Bemutatkozás

Derék-fájdalom (LBP) - a rokkant-állomány egyik vezető globális oka - nagymértékben igénybe veszi az egészségügyi ellátást, de a komplex, biopszichoszociális természetéből adódóan az eredmények továbbra is rosszak. A betegek LBP-vel kapcsolatos kezelési elvárásai döntően befolyásolják az elkötelezettséget és a felépülést, és az optimista hiedelmek gyakran javítják az eredményeket. A nem megfelelő elvárások - például a műtét előnyeinek túlbecslése - azonban ronthatják a hosszú távú funkciókat.

Ez a tanulmány azt vizsgálja, hogy a nem farmakológiai kezelésben részesülő LBP-betegek fájdalom- és funkciójellemzőit hogyan jelzik előre a kezeléssel kapcsolatos kiindulási elvárások (testmozgás vagy műtét). Azáltal, hogy feltárják, mely elvárások igazodnak a jobb eredményekhez, az eredmények finomíthatják a klinikus és a beteg közötti kommunikációt, segítve a betegeket a bizonyítékokon alapuló, elvárásokat figyelembe vevő gondozás felé terelni - ez kulcsfontosságú lépés az LBP kezelésének javításában.

Módszerek

Ez a prospektív kohorszvizsgálat 629 résztvevőt foglalt magában, akik három különböző randomizált kontrollált vizsgálatból származtak. Ez az összevont elemzés az amerikai katonai egészségügyi rendszer kórházaiban végzett három null-eredményű (nem szignifikáns kezelési hatású), nem farmakológiai LBP-kezelésekkel kapcsolatos vizsgálat résztvevőit foglalta magában. Minden beteget szűrtünk a vészjosló jelek szempontjából, és vagy: (1) korai besoroláson alapuló Gyógytorna, (2) oktatóvideó önmenedzselési útmutatással, vagy (3) kockázati besorolású ellátás a STarT Back eszközzel. A kontrollált csoportok a szokásos alapellátásban részesültek. A közös elemek közé tartozott a testmozgással kapcsolatos oktatás/tanácsadás az aktív életmód fenntartására, néhány résztvevő pedig strukturált testmozgási beavatkozásban részesült. Figyelemre méltó, hogy egyetlen vizsgálat sem tartalmazott sebészeti randomizálást vagy későbbi műtéteket a nyomon követés során.

A betegek a vizsgálat kezdetén értékelték egyetértésüket (1-5 skálán) azzal kapcsolatban, hogy bizonyos kezelések javítanák-e a hátfájásukat. Az elemzés a műtétre és a testmozgásra (aerob/terhelés) mint a fájdalomkezelés legfontosabb ellentétes kezelési módjaira összpontosított. A válaszokat a következő kategóriákba sorolták: magas elvárások (4-5 pont), semleges (3 pont) és alacsony elvárások (1-2 pont):

1. Műtét ("magas sebészeti elvárások")
2. Aerob és terhelés ("magas edzési elvárások")

Ez a kettéválasztás lehetővé tette az összehasonlítást azon betegek között, akik erősen hittek az egyes kezelések hatékonyságában, mielőtt nem sebészeti ellátásban részesültek volna.

Elsődleges eredmény: A vizsgálataz NIH által kifejlesztett PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) módszert használta a fájdalom interferenciájának mérésére. A PROMIS Fájdalom Interferencia terület (PI) egy validált teszt, amely számszerűsíti, hogy a fájdalom mennyire akadályozza a mindennapi tevékenységeket (pl. munka, társadalmi szerepvállalás) az elmúlt héten. A pontszámok a betegek dinamikus, súlyossági súlyozású kérdésekre adott válaszaiból származnak (pl. "Mennyire zavarta a fájdalom a háztartási munkákat?"). Az elsődleges végpont a 4-6 hetes PROMIS PI volt, az adatok a vizsgálatok között összevontan (az egyik vizsgálat Oswestry-pontszámait keresztváltozó táblázatok segítségével PROMIS PI-re konvertálták).

Másodlagos eredmények: A PROMIS fizikaifunkciót (PF) is értékelték, amely a mobilitást és a feladatvégzést mérte (pl. "Képes-e lépcsőt mászni?"). Mindkét mérés T-pontszámot használ (átlag=50, SD=10 az általános populációban), ahol:

• PI: Magasabb pontszámok = rosszabb fájdalommal kapcsolatos fogyatékosság
• PF: Magasabb pontszámok = jobb működés.

