Bemutatkozás

Sok derékfájdalom miatt gerincműtéten átesett embernél a sikeres eredmények továbbra is hiányoznak. A sikertelen hátműtétek száma magas, ezért más megoldást kell találnunk a derékfájdalommal küzdők számára. Nem sebészeti esetekben a kognitív funkcionális terápia hatékony lehet a fájdalom enyhítésére és a funkciók javítására. A kognitív funkcionális terápia alkalmazása sebészeti esetekben ígéretesnek tűnik, de még nem vizsgálták azoknál, akik már átestek derékfájdalom miatti műtéten. Ezért ez a tanulmány arra irányul, hogy rávilágítson erre a témára!

Módszerek

Ebben a kontrollált vizsgálatban a kognitív funkcionális terápia, a core gyakorlatok és a manuális terápia (CORE-MT) hatásait hasonlítjuk össze a krónikus derékfájdalommal küzdő, gerincműtéten átesett betegek fájdalmára és funkcióira.

18 és 75 év közötti jelentkezőket várunk, akik legalább 12 hete derékfájdalommal küzdenek ágyéki gerinc műtét után. A hátfájás a fő fájdalomterületük. Továbbá, segédeszközzel vagy anélkül, önállóan mozgóképesnek kell lenniük. Legalább 14%-os Oswestry Korlátozottság Index pontszám és minimum 3/10-es fájdalom intenzitás szükséges a NRS skálán a jelentkezéshez.

Kognitív funkcionális terápiát (CFT) alkalmaztunk. Ezzel a módszerrel kezeljük a perzisztens derékfájdalmat, javítva a fájdalommal összefüggő eredményeket és a korlátozottságot. A terápia során foglalkozunk a fájdalomhoz kapcsolódó pszichológiai gondolatokkal, érzelmekkel és viselkedéssel, melyek súlyosbítják a fájdalmat és a korlátozottságot. Ilyen például a félelemkerülés, a fájdalom fenyegetésként való értelmezése, az izmok védelme stb. A terápia 3 fő elemből áll:

1. A fájdalom értelmezése
2. Kontrollált feltárás
3. Életmódváltás

Ezt a beavatkozást a core gyakorlatokkal kombinált manuális terápiával (CORE-MT) vetettük össze. Ez a program 1 heti felügyelt és 2 otthoni gyakorlási alkalomból állt. A core gyakorlatok statikusak és dinamikusak is voltak. Mindkét kezelést személyre szabtuk, felügyeltük és 4-12 alkalommal, hetente 60 percben valósítottuk meg.

A kontroll csoport CORE-MT-t kapott, de az eredeti publikáció nem részletezte a manuális terápia ülések tartalmát. A szerzőkkel felvéve a kapcsolatot, további részletek derültek ki.

• A CORE-gyakorlatokhoz bemelegítésként macska-teve gerinc hajlító és nyújtó gyakorlatot alkalmazunk. A résztvevők megtanulnak hanyattfekve, neutrális gerinc pozícióban hasizmot feszíteni. A core állóképességhez hídgyakorlatokat (híd, hasonfekvő híd és oldalsó híd), négykézlábas gyakorlatokat (azaz madár-kutya), és hanyattfekvő gyakorlatokat (azaz dead bug, curl-up) végzünk. A gyakorlatokat személyre szabjuk, és a gyakorlatokat testsúllyal, instabil felületeken végezzük a résztvevők fejlődésének megfelelően.
• A manuális terápia ízületi mobilizációt, nyújtást és miofasciális triggerpont oldást tartalmazott

A legfontosabb eredmények a fájdalom intenzitása az elmúlt héten és a funkció voltak. Az elsőt az NRS segítségével értékeltük. Az utóbbi a Betegspecifikus Funkcionális Skálát használja, ahol a végső pontszám a tevékenység pontszámok/tevékenységek száma.

Eredmények

Nyolcvan résztvevővel végeztünk RCT-t, akik a beavatkozási és kontrollcsoportba kerültek. Minden csoportban 5-6 egyéni foglalkozáson vehettek részt, és kb. 10-11 hét után távoztak. A CFT átlagos időtartama valamivel hosszabb volt, mint a CORE-MT.

Az alapjellemzők azt mutatták, hogy ennek a csoportnak régóta fennálló panaszai voltak, az első műtét óta eltelt idő átlagosan 78 hónap volt! Az esetek 80%-ában gerincfúziót végeztek, és a résztvevők több mint 70%-a mindkét csoportban többszörös gerincműtéten esett át. Magas kiindulási fájdalomintenzitásuk volt, amit egy átlagos 6,25/10-es NPRS pontszám tükrözött. Alacsony volt a funkcionalitásuk, és magas pontszámokat értek el a pszichoszociális tényezők legtöbb területén.

Az elsődleges eredményelemzés jelentős csoportok közötti különbséget mutatott a CFT csoport javára mind a fájdalom intenzitásának csökkentésében (MD = 2,42; 95% CI = 1,69–3,14; hatásméret = 0,85), mind a funkció javításában (MD = −2,47; 95% CI = −3,08–−1,87; hatásméret = 0,95). A hatásméretek nagyok voltak.

A CFT előnye 22 hét után is megmaradt, de csak a funkció tekintetében volt jelentős a hatásméret. 22 hét múlva a fájdalom esetén a hatásméret mérsékelt volt.

A legtöbb másodlagos eredmény megerősítette az elsődleges elemzés megállapításait, itt is közepes vagy nagy hatásmérettel. Kivételek a szorongás és az alvásminőség voltak. A páciensek elégedettsége, a korlátozottság, a mozgástól való félelem, a katasztrofizálás és a társadalmi elszigeteltség tekintetében a CFT hatását a másodlagos elemzés eredményei is alátámasztották.

