Bevezetés

Nemrégiben közzétettük ezt a kutatási áttekintést egy RCT-ről, amely a száj- és arcvidéki gyógytorna kezelés tinnitusra gyakorolt hatásait vizsgálta. Ez a vizsgálat a multidiszciplináris száj- és arcvidéki gyógytorna kezelés után jelentős csökkenést mutatott a tinnitus okozta kellemetlenségekben (ami a csoporton belüli elemzésből látható), azonban az elsődleges eredmény mérőszámának ez a csökkenése nem érte el a klinikailag értelmes küszöböt. De van itt még valami, amit elolvashatsz az áttekintésünkben. Ez a tanulmány ezen az RCT-n alapult, és olyan tényezőket keresett, amelyek előre jelezhetik a pozitív eredményt a tinnitusban (amelyet temporomandibularis eredetű szomatikus tinnitusnak minősítettek) a multidiszciplináris száj- és arcvidéki kezelés után.

Módszerek

Ebben a tanulmányban olyan felnőtt betegek vettek részt, akiknél közepesen súlyos vagy súlyos (25 és 90 közötti Tinnitus Functional Index pontszámmal) krónikus szubjektív tinnitusz állt fenn, mely az állkapocsízületi területhez volt köthető. Ezt fájdalmas állkapocsízületi rendellenesség jelenléte igazolta, amelyet a TMD diagnosztikai kritériumaival (DC-TMD) diagnosztizáltak. A panaszoknak legalább 3 hónapja stabilnak kellett lenniük.
Az RCT során a résztvevők maximum 18 gyógytorna alkalmat kaptak egy 9 hetes kurzus alatt. Ez a kezelés multidiszciplináris volt, és a bruxizmust, az alvást, az életmódbeli tanácsokat, a biofeedbacket, a relaxációt és a rágóizmok nyújtását célozta meg. Tanácsadást is biztosítottunk a parafunkcionális száj szokások megfordítására. A fogcsikorgató résztvevőknek okklúziós sínt ajánlottak fel. Abban az esetben, ha a nyaki gerinc érintett volt a panaszokban, ezt is kezeltük.

Az RCT elsődleges eredménye a Tinnitus Questionnaire (TQ) volt, másodlagos eredményt pedig a Tinnitus Functional Indexen (TFI) keresztül regisztráltunk. A TQ a tinnitus okozta kellemetlenséget, a TFI pedig a tinnitus súlyosságát méri. Klinikailag releváns javulás akkor érhető el, ha a TQ 8,72 ponttal, a TFI pedig 13 ponttal csökken.

A fülzúgás sikeres, komplex orofaciális kezelésének előrejelzőit a kórtörténetből, az állkapocsízületi és hallásvizsgálatból válogattuk össze. Ezen tényezők kiválasztása azon a tudáson alapult, hogy befolyásolhatják az állkapocsízületi tünetek alakulását. Az alábbi táblázat a kórtörténet azon tényezőit mutatja, amelyeket prognosztikai képességük miatt választottunk ki.

Itt találod a kiválasztott potenciális prognosztikai indikátorokat a temporomandibularis vizsgálathoz.

Eredmények

A minta egy RCT-ből (80 beteg) és egy további kohortból származó 21 betegből állt, így összesen 101 résztvevő adatait tartalmazza. Úgy tűnik, hogy a tinnitusz panaszok időtartama és a TQ szomatikus alskáláján elért pontszám előre jelezte a TQ-n elért klinikailag releváns javulást. A panaszok rövidebb időtartama és a TQ ezen alskáláján elért magasabb kezdeti pontszám jósolta meg, és ez a modell az egyének 68,5%-ában helyesen tudta megjósolni a TQ eredményét.

A TFI, az életkor, a nem és a tinnitusz fennállásának időtartama alapján megjósolhatjuk a tinnitusz pozitív kimenetelét. Fiatalabb életkor, rövidebb ideje fennálló tinnitusz és női nem esetén 68,1%-ban klinikailag jelentős TFI-csökkenés várható.

Kérdések és gondolatok

A fájdalmas állkapocsízületi rendellenesség diagnózisát a DC-TMD-re alapoztuk, orális parafunkcióval (például bruxizmussal) vagy anélkül. A következőket állapítottuk meg: „A tinnitus mellett a betegeknek fájdalmas állkapocsízületi rendellenességüknek kellett lennie, amelyet az állkapocsízületi rendellenességek diagnosztikai kritériumai (DC-TMD)és/vagy orális parafunkció alapján diagnosztizáltak.” Én úgy látom, hogy az állkapocsízületi érintettséget a DC-TMD VAGY a parafunkciók jelenléte alapján diagnosztizáltuk. Itt el kell ismernünk, hogy az orális parafunkciók önmagukban nem jelentik azt, hogy állkapocsízületi rendellenesség áll fenn, ezért ezt legalábbis furcsának találom. Természetesen ezek a parafunkciók hozzájárulhatnak az állkapocsízületi panaszokhoz, de nem tekinthetők az állkapocsízületi rendellenességek diagnosztikai unikumának.