Statisztikai megközelítés

Külön regressziós modellek (összesen n=6) értékelték a testmozgás és a műtét elvárásait, mint a rövid távú (4-6 hét) és a hosszú távú (6 hónap) eredmények független előrejelzőit, elkerülve a kollinearitással kapcsolatos aggályokat, mivel az elvárások nem zárták ki egymást. Az általánosított lineáris modellek a kiindulási pontszámok, az életkor, az aktív szolgálati státusz és a katonai rang figyelembevételével kiigazítottak. A konzervatív szignifikancia küszöb (p<0,025) figyelembe vette a többszörös összehasonlításokat. A modell szigorú validitása megerősítette a linearitás, a függetlenség és a homoszkedaszticitás feltételezését a maradékdiagnosztika segítségével. A hiányzó adatokat Bayes-féle többszörös imputálással kezelték (20 iteráció). A teljes esetekre vonatkozó szenzitivitási elemzések (n=595 elsődleges; n=481 másodlagos eredmény) igazolták az eredmények megbízhatóságát.

Eredmények

Az elemzésben 629 résztvevő vett részt (átlagéletkor 33,4±8,3 év; 28,8% női; 83,1% aktív szolgálatban). A demográfiai jellemzők viszonylag egyensúlyban voltak a várakozási csoportok között.

Az LBP-vel kapcsolatos kezelési elvárások mintája:

• 32,9%-uknak magasak voltak az edzéssel kapcsolatos elvárásai (úgy vélték, hogy mind az aerob, mind a terhelés segítene).
• 28.9% csak a testmozgással szemben támasztott magas elvárásokat.
• 11% nagy műtéti elvárásai voltak.
• 7% csak a műtétre számítottak.
• Mindössze 4%-nak voltak magas elvárásai mindkét kezeléssel kapcsolatban.
• 60,1%-uknak alacsonyak voltak az elvárásai mind a testmozgással, mind a műtéttel kapcsolatban.

Különösen a magas műtéti várakozásokkal rendelkező csoport mutatott rosszabb kiindulási állapotot: a legmagasabb fájdalom- és a legalacsonyabb fizikai funkció-pontszámot.

A fájdalom-interferencia és a fizikai funkcióra vonatkozó elvárások

Műtét elvárások:

A magas elvárások nem voltak szignifikáns előrejelzői a fájdalom- vagy fizikai funkciózavaroknak a 6 hetes vagy 6 hónapos nyomon követéskor (2. és 3. táblázat).

Gyakorlati elvárások:

6 hét múlva: A magas szintű edzéssel kapcsolatos elvárások alacsonyabb fájdalom- és magasabb fizikai funkciót jeleztek előre.

6 hónaposan: A magas elvárások továbbra is szignifikánsak maradtak a fájdalomcsökkentés és a funkció javulása szempontjából.

A kovariánsok hatása

Az életkor idővel progresszív hatást mutatott, nem mutatott összefüggést a rövid távú fájdalominterferenciával, de 6 hét és 6 hónap múlva a rosszabb fizikai funkció szignifikáns előrejelzőjeként jelentkezett, a 6 hónapos fájdalominterferencia növekedésével együtt.

a katonai rang szelektíven befolyásolta a hosszú távú eredményeket, mivel a sorkatonák 6 hónap után klinikailag jelentős javulást mutattak, és a tisztekhez képest mind a fájdalom interferenciájának csökkenéséről, mind a fizikai funkció javulásáról számoltak be. Ezek a demográfiai minták kiegészítették az elsődleges, várakozásvezérelt megállapításokat, miközben a különböző kovariánsok eltérő temporális alakulását emelték ki.

