítékok korlátozottak. Ezért nem hangsúlyoznánk túlzottan az alacsony vagy nagyon alacsony bizonyítékokkal alátámasztott hatásokat, amíg azokat a jövőbeli tanulmányok meg nem erősítik. A gerincműtét utáni funkcionális felépülést előrejelző tényezők, amelyeket mérsékelt bizonyítékok támasztanak alá (életkor, táppénz időtartama, jogi képviselet, pszichológiai társbetegség és depresszió), irányíthatják a prognózis meghatározását. Ezek a tényezők nem módosíthatók, így pusztán tájékoztató jellegűek a prognózis meghatározásában, de nem képezik a kezelési stratégia részét.

Referencia

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Szisztematikus áttekintés és meta-analízis a krónikus derék- és lábfájdalom miatti gerincműtét utáni munkába való visszatérés prediktorairól. J Pain. 2022 Aug;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35189352.