Bemutatkozás

A medencefenék diszfunkciója és a diastasis recti abdominis (DRA) gyakori a szülés után, és gyakran hosszú ideig befolyásolja a nők életminőségét a szülés után. Az olyan problémák, mint a vizeletinkontinencia, a medence szervprolapsus és a szexuális diszfunkció perzisztens lehetnek, ami hatékony rehabilitációs stratégiákat tesz szükségessé.

Bár a testmozgást széles körben ajánlják első vonalbeli kezelésként, hatékonysága - különösen a szülés utáni első évben - még mindig kevéssé vizsgált. Ez a szisztematikus áttekintés a medence diszfunkcióinak és a DRA-nak a testmozgás hatásaira vonatkozó legújabb bizonyítékokat vizsgálja, és a szülés utáni gondozásra vonatkozó jövőbeli iránymutatásokat alakítja ki.

Módszer

Népesség

Ez a felülvizsgálat a szülés utáni első évben lévő egyénekre összpontosított. A 12 hónapon túli résztvevőkkel végzett tanulmányokat csak akkor vették figyelembe, ha a beavatkozás az egyéves korszak előtt kezdődött.

Beavatkozás (expozíció).

Ez az áttekintés a szülés utáni testmozgás bármely formájának hatását vizsgálta a medence diszfunkcióira, akár objektíven (pl. trackerek), akár szubjektíven (pl. önbevallás alapján) mérve. Ez magában foglalta:

• Minden típusú (erőnléti, aerobic, medence stb.), intenzitású és időtartamú edzés - az egyszeri edzésektől a hosszú távú programokig.
• Gyakorlati programok (pl. medencefenék tréning) és kombinált beavatkozások (pl. testmozgás + biofeedback), bár a csak testmozgást végző csoportokat akkor elemezték, ha mindkettő jelen volt.
• A szülés utáni első évben kezdődő beavatkozások, még akkor is, ha a terhesség alatt kezdődtek (feltéve, hogy a legtöbbjük a szülés után történt). Amennyiben rendelkezésre álltak, a kiterjesztett nyomon követési adatokat két szakaszra osztották: a fenntartási szakasz (a beavatkozás után a nyomon követésig) a tartós hatásokat értékelte, míg a hosszú távú hatáselemzés (a kiindulási ponttól a nyomon követésig) betekintést nyújtott a kumulatív előnyökbe.

Az áttekintés olyan tanulmányokat tartalmazott, amelyek a medencefenék diszfunkciókat kezelő gyakorlatok szülés utáni hatásait hasonlították össze különböző kontrollállapotokkal: beavatkozás nélküli (beleértve a standard ellátást), minimális kontaktusú megközelítések (például online programok vagy csak oktatás), alternatív (gyakoriságban, intenzitásban, időtartamban, mennyiségben vagy típusban változó) gyakorlatprotokollok és aktív kontrollcsoportok (például alacsony intenzitású edzésprogramok).

Az összehasonlítók e széles skálája lehetővé tette a medence diszfunkcióinak kezelésére irányuló gyakorlatok hatékonyságának átfogó értékelését a különböző végrehajtási megközelítések között.

Eredmények és értékelési módszerek

A vizsgálat öt kulcsfontosságú eredményt - vizeletinkontinencia, anális inkontinencia, medence-szervprolapsus, szexuális funkció és diastasis recti abdominis (DRA) - értékelt mind szubjektív mérések (beleértve olyan validált eszközöket, mint a vizelési zavarok leltára és az ICIQ-UI rövid formanyomtatvány a tünetek jelentésére), mind objektív klinikai értékelések (különösen kalibrátorok vagy ultrahangos képalkotás a DRA esetében a rektusok közötti távolság számszerűsítésére) segítségével.

Tanulmányterv

A felülvizsgálat az összes elsődleges tanulmánytervre kiterjedt, kivéve az egy esetről szóló jelentéseket, a narratív szintéziseket és a szisztematikus áttekintéseket.

