Kutatás
Gyakorlat
március 20, 2025
A korai gyógytorna gyorsítja a felépülést a szubakut enyhe TBI-ben
Bemutatkozás
Az enyhe traumás agysérülés (mTBI) kezelése hagyományosan a passzív nyugalmi állapotra és a fokozatos tevékenységre épül. Bár a legtöbb beteg négy héten belül felépül, akár 30%-uknál a tünetek perzisztálnak, és gyógytorna szükséges. Az új kutatások azt sugallják, hogy a traumás agysérülést követő gyógytorna gyorsíthatja a felépülést, a legtöbb bizonyíték azonban fiatal sportolókra összpontosító, nem randomizált vizsgálatokból származik.
Ez a tanulmány a hiányt kívánja pótolni azzal, hogy megvizsgálja a traumás agysérülést követő korai gyógytorna és a késleltetett gyógytorna hatását az egyensúlyra egy szélesebb populációban, beleértve a közösségben élő felnőtteket, akiket gyakran figyelmen kívül hagynak az mTBI-ellátásban.
A kutatók az önbevalláson alapuló tünetek és az objektív mérések, például a központi szenzomotoros integrációs teszt (CSMI) integrálásával azt vizsgálják, hogy a korai gyógytorna lehet-e a kulcs a tünetek gyorsabb feloldásához és a motoros teljesítmény javításához.
Módszerek
Tanulmányterv:
Ez a randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) azt vizsgálta, hogy a traumás agysérülést (mTBI) követő gyógytorna időzítése hogyan befolyásolja a felépülést. A résztvevőket két csoportba randomizálták. A korai gyógytorna csoport az alapvizsgálatot követő egy héten belül, a késői gyógytorna csoport pedig 6 hetes várakozási idő után kezdte meg a kezelést. Minden résztvevő a beavatkozás előtt és után értékelésen esett át, a késői terápiás csoportban a terápia megkezdése előtt további értékelést végeztek.
Résztvevők:
A résztvevőket az Oregon állambeli Portland klinikáiról szerezték be, és a következő kritériumoknak kellett megfelelniük: orvos által megerősített mTBI diagnózis 2-12 héten belül, 18-60 év közötti életkor, mérsékelt tünetek, 15 vagy magasabb SCAT5 súlyossági pontszámmal (a tünetek súlyossági pontszámának tartománya : 0-132). A Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) egy olyan szabványosított eszköz, amely az agyrázkódás tüneteit, a kognitív funkciókat, az egyensúlyt és a neurológiai tüneteket értékeli, hogy segítsen a felépülés és a játékba való visszatéréssel kapcsolatos döntések meghozatalában. Ezenkívül nem kellett jelentős kognitív károsodást vagy egyensúlyi állapotot mutatniuk. A kizárási kritériumok közé tartoztak a súlyos fájdalom, a neurológiai rendellenességek, a szerhasználati zavar, a terhesség vagy a vestibuláris terápiában való jelenlegi részvétel.
Mintavétel mérete és randomizált:
Összesen 160 résztvevőre (csoportonként 80 fő) becsülték a megfelelő statisztikai erő biztosításához, figyelembe véve a 20%-os lemorzsolódási arányt. Adaptív randomizációs módszert alkalmaztak az életkori és nemi eloszlás egyensúlyának biztosítására. A várhatóan magasabb lemorzsolódási arány miatt a résztvevők 60%-át a késői gyógytorna csoportba sorolták, így a kontrollált csoportban 121, a beavatkozási csoportban pedig 82 beteg volt. Míg a beavatkozást végző gyógytornászok tisztában voltak a betegcsoportokkal, a vizsgálat eredményeit értékelők vakok maradtak.
Beavatkozás:
A korai terápiás csoport a vizsgálatot követő egy héten belül rehabilitációban részesült, míg a késői terápiás csoport a terápia megkezdése előtt hat héten keresztül csak egy felvilágosító kiadványt kapott. Ezután mindkét csoport hat héten keresztül nyolc 60 perces gyógytorna-sessziót vett részt, az első két hétben heti két alkalommal, a fennmaradó négy hétben pedig heti két alkalommal. A rehabilitációs beavatkozás, külön kiadványban részletesen ismertetve, négy kulcsfontosságú területre összpontosított: Nyaki gerinc rehabilitáció, Ízületi pozíció-érzékelés, erősítő és motoros kontrollgyakorlatok, kardiovaszkuláris edzés a Buffalo futópad protokoll segítségével, valamint egyensúlyi edzés (statikusan változó felületen és dinamikusan).