A tinnitus pozitív eredményének előrejelzése csak 2, illetve 3 tényező figyelembevételével volt lehetséges a tinnitus okozta kellemetlenség és súlyosság tekintetében. Ez azért hasznos, mert nem kell rengeteg tényezőt felmérnünk ahhoz, hogy képet kapjunk arról, hogyan fog reagálni a páciens. Ez elősegíti az előrejelzési modell alkalmazását a klinikai gyakorlatban. Azonban az előrejelzési modell validitását egy külön mintában tovább kell elemezni.

Beszélj hozzám szakértőként

Mivel ez a modell egy randomizált, kontrollált vizsgálat résztvevőinek eredményei alapján készült, az eredmények általánosíthatósága korlátozott. Ennek oka, hogy a randomizált, kontrollált vizsgálatok nagyon szigorú kritériumokat alkalmaznak, és általában korlátozott számú résztvevőből állnak. A háziorvosi gyakorlatodban lévő páciensek nem mindig felelnek meg azoknak a szigorú kritériumoknak, amelyekkel a vizsgálati populáció rendelkezett a randomizált, kontrollált vizsgálatba való bevonás előtt. Például beutalót kapsz a háziorvostól valakire, akinek tinnitusza van. Az orvos tudhatja, hogy téged valójában érdekelnek az ilyen patológiák, és közvetlenül hozzád irányíthatja a pácienst anélkül, hogy audiológiailag megvizsgáltatta volna. Itt, a jelen tanulmányban az audiológiai vizsgálatból tudod, hogy a páciensnek például nincs problémája a hallásával. Azonban a hozzád beutalt pácienst nem vizsgálták audiológiailag, és fogalmad sincs arról, hogy a hallórendszer mennyiben járul hozzá a tinnitus panaszokhoz. Remélem, ez a példa megmutatja, hogy a randomizált, kontrollált vizsgálatok nagyon kevéssé általánosíthatók a szélesebb populációra. A legjobb, amit tehetsz, ha ellenőrzöd a bevont betegek jellemzőit, és összehasonlítod azokat a klinikádon látott betegekkel. A kiindulási jellemzőik nagyon hasonlóak? Akkor képet kaphatsz arról, hogy a páciensed ugyanolyan jól reagálhat-e a terápia eljárásokra, mint ahogy azt egy vizsgálat leírja. Ezt a vizsgálatot végző betegeket audiológiai vizsgálat is szűrte, ami meghaladja egy gyógytornász kompetenciáit. Ez a vizsgálat azonban megerősítette, hogy a tinnitus nem a hallásproblémáknak tulajdonítható. Ezt fontos figyelembe venni, amikor beutalót kapsz egy ilyen beteghez.

Fontos megjegyezni, hogy a pácienseknek hasonló nyaki problémáik lehetnek, és a terápia ezeket is kezelheti. A páciensek gyakran több problémától is szenvednek, ami a háziorvosi gyakorlatra emlékeztet. Azonban az, hogy nyaki gerinc kezelést kaptak, befolyásolhatta az eredményt. Ugyanez vonatkozik a fogcsikorgatók esetében az okklúziós sín használatára. Ezért valószínű, hogy a kezelés előnyei nem kizárólag a temporomandibularis ízület terápiának tulajdoníthatók. Én mégis támogatom a személyre szabott ellátást a standard kezelések vizsgálata helyett, mivel ez jobban tükrözi az emberekkel való törődésünket. Továbbá kimutatták, hogy a férfiak és nők között nincs különbség az okklúziós sínek használatában, így a nők jobb eredményét nem befolyásolta a sín használata. Ebben a megvilágításban releváns lehet, hogy a nők nagyobb valószínűséggel alakítanak ki temporomandibularis rendellenességeket, mint a férfiak, és ez befolyásolhatta, hogy a nem miért prognosztikai tényező a javulás szempontjából. Azonban a férfi-nő arány hasonló volt ebben a tanulmányban, nem tudjuk, hogy több kezdeti panaszuk volt-e. Ez például azért lehet releváns, mert a magasabb kezdeti panaszok nagyobb teret engednek a javulásnak, és így nagyobb számú, a kezelésre reagáló betegnek is, ami jobb prognózist jelent a magasabb kiindulási értékekkel rendelkező emberek számára.

A betegek szomatikus panaszok jelenlétére utaló magas pontszámokat értek el. Ez valószínűleg reagálni fog a mozgásszervi kezelésre. Amennyiben több szorongás és depresszió jellemzője lett volna jelen, nagyon valószínű, hogy ezek a jó eredmények nem lettek volna nyilvánvalóak – mivel több tanácsadásra, fájdalom oktatásra és kezelésre van szükségük, mint azoknak, akiknek a panaszai inkább mozgásszervi eredetűek.

Főbb üzenetek

A tinnitus súlyosságának pozitív eredményét befolyásoló tényezők: fiatalabb életkor, női nem és a tinnitus panaszok rövidebb időtartama. A tinnitus okozta kellemetlenség esetén a klinikailag szignifikáns eredményt előrejelző tényezők a panaszok rövidebb időtartama és a magasabb kezdeti TQ pontszám. Ezen tényezők a betegek 68,5%-ánál, illetve 68,1%-ánál helyesen jelezhetik előre a TQ és a TFI eredményét.

Referencia

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognosztikai indikátorok a pozitív kezelési eredményekhez a szomatoszenzoros tinnitusban szenvedő betegek multidiszciplináris orofaciális kezelése után. Front Neurosci. 2020 Szept 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.