Tanulmányok kiválasztása és az adatok kinyerése

A keresési eredményeket a Covidence-ben deduplikálták, majd két bíráló egymástól függetlenül szűrését végezte el. A kritériumoknak megfelelő cikkek teljes szöveges átnézésen estek át, a nézeteltéréseket konszenzussal oldották meg. Két bíráló standardizált formanyomtatványok segítségével, egy szakértő által ellenőrzött, a tanulmánytervre, a beavatkozásokra és az eredményekre vonatkozó adatokat gyűjtött, szükség esetén a szerzői lekérdezésekkel kiegészítve.

A bizonyítékok bizonyosságának értékelése

A bizonyítékok bizonyosságát a GRADE keretrendszer segítségével értékelték. A randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) nagy bizonyosságú bizonyítékként indultak, de a torzítás, közvetlenség, következetlenség, pontatlanság vagy publikációs torzítás kockázata miatt visszaminősítették őket. A nem-RCT-k és a megfigyelési tanulmányok alacsony bizonyosságú bizonyítékként indultak, de erős hatások vagy dózis-hatás összefüggések esetén felértékelődhetnek.

Két bíráló egymástól függetlenül értékelte az elfogultság kockázatát a Joanna Briggs Intézet (JBI) módosított kritériumai alapján, értékelve a tanulmánytervet, a mérési pontosságot, a zavaró tényezőket és a statisztikai módszereket. A nézeteltéréseket megbeszélés útján oldották meg.

A kutatók négy kulcsfontosságú tényező vizsgálatával értékelték a bizonyítékok lehetséges korlátait:

A tanulmányok eredményeiközötti ellentmondást a Cochran-féle Q-teszt és az I2-statisztika segítségével értékeltük, az 50%-ot meghaladó I2-érték jelentős heterogenitást jelez, amely további vizsgálatot igényel.

A közvetlenséget akkor vették figyelembe, ha a vizsgálati populációk vagy a beavatkozási protokollok között jelentős eltérések voltak.

Pontatlanságot akkor állapítottak meg, ha a tanulmányok kis mintanagyságúak voltak (csoportonként kevesebb mint 300 résztvevő) vagy túlságosan széles bizonytalansági intervallummal rendelkeztek.

Publikációs torzítás csak olyan metaanalízisekben vizsgálták, amelyek legalább 10 tanulmányt tartalmaztak, mivel a kisebb tanulmányszámok megbízhatatlanná teszik az ilyen értékelést.

Eredmények

Medencei talaj edzés

A legtöbb magas színvonalú tanulmány a medence izomgyakorlatokat vizsgálta. A programok jelentősen eltérőek voltak:

• Egyes nők rövid, 5 perces foglalkozásokat tartottak, mások akár napi 3-szor is edzettek.
• A programok a terhesség végétől a szülés után 6 hónappal kezdődnek.
• A legtöbben csak célzott medencegyakorlatokat alkalmaztak, míg néhányan speciális eszközöket is alkalmaztak, például biofeedbacket.
• Meglepő módon egyetlen tanulmány sem tesztelte a rendszeres fitneszprogramokat (mint a kardio- vagy erőnléti edzés).

Hasi felépülés

A hasi szétválasztás (diastasis recti) esetében 28 tanulmány mutatta ki:

• A legjobb eredményeket a specifikus hasi gyakorlatok hozták, néha kombinálva a medencefenék munkával
• Néhány program extra támogatást használt, például speciális szalagokat vagy kötegelőket.
• A testmozgás időzítése nagyon eltérő volt - egyesek közvetlenül a születés után kezdték el, mások akár egy évvel később.

Az ülések 5-50 percig tartottak, hetente vagy naponta történtek.

A bizonyítékok bizonyossága a tanulmányok között a magas és a nagyon alacsony szint között változott. A leggyakoribb korlátozás a pontatlanság volt, elsősorban a kis mintaméretek miatt, amelyek csökkentették a statisztikai hatalmat az értelmes hatások kimutatásához. Számos tanulmányt leminősítettek közvetlenség miatt is, mivel gyakran kombinálták a testmozgást társintézkedésekkel (pl. biofeedback, elektromos stimuláció vagy testtartás-edzés), ami megnehezítette a testmozgás medence talaj diszfunkciókra gyakorolt specifikus hatásának elkülönítését. A publikációs torzítást nem lehetett értékelni, mivel a legtöbb metaanalízis kevesebb mint 10 tanulmányt tartalmazott.