A gyakorlatokat progresszióban a résztvevők képességeihez igazították, és otthoni edzésprogramot is tartalmaztak.
Eredmény mérések:
Elsődleges eredmény: Szédülés-kényszerleltár (DHI), egy önkitöltős kérdőív, amely a szédüléssel kapcsolatos rokkantságot méri, és megbízható a tesztek ismételt tesztelése során. A pontszámok 0-tól 100-ig terjednek, a magasabb pontszámok a szédülés miatti nagyobb észlelt hátrányt utalják.
Másodlagos eredmények: A másodlagos eredményeket az 1. táblázat mutatja be. A 14 hetes vizsgálat során hetente végezték el a Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5) tüneti értékelését.
A vizsgálatban összehasonlították a demográfiai adatokat a korábbi és a lateralis csoportok között, és lineáris vegyes hatású modellt (LME) használtak a kezelési szándékkal (intention-to-treat design) az eredmények elemzésére. Ez a modell olyan tényezőket vett figyelembe, mint a csoport, a sérülés óta eltelt idő és ezek kölcsönhatása, miközben olyan kovariánsokat is figyelembe vett, mint az életkor, a nem és a kezdeti SCAT-tünetek súlyossága. A lemorzsolódások kezelésére a tanulmány fordított valószínűségi súlyozást alkalmazott, nagyobb súlyt adva a valószínűleg lemorzsolódó résztvevőknek és kisebbet azoknak, akik befejezték a tanulmányt, biztosítva ezzel, hogy az eredmények reprezentatívak maradjanak.
Az eredményeket napi változások formájában, 95%-os konfidenciaintervallumokkal (CI) és interakciós p-értékekkel, valamint a változás mértékeivel és az átlagok ± standard eltérésekkel (SD) együtt jelentettük, hogy a felépülés trendjeiről világos képet kapjunk. A mélyebb elmélyülés érdekében párosított t-teszteket és Hedges G hatásméreteket (ESg) használtunk az egyes csoportokon belüli változások értékelésére. A hatásméreteket kis (0,2-0,5), közepes (0,5-0,8) vagy nagy (>0,8) kategóriákba sorolták, ami segít felmérni az eredmények klinikai jelentőségét. Minden elemzésnél α = 0,05 szignifikanciaszintet alkalmaztunk.
Eredmények
2018 júliusa és 2023 márciusa között 203 résztvevőt randomizáltak egy korábbi gyógytorna csoportba (n = 82) és egy lateralis gyógytorna csoportba (n = 121). A lemorzsolódási arány magasabb volt a lateralis csoportban (48%), mint a korábbi csoportban (23%), és mindkét csoportból 63 résztvevő töltötte ki a beavatkozás utáni értékeléseket.
Elsődleges eredmény (DHI-pontszám):
Mindkét csoport jelentős javulást mutatott, de a korábbi terápiás csoportban nagyobb mértékben csökkent a Szédülés-kényszerleltár (DHI) napi pontszáma, mint a lateralis csoportban. Ez azt jelenti, hogy az észlelt szédülés tünetei gyorsabban csökkentek a korábbi csoportban, a DHI-pontszámok szignifikánsan csökkentek a beavatkozás előtti és utáni időszakhoz képest. A lateralis gyógytorna csoportban a DHI-pontszámok is szignifikánsan csökkentek a 6 hetes várakozási időszak alatt (a kiindulási értéktől a terápia előtti állapotig), valamint a terápia előtti és utáni állapot között. A korábbi csoporttal ellentétben azonban a hatásméretek szerények voltak, ami utal arra, hogy a tünetek javulásának mértéke a korai csoportban nagyobb volt.
