Bevezetés

A perzisztens poszturális-perceptuális szédülés (PPPD) krónikus funkcionális vestibularis rendellenesség, amelyet perzisztens, legalább három hónapig tartó, nem rotációs szédülés, bizonytalanságérzet és szédülés jellemez. A tünetek általában függőleges testtartás, mozgás vagy komplex vizuális környezetnek való kitettség esetén súlyosbodnak, és gyakran olyan eseményt követnek, amely eredetileg akut szédülést vagy egyensúlyzavart okozott. A pppd inkább a rosszul alkalmazkodó testtartás-szabályozásból és a központi vesztibuláris feldolgozásból ered, mint a strukturális vesztibuláris károsodásból.

Bár a szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók (SSRI-k) és a pszichoterápia rövid távú előnyöket nyújthatnak, a mellékhatások és a korlátozott bizonyítékok korlátozzák hatékonyságukat. A vesztibuláris rehabilitációs terápia (VRT) fokozatos szem- és fejmozgásokat, valamint gyakorlatokat alkalmaz a vestibuláris kompenzáció, az adaptáció és a hozzászoktatási gyakorlat elősegítésére. Javíthatja a szédülést, az egyensúlyérzéket és a mindennapi funkciókat, és biztonságos és nem invazív lehetőségnek tekinthető. Bár néhány tanulmány támogatja a VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓ-t a PPPD esetében, a jelenlegi bizonyítékokat a kis minták és a módszertani következetlenségek korlátozzák. A korábbi áttekintések nagyrészt leíró jellegűek voltak. A jelen metaanalízis kvantitatív módon szintetizálja a rendelkezésre álló tanulmányokat, amelyek a Szédülés-kényszerleltár, Dhi mint elsődleges kimeneti eredményt használják, hogy erősebb bizonyítékot szolgáltassanak az alábbi módszerek hatékonyságára Perzisztens poszturális perceptuális szédülés rehabilitációjára.

Módszerek

A kutatást a PRISMA-irányelveknek megfelelően végezték. 

Befogadási kritériumok 

A keresés olyan nyilvánosan elérhető, angol nyelvű tanulmányokat tartalmazott, amelyek megfeleltek a következő kritériumoknak:

1. Résztvevők: Bármilyen korú, nemű vagy országbeli, a klinikai megjelenés és a Bárány Társaság diagnosztikai kritériumai szerint pppd-vel diagnosztizált egyének.
2. Intervenció: A betegek a PPPD megerősítését követően vesztibuláris rehabilitációs terápiában (VRT) részesültek. A kiindulási és a kezelés utáni eredmény mérések - különösen a Szédülés-kényszerleltár (DHI) pontszámokat - jelenteni kellett.
3. Eredmények: A tanulmányok a PPPD-vel kapcsolatos tüneteket a vesztibuláris funkció, az életminőség, a fizikai teljesítmény, a funkcionális egyensúly vagy az érzelmi jólét mérésével értékelték, a DHI-t preferált kimeneti mérőszámként alkalmazva. A DHI minimális klinikailag fontos különbség 18 pont.

Kizárási kritériumok

Két bíráló egymástól függetlenül vette ki az adatokat, a nézeteltéréseket egy harmadik szerzővel való konzultációval oldották meg. A tanulmányokat kizárták, ha:

1. Megkettőződtek vagy irrelevánsak voltak a kutatási kérdés szempontjából;
2. Áttekintésekből, levelekből, esetjelentésekből vagy kommentárokból állt;
3. Nem mutatott be eredeti kutatási adatokat;
4. Nem emberi alanyok bevonásával.

Adatkivonás 

Egy szabványosított adatgyűjtő űrlap segítségével két független bíráló összegyűjtötte a legfontosabb információkat az összes támogatható tanulmányból, beleértve a szerző nevét, a publikáció évét, a résztvevők jellemzőit, a beavatkozási és kontrollkörülményeket, a beavatkozás időtartamát és a bejelentett kimeneti méréseket. A hatásbecsléseket és 95%-os bizalomintervallumaikat a legnagyobb számú zavaró tényezővel korrigált elemzések alapján rögzítették.