Kérdések és gondolatok

Bár ezt a tanulmányt egy speciális katonai populációban végezték - amelynek sajátos társadalmi és demográfiai jellemzői korlátozzák az általánosíthatóságot -, mégis rávilágít a betegek hiedelmeinek kritikus eltérésére. A résztvevők mindössze 32,9%-ának voltak nagy elvárásai a testmozgással kapcsolatban, és közülük a többség (55,1%) egyidejűleg kétségeit fejezte ki a műtét hatékonyságával kapcsolatban. A konzervatív és az invazív kezelésekbe vetett bizalomhiány szoros összefüggésben állt a rosszabb eredményekkel, ami arra utal, hogy a kezelést megelőző pesszimizmus önbeteljesítő jóslatot eredményezhet. Klinikai szempontból ez aláhúzza annak szükségességét, hogy a testmozgással kapcsolatos tévhiteket már a gondozás korai szakaszában proaktívan kezeljük. Például a motivációs interjú technikák alkalmazása a félelmek feltárására ("Mi aggasztja Önt a testmozgással kapcsolatban?") vagy a hasonló betegek sikertörténeteinek megosztása segíthet az elvárások átformálásában.

Figyelemre méltó, hogy a nagyobb kiindulási fájdalommal és rokkantsággal rendelkező betegek nagyobb valószínűséggel várták a műtét segítségét - annak ellenére, hogy a fájdalom súlyossága ritkán korrelál a hátfájás strukturális károsodásával. Ez tükrözi azt a gyakori tévhitet, hogy az intenzív fájdalom agresszív beavatkozást igénylő súlyos szövetkárosodás következménye. Itt a Neurológia oktatás átalakító szerepet játszhatna azáltal, hogy elmagyarázza, hogyan működik a fájdalom (pl. túlérzékenységet) és miért biztonságos és hasznos a mozgás. A jövőbeli kutatásoknak azt kell vizsgálniuk, hogy az ilyen oktatás csökkenti-e a műtéti elvárásokat a nagy fájdalommal küzdő alcsoportokban.

Az LBP-vel kapcsolatos kezelési elvárások dinamikus jellege - amelyet a klinikusok interakciói és az idő alakítanak - egyszerre jelent kihívást és lehetőséget. A tanulmányban a "magas edzési elvárások" szigorú meghatározása (amely az aerob és a terhelésbe vetett hitet egyaránt megköveteli) alulbecsülheti a konkrét beavatkozásokkal kapcsolatos optimizmust. Ez arra utal, hogy a személyre szabott várakozásfelmérések (pl. a jógára vagy az erőnléti edzésre vonatkozó kérdések) jobban megjósolhatnák a betartást és az eredményeket. Az olyan korlátozások, mint a kezelés utáni várakozási adatok hiánya, rávilágítanak arra, hogy szükség van annak longitudinális nyomon követésére, hogy hogyan alakulnak a hiedelmek a gondozás során.

Végső soron ezek az eredmények a klinikusokat "elvárások építészeként" pozícionálják. A kételyek normalizálásával ("Sok beteg osztja az Ön aggodalmait"), a műtét átfogalmazásával ("Ez egy eszköz, de az idegrendszer gyakran aktivitással gyógyul") és a placebo-szerű hatások kihasználásával ("Ez a megközelítés másoknak is segített hasonló fájdalmakkal") a szolgáltatók összehangolhatják a betegek meggyőződését a bizonyítékokon alapuló felépüléssel. A következő határterület az elvárások módosítására irányuló stratégiák beágyazása a vizsgálatokba és a gyakorlatba - az edzés előtti 5 perces "haszon-keretezéstől" a több időpontban történő elvárás-monitorozásig.

Beszélj hozzám szakértőként

A tanulmány feltárta, hogy a LBP-vel kapcsolatos kezelési elvárások - különösen a testmozgással és a műtéttel szembeni preferenciák - hogyan alakítják a hosszú távú fájdalom és a funkcionális eredmények alakulását. Mivel a résztvevők egyszerre mindkét kezeléssel kapcsolatban magas elvárásokat támaszthattak, a kutatók a statisztikai zavaró hatások elkerülése érdekében külön modellezték az edzéssel és a műtéttel kapcsolatos elvárásokat. Ez a megközelítés azért volt kritikus, mert a betegek egyszerre mindkét kezeléssel kapcsolatban erős meggyőződéseket táplálhattak, amelyek - ha együttesen elemezzük őket - elfedhetik, hogy a javulást valóban az edzéssel kapcsolatos elvárások, a műtéttel kapcsolatos elvárások vagy ezek kölcsönhatása okozta. Annak érdekében, hogy teljes mértékben elkülönítsék ezeket a hatásokat, miközben figyelembe vették a különböző kimeneti határidőket, hat különböző lineáris regressziós modellt futtattak - statisztikai teszteket, amelyek azt mérik, hogy az elvárások hogyan jelzik előre az eredményeket - külön-külön értékelve az egyes elvárástípusokat (edzés/műtét) a rövid távú (4-6 hét) és a hosszú távú (6 hónap) mérésekkel szemben, mind a fájdalominterferencia, mind a fizikai funkció tekintetében. Ez az átfogó megközelítés nemcsak az egymást átfedő várakozások statisztikai összefonódását akadályozta meg, hanem azt is feltárta, hogy hatásuk változik-e az eredmény típusától vagy a nyomon követési időszaktól függően.