A vizeletinkontinencia kockázata:

A nyolc RCT beavatkozás utáni elemzése kimutatta, hogy a medencefenék izmainak edzése szignifikánsan, 41%-kal csökkentette az inkontinencia esélyét, bár mérsékelt heterogenitással (I2=71%). A bizonyítékok bizonyosságát közepesre értékelték, a közvetlenség miatt leminősítve, mivel a vizsgálatokban szereplő társbeavatkozások eltérőek voltak.

Érzékenységi elemzés: Nem volt jelentős különbség a csak a medencefenékre irányuló tréning (OR 0,63) és a kombinált beavatkozások (OR 0,30) között, bár az utóbbi erősebb (de nem szignifikáns) hatást mutatott.

Alcsoportelemzések: Nincs statisztikailag jelentős különbség a következők alapján:

• A beavatkozás időzítése a szülés után (p=0,71)
• Szülés módja (hüvelyi/szekció; p=0,74)
• Felügyeleti szint vagy programtípus (mindkettő p=0,38)
• Az edzés típusát és a kezdés időpontját nem lehetett elemezni, mivel nem állt rendelkezésre elegendő adat.

A vizeletinkontinencia tüneteinek súlyosságában bekövetkezett változások

Az összevont elemzés nem mutatott szignifikáns javulást a tünetek súlyosságában a medencefenék izomtornával (PFMT) a kontrollált csoporthoz képest, a heterogenitás és a pontatlanság miatt nagyon alacsony bizonyítékokkal.

Érzékenységi elemzések

• A PFMT önmagában nem mutatott semmilyen előnyt, míg a kombinált beavatkozások (PFMT + ko-

terápiák) paradox módon megnövelték a tünetek súlyosságát a kontrollált csoportokkal szemben (p=0,03). Alcsoportos elemzések

• A felügyelt csoportos képzés szignifikánsan csökkentette a súlyosságot (SMD - 1,22, mérsékelt bizonyosság).
• A felügyelet nélküli otthoni programoknak nem volt hatása.
• Az időzítés vagy a szállítási mód szerint nem mutatkoztak különbségek (mindegyik p>0,05).

Az anális inkontinencia kockázata

A beavatkozás utáni elemzés szerint a PFMT-vel 42%-kal csökkent az esély, bár ez nem érte el a statisztikai szignifikanciát. A bizonyítékok bizonyossága alacsony volt, a közvetlenség és a pontatlanság miatt leminősítették.

Érzékenységi elemzés:

• Nincs különbség a csak PFMT-t alkalmazó és a kombinált beavatkozások között (p=0,87).

Alcsoportelemzések:

• A beavatkozás szülés utáni időzítése nem járt szignifikáns hatással (p=0,08).
• Más alcsoportok (szállítási mód, edzéstípus stb.) esetében nem állt rendelkezésre elegendő adat.

Az anális inkontinencia tüneteinek súlyosságában bekövetkezett változások

Egy RCT azt találta, hogy a medencefenék izomtréning (PFMT) és a társintervenciók kombinációja a kontrollált csoporthoz képest jobban csökkentette az anális inkontinencia tüneteit, a Colorectal- Anal Distress Inventory segítségével mérve.

A bizonyítékok bizonyossága azonban alacsony volt a kis mintanagyság és a kombinált terápiák alkalmazása miatt, nem pedig a PFMT önmagában. Bár az eredmények potenciális előnyökre utalnak, a szűk statisztikai szignifikancia (a CI alig zárja ki a nullát) és a vizsgálat korlátai miatt a következtetések bizonytalanok maradnak. Nagyobb vizsgálatokra van szükség ezen eredmények ellenőrzéséhez.