Minőségi értékelés

Két bíráló egymástól függetlenül értékelte a bevont tanulmányok módszertani minőségét és torzításkockázatát a Newcastle-Ottawa-skála (NOS) segítségével, amelyet a nem randomizált kutatások értékelésére való alkalmassága miatt választottak ki, különösen a szelekciós torzítás és a kimenetel megállapítása tekintetében. Az esetleges nézeteltéréseket részletesen áttekintették, és a megoldatlan kérdéseket egy harmadik bírálóval való konzultációval oldották meg, hogy konszenzusra jussanak.

Statisztikai elemzés

A folyamatos eredményeket átlag ± szórásban foglaltuk össze. Amikor a tanulmányok átlagok és standard eltérések helyett mediánokat és kvartiliseket közöltek, ezeket az értékeket a Wan et al. módszerével becsülték. A statisztikai szignifikanciát p < 0,05, 95%-os bizalom intervallummal határoztuk meg.

A súlyozott átlagos különbséget (WMD) használták hatásmérőként. A WMD egy eredmény (pl. DHI-pontszámok) átlagos különbségét jelenti a beavatkozás előtti és utáni vagy a beavatkozás és a kontrollcsoportok között, miközben nagyobb súlyt ad a nagyobb mintanagyságú vagy kisebb varianciájú tanulmányoknak. 

A tanulmányok heterogenitását - azt, hogy a tanulmányok eredményei mennyiben térnek el egymástól a véletlen által elvártnál nagyobb mértékben - a Cochrane Q-statisztika és az I²-index segítségével értékelték. A heterogenitás a vizsgálati populációk, a beavatkozási protokollok, a mérési eszközök vagy a módszertani minőség különbségeiből adódhat. Ha jelentős heterogenitást észleltek (p < 0,05 a Q esetében vagy I² > 50%), véletlenszerű hatású modellt alkalmaztak, feltételezve, hogy a valódi hatás a tanulmányok között változik. Ha a heterogenitás alacsony volt (I² < 50%), fix hatású modellt alkalmaztak, egyetlen mögöttes valódi hatást feltételezve. A publikációs torzítást vizuálisan, tölcsérdiagramok segítségével értékelték.

Eredmények 

Az 1. ábra a tanulmányok kiválasztási folyamatát szemlélteti, bemutatva, hogyan azonosították és szűrték a megfelelő tanulmányokat, mielőtt bevonták volna őket a kvantitatív elemzésbe és az azt követő metaanalízisbe. Az 1. táblázat további részleteket tartalmaz az egyes bevont tanulmányokról. 

Elsődleges eredmények

A nyolc vizsgálat (522 résztvevő) összesített DHI-összes adatai szignifikáns előnyét mutatták a Perzisztens poszturális perceptuális szédülés rehabilitációja a kontroll beavatkozásokhoz képest WMD = 21,84 (lásd a 2. ábrát).

A DHI-összes pontszámok alcsoportos elemzése

A vizsgálatokat a következők szerint rétegezték Perzisztens testtartás-perceptuális szédülés rehabilitációja típus szerint: személyre szabott VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓ és virtuális valóság alapú VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓ. Mindkét megközelítés jelentős csökkenést eredményezett a DHI-összes pontszámokban a PPPD-ben szenvedő betegek körében. A személyre szabott vesztibuláris rehabilitáció javulást mutatott WMD = 21,06, míg a virtuális valóság alapú Perzisztens poszturális perceptuális szédülés rehabilitációja hasonló előnyöket mutatott WMD = 23,77 (lásd a 2. ábrát).

Másodlagos eredmények: a DHI fizikai, érzelmi és funkcionális alskáláinak metaanalízise

Az öt vizsgálat (412 résztvevő) összesített adatai azt mutatták, hogy Perzisztens poszturális perceptuális szédülés rehabilitáció szignifikánsan felülmúlta a kontrollált beavatkozásokat a DHI valamennyi alskáláján. A fizikai, az érzelmi és a funkcionális területen javulást figyeltek meg (3A-C ábrák).

A DHI funkcionális, fizikai és érzelmi pontszámok alcsoportos elemzése

Az alcsoport-elemzésben a testre szabott VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓ szignifikáns javulást eredményezett a DHI-funkcionális és DHI-fizikai pontszámokban, de nem a DHI-érzelmi pontszámokban.

A virtuális valóságon alapuló vesztibuláris rehabilitáció csak a DHI-funkcionális pontszámokban eredményezett szignifikáns javulást, az érzelmi vagy fizikai területeken nem észleltek szignifikáns változásokat.

