Bemutatkozás

„Ennyire fájdalmasnak kell lennie ennek a gyakorlatnak?” – hallhattuk volna, amikor rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalomban (RCRSP) szenvedő betegeknek írtuk fel. Egy kis fájdalom edzés közben rendben van, de általában vonakodunk elviselhetetlenné tenni. Eben a tanulmányban ennek az ellenkezője igaz, ahol az volt a cél, hogy megvizsgálják a fájdalmas edzés lehetséges előnyeit a krónikus RCRSP esetén. A terheléses gyakorlatok előnyeit ebben az állapotban széles körben tanulmányozták, ezért használják a RCRSP rehabilitációjában a váll terhelhetőségének és toleranciájának növelésére. A terheléses gyakorlatok endogén hypoalgesiát is indukálnak, és aktiválják a felülről lefelé irányuló fájdalomcsillapító mechanizmusokat. Smith 2017-es szisztematikus áttekintésében és metaanalízisében mérsékelt bizonyíték utalt arra, hogy a fájdalmas gyakorlat rövid távon potenciálisan előnyösebb lehet, mint a fájdalommentes gyakorlatok. Feltételezik, hogy minél jobban fokozódik a fájdalom egy edzés során, annál nagyobb fájdalomcsillapítás következhet be.

Módszerek

Ez a tanulmány egy megvalósíthatósági tanulmány volt, négy fő céllal. Elsőként a betartást és a mellékhatásokat vizsgáltuk. Másodszor, a szükséges adatgyűjtési időt tanulmányoztuk. Harmadszor, visszajelzéseket kértünk a résztvevőktől és a gyógytornászoktól. Negyedszer, a fájdalmas gyakorlatok hatásait vizsgáltuk a krónikus RCRSP enyhítésére.

18 és 65 év közötti résztvevőket kerestünk. Legalább 3 hónapja anterolateralis vállfájdalmad van. Nyugalmi állapotban a maximális fájdalom szinted 2/10-es a verbális NRS-en. A következők közül legalább 3 pozitív tesztre volt szükség:

• Fájdalom a Neer-teszt során
• Fájdalom a Hawkins-Kennedy teszt során
• Fájdalom a Jobe-tesztnél
• 60° és 120° között fájdalmas ív.
• Fájdalom vagy gyengeség kifelé rotáció közbeni terhelés esetén

Minden gyógytorna kb. 30 percig tartott: 15-20 perc gyakorlat (fájdalommal), 10-15 perc manuálterápia (a váll hátsó lágyrészeinek nyújtására koncentrálva).

12 hét alatt összesen kilenc felügyelt edzésszakaszt tartottunk. Az első öt hétben minden héten tartottunk egy felügyelt edzésszakaszt, és két nem felügyelt otthoni edzésszakaszt végeztünk. A fennmaradó szakaszokat a következő 7 hétre osztottuk el, ahol a nem felügyelt heteken 3 nem felügyelt szakaszt terveztünk.

A kezelő gyógytornász 4 gyakorlatot választhat ki minden résztvevő számára, a lehetséges gyakorlatok listájából. Ezek a következők:

• Támaszkodj fel egy székre, karok nyújtva és kifelé rotálva, térdek 90°-ban behajlítva, mindkét lábfejjel támaszkodva
• Támaszkodj fel egy széken, állj lábujjhegyre mindkét lábon
• Támaszkodj meg egy széken, egyoldali lábtámasszal (pl. 1 láb kinyújtva)
• Támaszkodj fel egy széken, egy lábon lábujjhegyen állj meg
• Támaszkodj fel az asztalnál, kétoldali lábujjhegy támasz
• Támaszkodj az asztalra, egyoldali lábujjhegyen állj
• Támaszkodj az asztalra, lábtámasz nélkül
• Támaszkodj a konyhapultra, kétoldali lábujjhegyen
• Nyomd fel magad a konyhapulton támaszkodva, egyoldali lábujjhegyen
• Támassza fel magát a konyhapulton, lábtámasz nélkül

Oldalirányú eltolás

• Mindkét karoddal told el magad a faltól
• Nyomd a falat a sérült karoddal (a képen nem látható)
• Nyomd a falat a sérült karoddal, miközben a másik lábad nyújtva van
• Nyomd el magad a konyhapulton mindkét karoddal
• Nyomd el magad a konyhapulton a sérült karoddal
• Támaszkodj a konyhapultra a fájó karoddal, miközben a másik lábad nyújtva van
• Mindkét karoddal told el magadtól az asztalt
• Told ki az asztalt/íróasztalt az érintett karral
• Nyomja az asztalt/íróasztalt a sérült karjával, miközben a másik lábát kinyújtja
• Lökd ki magad alacsonyabb helyzetből/lépcsőfokról
• Told el magad a padlótól

