Bemutatkozás

A femoroacetabularis impingement, a csípő mozgással összefüggő rendellenessége, melyet tünetek, klinikai jelek és képalkotó leletek hármasa jellemez, gyakran érinti az aktív embereket. Feltételezzük, hogy ez hajlamosító tényező lehet a jövőbeli csípő osteoarthritis kialakulására, mivel a proximális combcsont ismételten ütközik az acetabulum peremének, nyíróerőt gyakorolva az acetabularis labrumra és/vagy a porcra. A kezelési módok konzervatívak vagy sebészeti jellegűek lehetnek, és ezeket gyakran összehasonlítják, de ezen RCT-k többségének elsődleges eredménye önbevalláson alapult, és valószínűleg placebo hatások befolyásolták. Ennek kiküszöbölésére ez a vizsgálat azt tűzte ki célul, hogy összehasonlítsa az arthroscopos csípőműtétet a gyógytornával a femoroacetabularis impingement esetén egy objektív eredmény mérővel: a csípő porc anyagcseréjével.

Módszerek

Vakértékelővel és statisztikussal; egy többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztünk a csípőporc anyagcsere változásainak összehasonlítására a sebészeti artroszkópos beavatkozás és a femoroacetabularis impingement miatti gyógytorna között. Az elsődleges eredmény a csípőporc anyagcseréje volt, amelyet a porc késleltetett gadolínium-fokozott MRI-vel (dGEMRIC) mértünk a kiindulási értéktől számított 12 hónapos utánkövetésig.

A műtét során a formabeli rendellenességeket, valamint az ebből adódó labrum- és porc patológiákat kezeltük, standard módon. A combnyak-fej átmeneténél és az acetabularis peremnél végzett csontos rezekciót intraoperatív képalkotó radiográffal és/vagy a csípő megfelelő, ütközésmentes mozgástartományával értékeltük.

A gyógytorna csoportban résztvevők egy sokrétű megközelítést kaptak, kezdve a páciens fájdalmának, funkciójának és a csípő mozgástartományának felmérésével. Ezenkívül a program tartalmazott (i) egy gyógytornász által felügyelt, személyre szabott és fokozatos gyakorlatprogramot, (ii) tájékoztatást az állapotról és annak kezeléséről, valamint (iii) tanácsokat a fájdalomcsillapításra vonatkozóan, ami magában foglalhatja a háziorvoshoz való beutalást, vagy szükség esetén ultrahanggal vezérelt intraartikuláris szteroid injekcióra való beutalást, hogy a résztvevők részt vehessenek a gyakorlatprogramban, ahol a fájdalom egyébként megakadályozná őket ebben.

A fő eredmény mellett (a csípőízületi porc glükózaminoglikán (GAG) tartalmának változása), másodlagos eredmények voltak a csípőízület strukturális változásai, melyeket a szemikvantitatív, teljes csípőre vonatkozó OA MRI pontszámmal (HOAMS), a csípővel kapcsolatos életminőséggel, melyet a nemzetközi Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), a Hip korlátozottság és Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), a 12 tételes Rövidített Egészségügyi Felmérés (SF-12), a beteg által érzékelt általános javulás egy Globális Javulási Skálán (GIS) és a beteg elégedettsége egy ötpontos Likert-skálán mértek.

Eredmények

A vizsgálatban 99 páciens vett részt: 49-en artroszkópiára, 50-en gyógytornára kerültek. A páciensek átlagéletkora 33 év volt, és 20 hónapja voltak combcsípőfájdalmaik. A csípő morfológiájában a CAM volt a leggyakoribb (63%). Minden ötödik résztvevőnél kétoldali tünetek jelentkeztek.

A randomizáció után a csípőarthroscopia csoportban a kezelés 12,5 (SD (8,1) hét után kezdődött, míg a gyógytorna átlagosan 4,7 (SD 2,3) héttel korábban indult. A gyógytorna programból három beteg került át a műtéti csoportba. 12 hónap elteltével a csípőporc anyagcseréjében korrigált csoportkülönbség a gyógytornát támogatta, de ez a hatás statisztikailag nem volt szignifikáns.

A másodlagos eredményességi mutatók tekintetében a csípővel kapcsolatos életminőség mindkét csoportban javult, míg az iHOT-33 kiigazított csoportkülönbsége statisztikailag és klinikailag is jelentős, 14,2 egységnyi javulást mutatott az artroszkópos csoportban. Az életminőség (EQ-5D-5L), a HOOS fájdalom és a tünetek hasonló javulását tapasztaltuk az artroszkópos csoportban. A HOAMS pontszám a porc- és labrumértékek romlását mutatta az artroszkópos csoportban, de ez magyarázható a műtét során alkalmazott technikákkal (acetabuláris kondroplasztika, mikrofraktúrák, kondrális javítás, a kondrolabralis összenövések szétválasztása és a hegszövet eltávolítása), vagy egy átmeneti gyulladásos állapottal, ami károsan befolyásolhatja a porc biokémiai tartalmát. Javulás mutatkozott az osteophytáktól érintett területeken. Ez teljesen logikus, mivel ezeket a sebész távolította el a csípő artroszkópiája során.

