Kutatás
Térd
2022. július 25
Fiatalok körében végzett, traumás meniscus szakadás esetén: artroszkópos részleges meniscus eltávolítás vagy gyógytorna
Bemutatkozás
Fiatal, aktív sportolóként egy traumás meniszkusz szakadás esetén nagy valószínűséggel artroszkópos műtétet fognak javasolni. Leggyakrabban részleges meniszkusz eltávolítást végeznek. Sokan hiszik, hogy fiatal sportolóknál műtétre van szükség, de magas színvonalú vizsgálatokban sosem igazolták, hogy az artroszkópos részleges meniscectomia a legjobb megoldás. Mivel középkorú és idős betegek körében bőséges kutatás áll rendelkezésre ezen a területen, a meniscectomiától való tartózkodásra vonatkozó ajánlás egyértelműen körvonalazódik az e betegcsoportra vonatkozó irányelvekben. Mindazonáltal ez az ajánlás nem terjeszthető ki egyszerűen más területekre. Ez, valamint az a meggyőződés, hogy a műtét szükséges a fiatal, aktív egyének számára, indokolja, hogy ez az RCT az artroszkópos részleges meniscectomiát vizsgálja a gyógytornával szemben a traumás meniszkusz szakadások esetén ebben a populációban.
Módszerek
Egy többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztünk 2014-2018 között 8 hollandiai kórházban. Beutaló után 18-45 év közötti, friss térd trauma (előző 6 hónap) miatt járóbeteg-klinikákról toboroztuk a pácienseket. Csak teljes meniszkusz szakadásokat vontunk be, ahol az MRI a ízületi felszínre kiterjedő jelváltozásokat mutat (3. fokozat).
Rétegzett randomizációs eljárással a résztvevőket vagy artroszkópos részleges meniscectomiára, vagy gyógytornára osztottuk be traumás meniszkusz szakadások esetén. Az artroszkópiás csoport betegeit a randomizációt követő 6 héten belül kezeltük, de a gyógytorna csoport esetében ez nem volt meghatározva.
Nem minden páciens kapott gyógytornát artroszkópos részleges meniscus eltávolítás után, de lehetőségük volt rá. Az artroszkópia után a pácienseket a szokásos klinikai gyakorlat és a holland nemzeti irányelvek szerint kezeltük. A gyógytorna csoportba randomizált páciensek részt vettek egy legalább 3 hónapig tartó standard programban, melynek célja a térdízületi folyadékgyülem csökkentése, a mozgástartomány optimalizálása, valamint a sporttevékenységek serkentése volt. A felügyelt foglalkozások mellett otthoni edzésprogramot is adtunk.
A 2 éves IKDC pontszámot vizsgáltuk, mely a páciens tünetekkel kapcsolatos érzéseit, a térd működését és a sportolási képességet méri. A pontszám 0-tól 100-ig terjed, ahol a 100 a legjobb eredmény.
Eredmények
Összesen száz pácienst randomizáltunk traumás meniszkusz szakadás miatt artroszkópiára vagy gyógytornára, 49-et illetve 51-et csoportonként. Az adatok 91%-a elérhető volt az utánkövetés során az elemzéshez. Összesen hat páciens (12%) az artroszkópos részleges meniscectomia csoportból nem kapott sebészeti kezelést, és a sebészeti csoportban négy páciensnél (8%) a sebész a műtét során a meniszkusz javítását végezte részleges meniscectomia helyett, az artroszkópos leletek alapján.
A gyógytorna csoportban átlagosan 8,5 kezelés jutott egy páciensre. A műtéti csoportban 20 páciens (42%) vett részt legalább egy alkalommal az első 3 hónapban, átlagosan 5 alkalommal.
A gyógytornász csoport huszonegy páciensénél (41%) – a tartós panaszok miatt – az ortopéd sebésszel konzultálva, a követési időszak alatt késleltetett artroszkópos részleges meniscus eltávolítást végeztünk. A randomizáció és a késleltetett artroszkópos részleges meniscus eltávolítás közötti idő 3-tól 21 hónapig terjedt, melynek medián időtartama 5,5 hónap volt.
24 hónap elteltével az IKDC nem mutatott lényeges eltérést az artroszkópos részleges meniscus eltávolítás és a gyógytorna csoport között. Mindkét csoport közel 30 pontot javult az IKDC-n, ami meghaladta a 13,9 pontos minimális különbséget. Ugyanez volt a helyzet a másodlagos eredményeket vizsgálva is, az artroszkópia és a gyógytorna csoportok között sem volt különbség.
Kérdések és gondolatok
Egyik csoportban sem érték el a maximális IKDC pontszámot. Ebből arra következtetünk, hogy célzottabb rehabilitációval még van hova fejlődni. Talán, ha a gyógytorna ülések gyakrabban zajlottak volna. Ahogy korábban olvasta, a gyógytorna csoportban átlagosan 8,5 ülésre került sor 3 hónap alatt. Ez kevesebb, mint 3 alkalom havonta, ami elégtelen lehetett. Természetesen a programot otthoni gyakorlatokkal egészítették ki, de a programhoz való ragaszkodást vagy az előírások betartását nem mérték (vagy említették). Ezért a gyakorlat adagolása nem értékelhető, ami megválaszolatlan kérdéseket vet fel. A program egyénre szabásával kapcsolatban is. Bár a szerzők megemlítették, hogy a gyógytorna program szabványosított volt, a páciens funkcionális szintje és térd állapota alapján egyénre szabták. A szerzők azonban nem adtak további részleteket arról, hogyan történt ez a testreszabás.