Kifelé rotáció a falnál

• Oldalsó plank kifelé rotációval, fal mellett állva (30 cm távolság)
• Ugyanaz a gyakorlat, mint a 2. számú, egy lábon támaszkodva
• Növeld a lábtávolságot a faltól (60 cm)!
• Ugyanaz a gyakorlat, mint a 3. gyakorlatnál, de egy lábon támaszkodjon
• Külső rotációs oldalsó plank konyhapulton/kanapé háttámláján
• Ugyanez a gyakorlat, mint az 5-ös, de egy lábon támaszkodva
• Kifelé rotációs oldalsó plank asztalon/íróasztalon
• Ugyanez a gyakorlat, mint a 7-esnél, de egy lábon támaszkodva
• Oldalsó plank kifelé rotációval, vízszintes helyzetben (padlón, ágyon...)
• Ugyanaz a gyakorlat, mint a 9-es, de egy lábon támaszkodva

Fej feletti átfordulás

• Csússz a falon mindkét karoddal, kis* távolságra a faltól (a képen nem látható)
• Mindkét karoddal csússz a falon, kis távolságra a faltól, egyik lábadat nyújtsd ki (a képen nem látható).
• Csússz a falon mindkét karoddal, nagyobb* távolságra a faltól
• Csússz a falon mindkét karoddal, nagyobb távolságra a faltól, egyik lábad kinyújtva
• Csúsztasd a karod a falon a falhoz közel
• Csúsztasd a karod a falon – kis távolságra a faltól, egyik lábad kinyújtva
• Csússzon a fallal a fájó karral, nagyobb távolságot tartva a faltól
• Csúsztasd a falon a karod, minél messzebb a faltól, az egyik lábad nyújtsd ki
• Csússzon mindkét karjával a konyhapulton
• Csúsztasd a konyhapulton az érintett karral
• Csúsztasd mindkét karod az asztalon
• Csúsztasd az asztalon a fájó karodat
• Mindkét karoddal csússz a padlón térdtámasszal
• Csússz a padlón térdtámasszal, a sérült karral

Ugyanezek a progressziók elvégezhetők egy habszivacs hengerrel a falon (vagy otthon egy párnahuzattal).

Kis távolság 30 cm-nek, nagyobb távolság 60 cm-nek felel meg.

Gyakorlat fokozatos elasztikus szalaggal

• Végezzünk kifelé rotációt 0° abductio mellett
• Kifelé rotáció fokozatos gumiszalaggal (10 kg), behajlított könyökkel
• Kifelé rotáció fokozatos gumiszalaggal (15 kg), behajlított könyökkel
• Kifelé rotáció fokozatos gumiszalaggal (20 kg), behajlított könyökkel
• Kifelé rotáció fokozatos gumiszalaggal (25 kg), behajlított könyökkel

Kifelé rotáció 90°-os abductio mellett

• Végezz kifelé rotációt a fejed fölött 10 kg-s gumiszalaggal, behajlított könyökkel
• Külfelé rotáció fej felett, fokozatos gumiszalaggal (15 kg), behajlított könyökkel
• Végezzünk kifelé rotációt fej fölött, hajlított könyökkel, fokozatosan erősödő gumiszalaggal (20 kg
• Kifelé rotáció fej fölött, fokozottan erősített gumiszalaggal (25 kg), behajlított könyökkel

Horizontális adductio

• Végezz horizontális adductiót fokozatosan erősödő gumiszalaggal (10 kg), behajlított könyökkel
• Horizontális adductio fokozatos gumiszalaggal (15 kg), behajlított könyökkel
• Horizontális adductio fokozatos gumiszalaggal (20 kg), behajlított könyökkel
• Végezz horizontális adductiót fokozatosan erősödő gumiszalaggal (25 kg), behajlított könyökkel

A gyakorlatok során 4–7-es fájdalom szintet kellett elérned a verbális NRS skálán. A négy gyakorlat közül egyet a fájdalmat kiváltó irányba kellett végezned, míg a másik három gyakorlatot fájdalommentes irányba, de terhelés hozzáadásával megbizonyosodtunk róla, hogy fájdalmas legyen.