Beszélj hozzám szakértőként

A tanulmány előnye, hogy szándék szerinti kezelés elemzést tartalmaz (mely az eredeti randomizáció alapján vizsgál minden alanyt, hogy elkerülje a betegek kizárásából eredő potenciális torzítást), és az elemzések a kiindulási dGEMRIC pontszámhoz és releváns kiindulási jellemzőkhöz igazodnak. A szerzők protokoll szerinti elemzéseket is végeztek, ami bonyolultabb, mivel torzíthatja az eredményeket azáltal, hogy csak azokat a betegeket hasonlítja össze, akik az eredetileg hozzárendelt kezelést elvégezték. Ezek a protokoll szerinti elemzések előre meghatározottak voltak, és azt vizsgálták, hogy vannak-e különbségek, ha az elemzések csak a teljes mértékben együttműködő betegeket nézik. A protokoll szerinti elemzések a szándék szerinti kezelés elemzésekhez képest következetes eredményeket mutattak. Alcsoport-elemzések nem mutattak szignifikáns különbséget a két kezelési csoport között, kivéve a magasabb medián kiindulási dGEMRIC index pontszámmal rendelkező alanyoknál (jobb csípő porc anyagcsere), ahol szignifikáns csoportok közötti különbség mutatkozott −110,7 ms változásban, a gyógytorna javára.

Nagy kérdőjel merül fel a szükséges mintanagyság elérésének elmulasztásával kapcsolatban. A lemorzsolódást és a résztvevők átkerülését figyelembe véve, a mintaszámítás szerint 140 résztvevő bevonása szükséges. Azonban a szerzőknek csak 99 alany bevonása sikerült. A szerzők elmagyarázták, hogy ez az ausztrál kormány csípőarthroscopiára szánt finanszírozásának megváltozása miatt történt.

Kérdések és gondolatok

A vizsgálat nem tartalmazta az előre meghatározott mintanagyságot, és az elsődleges eredmény mutatójának kiindulási szórása nagyobb volt, mint a mintanagyság számításakor használt érték. Ez heterogenitást okozhatott, ami valószínűleg tovább rontotta az elsődleges eredmény elemzésében a szignifikáns különbség kimutatásának képességét. Ez növeli annak az esélyét, hogy a statisztikai szignifikancia hiánya egy 2-es típusú hiba, amely tévesen feltételezi, hogy a nullhipotézis helyes. Ezért az elsődleges eredménnyel kapcsolatos bizonytalanság továbbra is fennáll, mivel nem tudjuk biztosan megmondani, hogy a gyógytorna által a csípő porc anyagcseréjének javulása felé mutatkozó tendencia valódi hatás lehetett-e, amikor a kívánt mintanagyságot elérték volna. Továbbá, számos másodlagos eredményt is megvizsgáltak, ami növeli a téves negatív és téves pozitív eredmények megtalálásának kockázatát.

Fő üzenetek

FAI-ban szenvedő betegeknél 12 hónap elteltével nem tapasztaltunk különbséget a csípő porcanyagcseréjében az artroszkópia és a gyógytorna között. A femoroacetabularis impingement esetén a gyógytornánál statisztikai szignifikancia felé mutató trend figyelhető meg. Azonban az elsődleges eredmény mérőszám (csípő porcanyagcsere) esetében, mivel a mintanagyság követelményei nem teljesültek, a statisztikai szignifikancia hiánya a 2-es típusú hibát tükrözheti, ami azt jelenti, hogy az alultervezett analízis miatt hiányzott a nullhipotézis elutasításának képessége. Így a gyakorlatok pozitív hatással lehettek a glükózaminoglikán tartalomra a gyógytorna csoportban.

A gyógytornát hamarabb kezdtük, mint a műtétet, valószínűleg azért, mert könnyebben elérhető és kevesebb várakozási időt igényel. Ezért javasoljuk, hogy a gyógytornát a invazívabb kezelések előtt kezdd el, mivel ez a vizsgálat nem mutatott ki jobb eredményeket a csípő artroszkópos műtét után. Mivel a gyógytornának csak kisebb mellékhatásai voltak (izomérzékenység), biztosak lehetünk abban, hogy a legtöbb beteg jól tolerálja. Ezzel szemben az artroszkópia után kevesebb beteg panaszkodott mellékhatásokra (33% az artroszkópiás csoportban, szemben a gyógytornacsoport 53%-ával). Az artroszkópia során jelentett mellékhatások közé tartozott a zsibbadás az ágyékban, a lábban vagy a lábfejben, valamint a fájdalomcsillapítók szedéséből adódó problémák, amelyek az izomérzékenységhez képest amúgy is komolyabbak.

Referencia

Hunter és munkatársai, Többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat a csípőízületi tükrözéses műtét és a gyógytornász által vezetett ellátás összehasonlítására a femoroacetabuláris impingement (FAI) szindróma esetén a csípő porc anyagcseréjére vonatkozóan: az ausztrál FASHIoN vizsgálat. BMC Musculoskeletal Disorders (2021) 22:697.