Másodlagos eredmények (a betegek által jelentett és klinikailag értékelt mérések):
A korábbi csoport nagyobb javulást mutatott a tünetek súlyosságában (NSI) és az életminőségben (QOLIBRI), mint a lateralis csoport. Mindkét csoportban javult a Vestibulo-Ocularis Motoros Szűrés (VOMS) és a Mini-BESTest pontszáma, de a csoportok között nem volt jelentős különbség a javulás mértékében. A heti SCAT5 tüneti skála adataiból kiderült, hogy bár mindkét csoport hasonló tüneti szintet ért el a 14 hetes szintre, a korábbi csoport gyorsabban érte el ezt a szintet, ami összhangban van a Szédülés-kényszerleltár (DHI) eredményeivel.
Másodlagos eredmények (objektív és mechanisztikus intézkedések):
A korábbi gyógytorna csoportban a szemmel zárt habfelületű (EcFo) álló egyensúlyozás során szignifikánsan nagyobb napi csökkenést mutattak a kilengési területben, mint a lateralis csoportban. Az utóbbi csoport nem mutatott szignifikáns változást a kiindulási értékhez képest, de a terápia után javult. A csukott szemmel végzett szilárd felületű kilengés területén nem találtak csoportkülönbségeket.
Mindkét csoportban javult a vizuális érzékszervi súly, ami azt jelenti, hogy kevésbé támaszkodtak a vizuális inputokra az egyensúly fenntartásához. A korábbi csoportban szignifikánsan nagyobb volt a napi csökkenés, míg a lateralis csoportban nem volt szignifikáns változás. A vestibuláris érzékszervi súly tekintetében mindkét csoport hasonló mértékben javult, és nem voltak csoportkülönbségek, ami arra utal, hogy a vestibuláris funkció spontán helyreállhat enyhe TBI után.
A korábbi csoportban szignifikánsan nagyobb napi javulást tapasztaltak a vizuális környezet/nyitott szem (VS/EO) és a kombinált inger: állásfelület + vizuális környezet/nyitott szem (SS + VS/EO) állapotok között, míg a lateralis csoportban nem volt szignifikáns változás.
A motoros aktiválás paraméterei (merevség és csillapítás) tekintetében az SS + VS/EO állapotban a korábbi csoport nem mutatott változást, míg a későbbi csoportban jelentősen romlott a napi állapot. Ez arra utal, hogy a lateralis csoport a feladat során a stabil egyensúly fenntartása érdekében "támaszkodással" kompenzált. Az utóbbi csoport merevsége a VS/EO állapot esetében is romlott a kiindulási értéktől a terápia előtti állapotig. Végül a korábbi csoport szignifikánsan nagyobb napi javulást mutatott az inger által kiváltott tömegközéppont-kilengés és a belső érzékszervi zaj méréseiben a lateralis csoporthoz képest, ami utal arra, hogy a motoros kontroll fontos fókuszpontja a korai gyógytorna a traumás agysérülést követően.
Kérdés és gondolatok
Az adatok szerint a korábbi csoportban 19 résztvevő (23%) és a későbbi csoportban 58 résztvevő (48%) nem töltötte ki a beavatkozás utáni értékeléseket, ami arra utal, hogy a későbbi csoport résztvevői nagyobb valószínűséggel hagyták abba a vizsgálatot. A szerzők arról számoltak be, hogy a lemorzsolódás elsődleges oka - fontossági sorrendben - mindkét csoport esetében az időigény, a lateralis csoport esetében pedig a betegség volt. A lateralis csoport néhány résztvevője szintén visszalépett a randomizálás után. Ez az alacsony ragaszkodás visszatekinthet a betegek saját tüneteikről és képességeikről alkotott képére, ami ahhoz vezet, hogy alábecsülik korlátaikat, és kevésbé tartják szükségesnek a gyógytorna beavatkozást. Ezen akadályok leküzdése érdekében az olyan stratégiák, mint a rövidebb ülések, a rugalmas időbeosztás vagy a betegek fokozott oktatása javíthatnák a terápiás megfelelés mértékét, és a beavatkozás megvalósíthatóbbá válna a valós környezetben.