A vizsgálatból kizártuk azokat a pácienseket, akiknek a térde rögzült, vagy hátsó, esetleg elülső keresztszalag-szakadása volt, illetve akiknél OA radiográfiai jelei mutatkoztak (Kellgren Lawrence 2-es vagy magasabb fokozat). Ez valójában jó dolog, mert így a kutatók homogén csoportot tudtak összeállítani a két kezelési lehetőség összehasonlításához. Ezzel szemben a való életben a páciensek a meniszkusz szakadásán kívül mást is tapasztalhatnak, ezért ezen eredmények általánosítása korlátozott. Továbbá, az MRI-felvételek alapján varratjavításra alkalmas meniszkusz szakadásokat kizártuk, ami jó döntés volt a szerzők részéről, mivel a meniszkusz megkímélése fontosnak tűnik a korai degeneratív elváltozások elkerülése érdekében. Másrészt a pácienseknek lehetett enyhe porckárosodása a meniszkusz szakadása mellett, ami az MRI-n nem volt látható.
A páciensek több mint egyharmada versenyző vagy élsportoló volt, legalább 8-as Tegner pontszámmal, ami azt jelenti, hogy olyan nagy intenzitású sportokban vesznek részt, mint például a hoki, a squash, az alpesi síelés, a labdarúgás stb. Ez azért különösen fontos, mert ezek a páciensek gyakran az elsők, akik artroszkópos kezelésben részesülnek, mivel úgy gondolják, hogy ez növeli az esélyeiket a korábbi sportszintjükre való visszatérésre. Tehát úgy tűnik, nem feltétlenül szükséges azonnal artroszkóposan kezelni a magas szintű sportolókat! Azonban a magas szintű sportolóknál nagyon erős lehet a vágy, hogy a lehető leghamarabb visszatérjenek a legmagasabb szintre. Az IKDC egyik csoportban sem érte el a maximális értékeket, de időben hasonlóan alakult. Tehát talán a magas szintű sportolóknál is beválhat a traumás meniszkusz szakadások esetén a nagyobb dózisú gyógytorna?
Beszélj hozzám szakértőként
Sokan az eredetileg kijelölt gyógytorna csoportból artroszkópiára váltottak. Összesen huszonegyen! Ezért érdemes összehasonlítani a kezelési szándék szerinti és a tényleges kezelés szerinti elemzést. Mindkét elemzés azt mutatja, hogy nincs különbség (ahogy az egymás mellett bemutatott grafikonokon látható), így arra következtethetünk, hogy a résztvevők műtétre való áttérése nem befolyásolta az elsődleges eredményt.
Akár artroszkópos meniscectomián esett át a páciens, akár traumás meniszkusz szakadás miatt gyógytornával kezelték, 2 év után az IKDC pontszám azonos szintet ért el. Azoknál is, akiknél nem volt artroszkópia, sem gyógytorna (5 résztvevő), és azoknál is, akik a gyógytorna csoportból az artroszkópia csoportba váltottak (késleltetett artroszkópia, 21 beteg). Ez figyelemre méltó, és azt sugallja, hogy sokkal nagyobb javulás is elérhető lett volna. Ki tudja, mi lett volna, ha a gyógytorna jobban lett volna adagolva…
Fő üzenetek
Fontos megjegyezni, hogy az itt vizsgált meniszkusz szakadások mind grade 3-as, teljes szakadások voltak, és a térdízületi blokkot tapasztaló betegeket kizártuk. Jelenleg ezek az eredmények csak a grade 3-as meniszkusz szakadásokra vonatkoztathatók, ahol nincs ízületi blokk. Traumás meniszkusz szakadások esetén nem volt különbség az artroszkópia és a gyógytorna között, még ebben a mintában sem, ahol a résztvevők egyharmadának 8 vagy magasabb volt a Tegner-pontszáma, ami azt jelenti, hogy magas szintű sportot űztek. Megjegyzendő, hogy a Tegner átlagpontszám mindkét csoportban 1 ponttal csökkent a 24 hónapos utánkövetés során. Ezzel is megerősítjük, hogy a jövőbeli vizsgálatokban van lehetőség a jobb eredményekre!
Referencia
További releváns kutatási áttekintéseink
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
További hivatkozások
ACL REKONSTRUKCIÓ UTÁN: OPTIMALIZÁLD A REHABILITÁCIÓT ÉS A TERHELÉS VISSZAÁLLÍTÁSÁT
Regisztrálj erre a INGYENES webináriumra, ahol Bart Dingenen, az LCA rehabilitáció vezető szakértője megmutatja, hogyan fejlesztheted az LCA rehabilitációt és a sportba való visszatérésről szóló döntéseket