Kérdések és gondolatok

A tanulmány nagyon korlátozott kizárási kritériumokat alkalmazott, és számos potenciálisan fontos tényezőt - például a beavatkozás időtartamát, a beavatkozás módját (pl. virtuális valóságon alapuló programok) vagy a társdiagnózisokat - nem vették figyelembe. Mivel a bevonási kritériumok olyan széleskörűek voltak, jelentős klinikai heterogenitást vezettek be, ami valószínűleg hozzájárult a jelentett magas I²-értékekhez (lásd a 2. és 3. ábrát), és ezért gyengítette a metaanalízis általános erejét és értelmezhetőségét. Ezen túlmenően a szerzők szinte semmilyen információt nem adtak meg a kontrollált intervenciók jellegéről (pl. látszatterápia, várakozás, szokásos ellátás), ami megnehezítette a kezelési hatás valódi mértékének értékelését.

Érdekes megfigyelés, hogy a virtuális valóság alapú vesztibuláris rehabilitáció nem javította szignifikánsan a DHI-érzelmi vagy DHI-fizikai alskála pontszámát. (Bár, amint azt a Talk to Me Nerdy szakasz, az eredmények ábrákon való bemutatásának módja zavart és lehetséges címkézési hibákat okoz). Ez a megállapítás némileg váratlan: ha a DHI-összpontszám javul, akkor általában arányos csökkenést várnánk mind a fizikai, mind az érzelmi alskálákon. Hasonlóképpen, a testreszabott vesztibuláris rehabilitáció nem mutatott javulást az érzelmi eredményekben, ami ismét ellentmondásosnak tűnik, mivel a fizikai tünetek javulása elméletileg enyhítené az érzelmi distresszt. A szoros kölcsönhatás a a fizikai és érzelmi tünetegyüttes szoros kapcsolata a PPPD-ben jól ismert, és elvárható, hogy az egyik terület javulása pozitívan befolyásolja a másikat.

Ezeket az eredményeket így is értelmezhetjük: a PPPD-ben az érzelmi tünetek a fizikai diszfunkció másodlagos következménye helyett független hozzájáruló tényezőt jelenthetnek. További kutatásokra van szükség a PPPD fizikai és érzelmi összetevőit összekötő strukturális és pszichológiai mechanizmusok feltárásához, valamint annak tisztázásához, hogy az érzelmi tünetek a hagyományos VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓn túlmenően igényelnek-e célzott beavatkozásokat.

Azt is érdemes megjegyezni, hogy a metaanalízisbe bevont virtuálisvalóság-intervenciók nagyon alacsony intenzitásúak voltak: a legtöbbet csak hetente kétszer és rendkívül rövid ideig tartották (az egyik tanulmányban mindössze két hétig tartott a kezelés). Ezen túlmenően az ebben a felülvizsgálatban szereplő nagyon kevés tanulmány vizsgálta a VR-alapú VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓ-t, ami megnehezíti a határozott következtetések levonását a hatékonyságát illetően a következők esetében Perzisztens poszturális perceptuális szédülés rehabilitációja. Szigorúbb, megfelelően adagolt és hosszabb távú VR-intervenciókra van szükség, mielőtt meghatározzuk valódi terápiás értéküket.

Beszélj hozzám szakértőként

Bár a szerzők a szövegben kifejezetten kijelentik, hogy a DHI-érzelmi (DHI-E) alskála nem mutatott szignifikáns csökkenést a vesztibuláris rehabilitáció alcsoportos elemzésben, a megfelelő ábrák következetlenül vannak jelölve. A cikk a következő eredményekről számol be:

Alcsoportos elemzésben a testre szabott VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓ szignifikáns csökkenést mutatott mind a DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI: [4,84, 25,99]), mind a DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI: [7,97, 35,55]) pontszámokban, de nem a DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI: [-0,63, 26,97]). A virtuális valóságon alapuló VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓ javulást mutatott a DHI-F pontszámokban (WMD = 13,84, 95%CI: [10,24, 17,44]), de nem a DHI-E-ben (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]). vagy DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI: [-1,65, 8,23]).".

A 3C. ábrán azonban, amelynek a DHI-érzelmi eredményeket kellene szemléltetnie, a virtuális valóság alcsoportra jelentett érték a következő WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)eredmény, amely valójában a DHI-funkcionális (DHI-F) alskálának felel meg. Ez az eltérés erősen arra utal, hogy a szerzők az ábrák elkészítésekor félrecímkézték vagy összekeverték adataikat, ami jelentősen rontja az eredmények egyértelműségét és hitelességét.