Emellett a tanulmány alacsony megfelelési arányról számolt be az otthoni testmozgásprogrammal kapcsolatban (52,1% a korábbi csoportban és 50,9% a lateralis csoportban), ami jelentős kihívást jelenthet a klinikai gyakorlatban. Ez az alacsony ragaszkodás annak tudható be, hogy a beavatkozási protokoll túl sok gyakorlatot tartalmazott, vagy nem volt megfelelő a nyomon követés. A szédülés-kényszerleltár (DHI) pontszámának javulása mindkét csoportban, annak ellenére, hogy a lateralis csoportban a motoros aktivációs mintázat rosszul alakult, arra utal, hogy a betegek érzékelt képességei és tényleges funkcionális korlátaik között lehetséges eltérés van. Ez rávilágít a betegek jobb oktatásának és szorosabb nyomon követésének szükségességére a pontos önértékelés és betartás biztosítása érdekében.
Végezetül, bár a tanulmány kimutatta a korai gyógytorna előnyeit traumás agysérülést követően, a beavatkozás kialakítása gyakorlati aggályokat vet fel. Minden egyes ülés 60 percig tartott, ami sok klinikai környezetben, ahol a nyomon követési ülések jellemzően rövidebbek (pl. 30 perc), irreális lehet. Ez az eltérés korlátozhatja a tanulmány megállapításainak a mindennapi gyakorlatban való alkalmazhatóságát.
Beszélj hozzám szakértőként
A vizsgálatban fejlett statisztikai eszközök kombinációját alkalmazták a korai és a késői gyógytorna hatásának elemzésére a felépülés eredményeire gyakorolt hatására. Az elsődleges módszer egy lineáris vegyes hatású modell (LME) volt, kezelési szándékkal (ITT). Az LME különösen alkalmas longitudinális vizsgálatokhoz, mivel az idővel megismételt méréseket kezeli, és figyelembe veszi mind a fix hatásokat (pl. a csoportbeosztás, a sérülés óta eltelt idő), mind a véletlen hatásokat (pl. az egyéni változékonyságot). Az ITT-megközelítés biztosítja, hogy minden résztvevőt az eredeti csoportbeosztásuknak megfelelően elemezzenek, még akkor is, ha kiesnek vagy eltérnek a protokolltól, ezáltal minimalizálva a torzítást. Az LME-modellek fix hatásokat tartalmaztak a csoportra (korábbi vs. későbbi terápia), a sérülés óta eltelt időre és ezek kölcsönhatására, a későbbi csoport pedig referenciaként szolgált. Az olyan kovariánsokat, mint az életkor, a nem és a kezdeti SCAT-tünetek súlyossága, azért vettük figyelembe, hogy kontrolláljuk a lehetséges eredményre gyakorolt hatásukat. A randomizált intercepciókat a résztvevőkön belüli korrelációk figyelembevétele érdekében vettük figyelembe. A lemorzsolódás miatt hiányzó adatok kezelésére fordított valószínűségi súlyozást (IPW) alkalmaztak. Az IPW súlyokat rendel a résztvevőkhöz a vizsgálat befejezésének valószínűsége alapján, felfelé súlyozva azokat, akik valószínűleg kimaradnak, és lefelé súlyozva azokat, akik valószínűleg befejezik a vizsgálatot, biztosítva, hogy az elemzés reprezentatív maradjon a teljes vizsgálati populációra nézve. Érzékenységi elemzéseket végeztünk az IPW megközelítés robusztusságának megerősítése érdekében.
Azokra az eredményekre, amelyek megsértették a normalitási feltételezéseket (vagyis az adatok ferdék voltak és nem követték a harang alakú görbét), log-transzformációt alkalmaztak. Ez a matematikai kiigazítás az adatokat normálisabb eloszlásúvá tette, biztosítva a statisztikai tesztek validitását és megbízhatóságát. A lineáris vegyes hatású modellek (LME) eredményeit napi becsült változásként jelentették (pl. mennyit javult a tünetek súlyossága naponta) a 95%-os konfidenciaintervallumokkal (CI) együtt, amelyek a valódi változás valószínűsíthető értékeinek tartományát adják meg. Ezenkívül interakciós p-értékeket is közöltek annak tesztelésére, hogy a változás mértéke szignifikánsan különbözik-e a csoportok között (pl. korai vs. késői terápia). A szignifikáns interakciós p-érték (pl. p < 0,05) arra utalna, hogy a csoportok idővel eltérő mértékben javultak.