A szexuális funkció változása.

Két randomizált vizsgálat (n=118) értékelte a szexuális funkció változását a női szexuális funkció index (FSFI) segítségével. A kombinált elemzés nem mutatott szignifikáns különbséget a medencefenék-izomtréning és a kontrollált csoportok között, a nagyfokú következetlenség (I2=91%) és a pontatlanság miatt nagyon alacsony bizonyítékok miatt.

Az érzékenységi elemzés ellentétes hatásokat tárt fel:

• A PFMT önmagában javította a szexuális funkciót egy vizsgálatban
• A kombinált PFMT+kísérő beavatkozások rontották a eredményeket egy másik esetben
• Ez a szignifikáns különbség (p=0,001) arra utal, hogy a beavatkozás típusa döntően befolyásolja az eredményeket.

Alcsoportelemzéseket nem lehetett végezni, mivel nem állt rendelkezésre elegendő tanulmány a csak testmozgást vizsgáló megközelítésekről.

A medencei szervi prolapsus kockázata

Két RCT vizsgálta, hogy a medencefenék-izomtréning (PFMT) befolyásolja-e a kismedencei szervi prolapsus kockázatát. Az összevont elemzés nem talált szignifikáns különbséget a kombinált PFMT+kísérő beavatkozások és a kontrollált beavatkozások között, a pontatlanság és a nagyfokú heterogenitás miatt alacsony bizonyítékokkal (I2=84%).

Érzékenységi elemzés:

• A PFMT önmagában jelentősen, 56%-kal csökkentette a prolapsus esélyét.
• A kombinált beavatkozások nem mutattak előnyt.

Alcsoportelemzések:

• Nem megvalósítható, mivel csak egy, csak PFMT-t alkalmazó vizsgálat készült.

Ez azt sugallja, hogy a medencefenékgyakorlatok önmagukban segíthetnek a prolapsus prevenciójában, és más kezelések hozzáadásával ez az előny semmissé válhat.

A nyugalomban mért inter-recti távolság változásai

A kiinduláskor az átlagos inter-rectus távolság (IRD) közel azonos volt a csoportok között, és megfelelt az általános populációs normáknak (2,2 cm). A beavatkozás után a hasizomtréning 0,52 cm-rel jobban csökkentette az IRD-t, mint a kontrollált, bár a bizonyítékok bizonyossága alacsony volt a közvetlenség (változatos társbeavatkozások) és a pontatlanság (kis minták, széles CI) miatt. A heterogenitás nagyon magas volt (I2=91%).

Érzékenységi elemzés:

• A kombinált beavatkozások (képzés + társterápiák) nagyobb IRD-csökkenést mutattak (-1,54 cm), mint a képzés önmagában (-0,35 cm).
• Bizonyítékbiztonság: Alacsony a kombinált, mérsékelt a csak képzésre vonatkozó.

Alcsoport-elemzés:

• A felügyelet nélküli programok jobban csökkentették az IRD-t, mint a felügyeltek (-0,87 cm vs. -0,35 cm; p=0,02).
• A mérés helye, az edzés típusa vagy a kivitelezés módja szerint nem voltak különbségek (mindegyik p>0,05).

A fejemelési feladat során mért inter-recti távolság változása

A kiinduláskor a fejemelés közbeni inter-rectus távolság (IRD) hasonló volt a csoportok között. A beavatkozás után a hasizomtréning 0,47 cm-rel nagyobb IRD-csökkenést mutatott a kontrollált csoporttal szemben, közepes bizonyítékokkal (pontatlanság miatt leminősítve). A heterogenitás mérsékelt volt (I2=63%).

Érzékenységi elemzés:

• Nem végezték el (kombinált beavatkozásokat tartalmazó tanulmányok nem készültek).

Alcsoport-elemzés:

• A nem felügyelt transversum abdominis edzés szignifikánsan csökkentette az IRD-t (-0,79 cm, mérsékelt bizonyosság).
• A felügyelt curl-up programok nem mutattak semmilyen előnyt.
• A mérés helye alapján nincs hatás (p=0,77).