Az egyes modellek az alapértékek, az életkor, az aktív szolgálati státusz és a katonai rang figyelembevételével kiigazították az elvárások egyedi hatásának elkülönítése érdekében. A robusztus eredmények biztosítása érdekében diagnosztikai ábrák és tesztek segítségével validálták a legfontosabb statisztikai feltételezéseket (például a lineáris kapcsolatokat és a konzisztens hibamintázatokat), miközben szigorúbb szignifikancia küszöböt (p<0,025) alkalmaztak a többszörös összehasonlítások figyelembevétele érdekében.

A hiányzó eredményeket véletlenszerűnek feltételeztük (pl. adminisztratív hiányosságok, nem pedig a kezelés sikertelensége miatt), és a Bayes-féle többszörös imputálással kezeltük Markov-lánc Monte Carlo (MCMC) szimulációkkal (20 iteráció). Ez a módszer a hiányzó értékeket a megfigyelt adatok mintázatain alapuló, statisztikailag valószínűsíthető becslésekkel helyettesítette, iteratív mintavételezést alkalmazva a pontosság finomítására, miközben figyelembe vette a bizonytalanságot. A kutatók minden elemzést újra elvégeztek, csak a teljes esetek - hiányzó adatok nélküli résztvevők - felhasználásával (N=595 az elsődleges eredmények esetében; N=481 a másodlagos eredmények esetében) - annak ellenőrzésére, hogy az imputációs folyamat nem torzította-e mesterségesen az eredményeket. Ha az imputált adatkészletekből származó megállapítások (a hiányzó értékek statisztikai becslésével) megegyeztek a teljes esetek elemzésével, akkor megerősítették, hogy:

1. Az imputációs modell megbízható volt.
2. A következtetéseket nem a hiányzó adatokra vonatkozó feltételezések vezették.

Fő üzenetek

Ez a felülvizsgálat megerősíti, hogy a betegek LBP-vel kapcsolatos kezelési elvárásai jelentősen befolyásolják az eredményeket - mind a fájdalom szintjét, mind a funkcionális felépülést. A klinikai gyakorlatban rutinná kell válnia e meggyőződések proaktív értékelésének és kezelésének.

Hogyan értékeljük a meggyőződéseket

Kérdezzen közvetlenül: Használjon egyszerű kérdéseket, például:"Mit vársz a tornától, hogy jót tesz a hátadnak?""A korábbi kezelések megfeleltek az elvárásainak?"

Az alacsony derékfájdalom rehabilitációjának és a betegek elvárásainak értékelését és kezelését elősegítendő, fedezze fel ezeket a Physiotutors forrásokat a klinikai gyakorlat számára:

Szabványosított eszközök: Kiegészítés validitással:

• STarT Vissza (kockázati rétegződés)
• Tampa skála a kineziofóbiához (félelem a mozgástól)
• Fájdalom-katasztrofizációs skála (negatív gondolati minták)

Stratégiák a nem hasznos hiedelmek módosítására

• Fokozatos expozíció: A félelmetes mozgások (pl. hajolgatás, emelés) szisztematikus újbóli bevezetése, hogy megcáfolja az ártalmi elvárásokat.
• Aktiválás: A bizalom helyreállítása érdekében működjön együtt a fokozatos visszatérési tervekben.
• Csapat alapú gondozás: Pszichológushoz vagy fájdalomszakorvoshoz irányítás a megrögzött félelem/katasztrofizálás miatt.

Referencia

A testmozgás, nem pedig a műtét előnyeivel kapcsolatos elvárások összefüggnek a jövőbeli fájdalommal és fizikai funkcióval a nem specifikus derékfájásban szenvedő betegeknél. Rhon, Daniel I. et al. The Journal of Fájdalom, 31. kötet, 105414