A populációs szintű tendenciákra összpontosító LME-eredmények kiegészítése érdekében párosított t-próbákat alkalmaztunk a csoporton belüli változások (pl. a terápia előtti és utáni állapotok) értékelésére azon résztvevők esetében, akik az összes vizsgálati időpontot teljesítették. Ezek a tesztek ugyanazokat az egyéneket hasonlítják össze két időpontban, hogy megállapítsák, történt-e jelentős változás. Például egy páros t-próba azt mutathatja, hogy a korai terápiás csoportban a tünetek súlyossága jelentősen csökkent a terápia előtti és utáni időszakhoz képest. E változások mértékének számszerűsítésére Hedges G hatásméreteket (ESg) számoltunk ki. A hatásméreteket kis (0,2-0,5), közepes (0,5-0,8) vagy nagy (>0,8) hatásméretként értelmezték, ami összefüggésbe hozható azzal, hogy a megfigyelt változások nemcsak statisztikailag szignifikánsak, hanem klinikailag is értelmezhetőek.
Összefoglalva, a COVID-19 világjárvány okozta magas lemorzsolódási arányok ellenére, amint azt a szerzők is megjegyezték, a tanulmány robusztus statisztikai módszereket alkalmazott a torzítások minimalizálása érdekében. A hiányzó adatokat nem extrapolálták vagy imputálták; ehelyett a lineáris vegyes hatású modellek (LME) az összes rendelkezésre álló megfigyelt adatot felhasználták a populációs szintű tendenciák kikövetkeztetéséhez anélkül, hogy az egyes hiányzó értékeket előre jelezték volna. Az érzékenységi elemzések megerősítették az eredmények robusztusságát, bizonyítva, hogy a megállapítások különböző feltételezések mellett is megbízhatóak. Emellett a hatásméreteket (Hedges G) használták a beavatkozásnak a betegek tüneteire gyakorolt hatásának mértékére, ami betekintést nyújt mind a statisztikai szignifikanciába, mind a klinikai jelentőségbe.
Főbb üzenetek
A traumás agysérülést követő korai gyógytorna gyorsabb javulást eredményez a legfontosabb eredményekben, különösen a motoros aktiválás és az egyensúly terén. Ez a tanulmány olyan értékes klinikai eszközöket emel ki, mint a SCAT5, a Vesztibuláris Ocularis Motoros Szűrés (VOMS), a Mini-BESTest és a Central Szeizmotoros Integráció Teszt (CSMI), amelyek könnyen integrálhatók a klinikai gyakorlatba mind a kezdeti értékelés, mind a teszt-reteszt céljára. Ezek az eszközök segítenek biztosítani a felépülés előrehaladásának átfogó értékelését.
Alapvető fontosságú mind a tünetek megszűnésének, mind a funkcionális felépülésnek a felmérése, mielőtt a beteg visszatérhetne a tevékenységeihez. Előfordulhat, hogy a beteg tünetmentességről számol be, mégis funkcionális korlátozottságot mutat, ami az újbóli sérülés kockázatának teszi ki. Ez aláhúzza az alapos, többdimenziós értékelések szükségességét az mTBI kezelésében.
Az eredmények megerősítik a gyógytorna előnyeit a traumás agysérülést követően, és hangsúlyozzák a gyógytornászok szerepének az egészségügyi rendszerben betöltött szerepe mellett való kiállás fontosságát. Az ellátáshoz való korai hozzáférés elősegítésével és a bizonyítékokon alapuló eszközök alkalmazásával a gyógytornászok kulcsszerepet játszhatnak a felépülés optimalizálásában és a hosszú távú szövődmények kockázatának csökkentésében.
Referencia
Tanuld meg kezelni a szédülés leggyakoribb okát ebben az INGYENES mini videósorozatban
Firat Kesgin, a vezető Vesztibuláris Rehabilitációs szakértő elvezeti Önt egy 3 napos videó kurzusra a hátsó csatornás Jóindulatú Paroxizmális Helyzeti Szédülés (BPPV) felismeréséről, felméréséről és kezeléséről.