Kérdések és gondolatok

A szisztematikus áttekintés széles körű bevonási kritériumai a gyakorlatok tekintetében megnehezítik a szülés utáni medence- és perineális felépülés leghatékonyabb megközelítéseire vonatkozó végleges következtetések levonását. Az egyik fő korlátot a medencefenék-izomtréning (PFMT) lehetséges dózis-válasz viszonya jelenti - lehetséges, hogy egyes tanulmányok egyszerűen azért nem mutattak ki előnyöket, mert az edzés dózisa (gyakorisága, intenzitása vagy időtartama) túl alacsony volt ahhoz, hogy mérhető hatást fejtsen ki.

Ezenkívül az áttekintett tanulmányok igen heterogén populációkat tartalmaztak - egyesek a szüléssel kapcsolatos sérülésekre összpontosítottak, míg mások vegyes megjelenési formákat vizsgáltak, mint például a medence diszfunkciója és a derékfájdalom. Ez a változékonyság korlátozza az eredmények általánosíthatóságát, ami rávilágít a betegek jobb osztályozásának szükségességére. A jövőbeni kutatásoknak különbséget kell tenniük az alcsoportok között (pl. trauma által okozott medencei talajkárosodásban szenvedő nők vs. funkcionális gyengeségben szenvedő nők), hogy meghatározzák, ki profitál leginkább a PFMT-ből a többi terápiával szemben.

A diastasis recti abdominis (DRA) klinikailag értelmezhető határértékének meghatározása továbbra is vitatott. Míg egyes tanulmányok szerint a küszöbérték >2,2 cm, a CT-vizsgálatokkal végzett újabb kutatások utalnak arra, hogy a 3,4 cm-es inter-rectus távolság (IRD) (a köldök felett 3 cm-rel mérve) még a normális határértékeken belül lehet.

Ebbe a vizsgálatba csak olyan résztvevőket vontak be, akiknél az IRD nagyobb volt, mint 3,4 cm, ami szigorúbb diagnosztikai kritériumra utal. További kutatásokra van azonban szükség a súlyosabb elválasztódással (>5 cm) küzdő nők esetében a testmozgással kapcsolatos beavatkozások hatékonyságának értékeléséhez, mivel a jelenlegi bizonyítékok ebben az alcsoportban továbbra is korlátozottak.

Beszélj hozzám szakértőként

Statisztikai elemzés és narratív szintézis

A metaanalízisben a következetesen mért eredmények (pl. medencefenék-izomerő mm Hg-ban) esetében átlagkülönbségeket (MD), a különböző skálák (pl. különböző tüneti kérdőívek) alkalmazása esetén pedig standardizált átlagkülönbségeket (SMD) használtak. A Hedges' g segítségével számított SMD-k számszerűsítették a hatásméreteket (0,2=kis, 0,5=közepes, 0,8=nagy). Az olyan bináris eredmények esetében, mint az inkontinencia prevalenciája, az esélyhányadosok (OR) összehasonlították a beavatkozási és a kontrollált csoportokat, az OR<1 a testmozgást támogatta.

Tanulmányok csoportosítása és összehasonlítása

A kutatók a tanulmányokat a tervezésük szerint rendezték, elkülönítve a randomizált és a nem randomizált vizsgálatokat. A különböző edzésprogramokat összehasonlító tanulmányok esetében (edzés nélküli csoport nélkül) az intenzívebb vagy speciálisabb programokat "Intervenció 1", a kevésbé intenzíveket pedig "Intervenció 2" néven jelölték. Ez segített nekik abban, hogy lássák, mely megközelítések működnek jobban.

A hatások elemzése

Először azt vizsgálták, hogy a csak testmozgást tartalmazó programok más eredményeket hoznak-e, mint a testmozgást más kezelésekkel (például biofeedbackkel) kombináló programok. Ezután megvizsgálták azokat a konkrét tényezőket, amelyek befolyásolhatják az eredményeket, például azt, hogy mikor kezdték el a testmozgást a szülés után (12 hét előtt vagy után), hogyan szülték meg a babát (hüvelyi szülés vagy császármetszés), milyen típusú testmozgást végeztek, és hol mérték a hasizom elválasztását.