Kérdések és gondolatok

Gerincműtét utáni gyógytorna során a mobilizáció óvatosabb, aktív megközelítést alkalmazunk, de mivel ez az RCT manuális terápiát ír elő, valószínűleg passzív kezelést is tartalmaz. Gerincműtét után a manuális terápia vagy gyógytorna passzív lehetőségei korlátozottak, különösen, ha a szomszédos csigolyák össze vannak forrasztva, ahogy a résztvevők többségénél történt. Kíváncsi vagyok, hogyan értelmezték a manuális terápiát. Manipulációt vagy mobilizációt alkalmaztak? A publikáció nem részletezte, de a szerző megosztotta ezt az információt. Ebben a tanulmányban a manuális terápia ízületi mobilizációt, nyújtást és myofascialis triggerpont oldást tartalmazott. Ezen kívül semmi sincs meghatározva. Kár.

A tanulmányban meghatározták, hogy olyan betegeket vonnak be, akik legalább 12 hete derékfájdalomra kerestek kezelést ágyéki gerinc sebészeti beavatkozása után, ágyéki- vagy ülőideg fájdalom miatt. Továbbá kizárták azokat a résztvevőket, akiknél a fő fájdalom nem az ágyéki régióban volt, és ha a lábfájdalom volt a fő probléma (ideggyökér kompresszió vagy porckorong előreesés esetén, valódi radikuláris fájdalommal/radiculopathiával, laterális recessussal vagy központi gerinccsatorna szűkülettel). Úgy tűnik, hogy ez egy eltérés a kritériumokban, mivel a radikuláris fájdalom diagnosztizálásának egyik kritériuma, hogy a lábfájdalom rosszabb, mint a derékfájdalom.

Értem, hogy derékfájdalommal műtött résztvevőket akartak bevonni, és a lábba sugárzó fájdalommal küzdőknek is biztosan van derék problémájuk. A populáció heterogén lehet, mivel egyeseknek konkrét oka lehetett a fájdalmukra (pl. ideggyökér kompresszió), míg mások nem specifikus derékfájdalom miatt estek át műtéten. Ez szigorúan ellenjavallt, de gyakran elvégzik.

Beszélj hozzám szakértőként

Úgy gondolom, ez a tanulmány pragmatikusan lett megtervezve, ami remek megközelítés, mivel a leginkább a klinikai gyakorlatot tükrözi. Az RCT-k többnyire nagyon szigorú tervek, szűk kritériumokkal, és ez gyakran tükröződik az egy kaptafára történő kezelésekben. Itt a pragmatikus terv az volt, hogy a kezelő gyógytornász döntse el, mikor bocsátja el a résztvevőt. Nem világos, hogy a gyógytornász hozzá tudta-e igazítani a megközelítést a résztvevők igényeihez, vagy egy előre meghatározott gyakorlat- és progresszió-sorozatot kellett követnie.

Nagyon jó eredmény, hogy sokan részt vettek az utánkövetésen. Főleg, hogy ebben a csoportban gerincműtét után régóta fennálló fájdalom jellemző volt. Ők azok, akiknél „sikertelen hátműtét szindrómát” diagnosztizálnak. Számomra az eredmények kecsegtetőek, mivel ezen betegek kezelése nehézkes, mert a fájdalmon túl mással is küzdenek. Szoronghatnak, frusztráltak és pesszimisták lehetnek, mert tudják, hogy a műtét nem szüntette meg a fájdalmukat. Ezért ez a tanulmány reményteli utat mutat az egészségügyi szakemberek által gyakran lemondott emberek ellátására.

Megvizsgáltuk, hogy a CFT valamivel hosszabb időtartama befolyásolta-e az eredményeket a CORE-MT-hez képest, és ezt zavaró tényezőként szerepeltettük az elemzésben. Erről a különbségről nem esett több szó, ezért feltételezzük, hogy nem befolyásolta a megállapításokat.

Fő üzenetek

Ebben a vizsgálatban a kognitív funkcionális terápiát és a core gyakorlatokat manuális terápiával kombinálva hasonlítottuk össze a krónikus derékfájdalom csillapítására és a gerincműtét utáni funkciók javítására.

Hatásos megállapítás, mivel a tanulmány a sikertelen hátműtét szindrómában szenvedő betegeket is bevonta. Ahol a műtét nem tudta enyhíteni a fájdalmat, ez a tanulmány kognitív funkcionális terápiával elérte. Ez a kezelés a pszichológiai, fájdalomhoz kapcsolódó kogníciókat, érzelmeket és viselkedéseket célozza meg, melyek hozzájárulnak a fájdalomhoz és a korlátozottsághoz. Korábbi kutatásunkban már érintettük a CFT összetevőit, ezért javasoljuk, hogy olvasd el a „Kérdések és Gondolatok” részt!

Referencia

Avila L, da Silva MD, Neves ML, Abreu AR, Fiuza CR, Fukusawa L, de Sá Ferreira A, Meziat-Filho N. A kognitív funkcionális terápia hatékonysága a core gyakorlatokkal és a manuális terápiával szemben krónikus derékfájdalomban szenvedő betegeknél gerincműtét után: Randomizált, kontrollált vizsgálat. Phys Ther. 2023 Aug 7:pzad105. doi: 10.1093/ptj/pzad105. Epub megjelenés a nyomtatás előtt. PMID: 37548608. 

További tájékoztatás

Schiltenwolf M, Schwarze M. Derékfájás diagnosztikája és kezelése: Mi javasolt? Mit kell kerülni, és miért csinálják mégis? [Diagnostics and therapy of back pain: what is advisable? What should be avoided and why is it still done?]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2020 május;63(5):527-534. német. doi: 10.1007/s00103-020-03121-y. PMID: 32189043.