Az 1. ábra a DHI általános eredményeit mutatja be. Az egyes tanulmányok esetében a súlyozott átlagos különbség (WMD) a DHI-pontszám változását tükrözi a beavatkozási és a kontrollcsoportok között. Ezeket a WMD-ket a mintanagyság és a variancia szerint súlyozták. A hatásméretek eloszlása a tanulmányok között viszonylag konzisztens; az Ibrahim és munkatársai tanulmánya azonban a többihez képest jelentősen nagyobb hatásméretet mutat. Mivel a szerzők nagyon korlátozott módszertani részleteket közölnek erre a konkrét vizsgálatra vonatkozóan, nehéz meghatározni, hogy ez a különbség valóban erősebb beavatkozási hatást vagy olyan zavaró tényezők hatását tükrözi-e, mint például az edzési protokollok vagy a kontrollcsoport jellemzőinek különbségei.

A tölcsérdiagramok (4. ábra) a publikációs torzítás lehetőségére utalnak. A vesztibuláris rehabilitáció erős pozitív hatásairól beszámoló tanulmányok jobban reprezentáltnak tűnnek, míg a szerény vagy negatív eredményeket mutató kisebb tanulmányok hiányozhatnak a rendelkezésre álló irodalomból. Ez a aszimmetria a kis tanulmányok hatásainak jelenlétében is tükröződik: számos nagyobb standard hibával rendelkező (azaz kisebb mintaméretű) tanulmány aránytalanul nagy kezelési hatásokról számol be. Ez a minta azt jelenti, hogy a kisebb tanulmányok hajlamosak túlbecsülni a VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓ hatékonyságát, vagy pedig azt, hogy a nullás vagy negatív eredményeket mutató kisebb tanulmányokat nem publikálták.

A pontok általános szórása a tölcsérdiagramon belül szintén a vizsgálatok közötti jelentős heterogenitást tükrözi. Ez a változékonyság összhangban van a tanulmányok között korábban említett módszertani különbségekkel. Ezek a tendenciák - a publikációs torzítás, a kis tanulmányok hatásai és a heterogenitás - együttesen rávilágítanak a jelenlegi bizonyíték korlátaira, és az összevont hatásbecslések óvatos értelmezését indokolják.

Hazavihető üzenetek

• Vesztibuláris rehabilitáció (VRT) hatékony a PPPD-ben a szédüléssel kapcsolatos általános fogyatékosság csökkentésében, a teljes DHI-pontszámok konzisztens javulásával a tanulmányok között.
• A javulást elsősorban a fizikai (DHI-P) és a funkcionális (DHI-F) területek, míg érzelmi tünetek (DHI-E) kevésbé következetes változást mutatnak.
• Testreszabott VESZTIBULÁRIS REHABILITÁCIÓ jelentős javulást eredményez a DHI-P és DHI-F értékekben, de a DHI-E értékekben nem.
• Virtuális valóság alapú vesztibuláris rehabilitáció csak a DHI-F-et javítja, és nincs szignifikáns hatása a DHI-E vagy DHI-P értékekre.
• Ez a minta arra utal, hogy az érzelmi distressz a PPPD-ben részben független lehet a fizikai tünetektől, összhangban a PPPD, a szorongás és az érzelmi diszreguláció közötti ismert kapcsolatokkal.
• Virtuális valóság (VR) potenciált mutat, de még nem ajánlható önállóan nem ajánlható. Perzisztens poszturális perceptuális szédülés rehabilitációja kezelésként; a meglévő tanulmányok ritkák, alacsony intenzitásúak (pl. 2 ülés/hét 2 héten keresztül) és túl rövidek ahhoz, hogy határozott következtetéseket lehessen levonni.
• Nagyfokú heterogenitás, lehetséges publikációs torzítás, és számos módszertani korlátok csökkentik a bizonyítékok általános erősségét és bizonyosságát.

Ez a Személyes Physiotutors tanfolyamok tovább bővíti ismereteit és készségeit a világ vezető szakértőivel a perzisztens testtartás-érzékelési szédülés területén.

Referencia

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. A vesztibuláris rehabilitációs terápia hatása a perzisztens testtartás-perceptuális szédülésben szenvedő betegeknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum in: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.