Az eredmények eltéréseinek kezelése

Mivel a tanulmányok gyakran eltérő eredményeket mutattak, a kutatók kiszámították, hogy ez az eltérés mennyi volt jelentős (az I2-statisztika segítségével). Ha a tanulmányok jelentősen eltértek egymástól (I2 >50%), megvizsgálták a lehetséges okokat, például a testmozgási programok vagy a résztvevő csoportok közötti különbségeket. Ha jelentős különbségeket találtak (p < 0,05), akkor tovább vizsgálták azokat, hogy megértsék, mi okozta az eltéréseket.

Speciális megközelítés a hasizom mérésekhez

A hasizom elválasztását mérő tanulmányok esetében egy speciális statisztikai módszert alkalmaztak, hogy figyelembe vegyék az ugyanazon résztvevőktől végzett többszörös méréseket. Ez a módszer háromféle különbségtípust különböztet meg: mérési hibák, ugyanazon tanulmányon belüli különbségek és különböző tanulmányok közötti különbségek. Ez biztosította, hogy következtetéseik pontosabbak legyenek.

Adatfelvétel és jelentéstétel

A hiányzó vagy nem egyértelmű adatokkal rendelkező tanulmányokat kizárták a numerikus elemzésekből. A különböző formátumú eredményeket (például átlagok helyett mediánokat) közlő tanulmányok esetében a kutatók a számokat átváltották, hogy összehasonlíthatóvá tegyék őket. Ha a tanulmányokat nem lehetett számszerűen elemezni, akkor szavakkal foglalták össze a megállapításokat, és tanulmányterv és eredmény szerint rendszerezték azokat.

Üzenet haza

A kutatások azt mutatják, hogy a medencefenék diszfunkciójára irányuló célzott gyakorlatok rendkívül hatékonyak, a következő bizonyítékokon alapuló előnyökkel:

• 41%-kal alacsonyabb a vizeletinkontinencia kockázata - A medencefenék izom-edzése (PFMT) rendkívül hatékony az inkontinencia prevenciójában.
• A legjobb eredmények a felügyelt csoportos edzéssel - A strukturált, szakmailag irányított foglalkozások jobb eredményeket hoznak, mint az otthoni gyakorlatok.
• Az egyszerűség győz - Az egyszerű PFMT gyakran jobban működik, mint a biofeedbacket vagy elektromos stimulációt alkalmazó komplex megközelítések.

Diastasis Recti esetén

• Célzottan a transversum abdominis izomok. Ezek az irodalmi áttekintések hasznos ötleteket adhatnak a gyakorlatok előírásához. a weboldalon.  és a után terhesség https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• A felügyelet nélküli programok gyakran jobb eredményeket mutatnak, mint a felügyelt programok, ami a betegek kezeléshez való ragaszkodásával függhet össze.
• Progresszió az alapvető aktiválástól a funkcionális mozgásokig

Klinikai ajánlások

• Kezdje korán: A PFMT megkezdése 2-3 hónappal a szülés után
• Fedezze fel a medence diszfunkciójának hatását a testérzékelésre, a részvételre és a fizikai funkcióra.
• Progresszió Smart :
  1. Az izomaktiválást elősegítő statikus tartásokról térjen át az olyan mozgásokon alapuló, szituációs aktiválásra, amelyek kiválthatják a páciens tüneteit.
  2. A tünetekre adott válasz alapján állítsa be.
  3. A tünetek változásainak objektív nyomon követése a : Urinary Distress Inventory,Short Form, Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form.

Ha többet szeretne megtudni a medence diszfunkcióiról és a gyógytorna módszereiről, hallgassa meg ezt a podcastot a Physiotutors oldalon:

Medencei fizioterápia Dr. Sarah Haaggal

Referencia

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpact of postpartum exercise on pelvic floor disorders and diastasis recti abdominis: a systematic review and meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.