A program utolsó három hetében csökkent a fájdalom edzés közben. Ezt azért tettük, hogy a beteg a neuromuszkuláris adaptáció után kevésbé fájdalmas tartományban végezhessen gyakorlatokat.

Eredmények

Tizenkét résztvevővel végeztük a vizsgálatot, akik átlagosan 50 évesek voltak. A tünetek körülbelül 6,5 hónapja álltak fent, és az esetek többségében a domináns kar érintett volt.

Az első célkitűzést nézve, a résztvevők 88%-a legalább 7 a 9 felügyelt edzésből betartotta, míg ez a szám 50%-ra esett azoknál, akik legalább 22 a 27 nem felügyelt otthoni edzésből elvégeztek.

A gyógytornászok jelezték, hogy nehéz volt 4 fájdalmas gyakorlatot biztosítani a tanfolyam során. Voltak, akik gyorsan felépültek, másoknál viszont a fájdalom elviselhetetlenné vált, ezért elvesztették a motivációjukat. A otthoni gyakorlatok betartását figyelembe véve, a pihenőnappal való gyakorlásra vonatkozó tanácsot gyakran figyelmen kívül hagyták, vagy a sporttevékenység fokozódott, ami befolyásolta a fájdalom mértékét.

A részt vevő páciensek által jelentett eredmények azt mutatják, hogy 8-ból 3-an jelentős SPADI csökkenést értek el, a különbség meghaladta a 20 pontos MCID-t. Közülük egynek az MCID alatti, lényeges változása volt.

Kérdések és gondolatok

A 5 válltesztből 3-nak kellett pozitívnak lennie. Az RCRSP megerősítése vagy egy strukturált és standard vállvizsgálat elvégzése volt a cél?

Hogyan tájékoztatták P-t arról, hogy miért fontos a RCRSP esetén fájdalommal együtt végezni a gyakorlatokat? Elmagyarázták nekik, hogy a fájdalommal végzett gyakorlatok valójában segíthetnek a javulásban? Mert valakit nagyon jól kell motiválni ahhoz, hogy fájdalommal együtt is csinálja, de ez pozitív elvárásokat kelthet, ami befolyásolhatja az eredményeket. Nagyon érdekes lesz további kutatásokat látni ebben a témában.

Sokan lemorzsolódtak az utánkövetés során, ami kérdésessé teszi a program megvalósíthatóságát. Túl intenzív volt? Szükséges lenne több felügyelet?

Beszélj hozzám szakértőként

Ez egy megvalósíthatósági tanulmány volt, így nem történt randomizáció és vakítás. De mit tanulhatunk belőle, és mik az első eredmények? A tanulmány alapjául Smith et al., 2017 szisztematikus áttekintése szolgált, akik megállapították, hogy a fájdalmas gyakorlatok kis, de jelentős előnyt biztosítanak a fájdalommentes tevékenységekkel szemben. Azonban azt is jelezték, hogy közép- és hosszú távon nincs egyértelmű előnye egyik kezelésnek sem a másikkal szemben. Tehát arra a következtetésre jutottak, hogy a sikeres eredményekhez nem feltétlenül szükséges a fájdalom jelenléte a krónikus mozgásszervi fájdalom terápiás gyakorlatai során.

Gyakorlatainkat 8 lehetséges gyakorlatból választottuk ki, gyakorlati megfontolásból. Nem említettük, hogyan választottuk a gyakorlatokat. Mégis, a mindenre jó egykezelés elkerülése jobb, mivel ez jobban tükrözi a valós gyakorlatot.

A tanulmányban való részvételt csak 8 résztvevőnél mérték, pedig 12-en vettek részt. Ezért a részvétel valószínűleg jóval alacsonyabb lesz a jelentett 88 és 50%-nál. Úgy tűnik, nehéz motiválni a résztvevőket, hogy fájdalom esetén is folytassák a gyakorlatokat.

Nem minden résztvevő érte el a meghatározott 4-7/10 közötti NRS fájdalomtartományt. Az első 9 hétben a négy gyakorlat fájdalomátlagát tekintve, négy beteg (57%) 4-7 között edzett verbális NRS skálán, míg három (43%) nem érte el ezt a tartományt. Ez aggályos a tanulmány validitása szempontjából, mivel a vizsgált cél (fájdalmas gyakorlat krónikus RCRSP esetén) nem valósult meg. Lehetséges, hogy vannak olyan résztvevői alcsoportok, akik képesek elviselni a fájdalmat, míg mások vonakodnak a folytatástól.

Megvizsgáljuk a fájdalomig végzett gyakorlatok hatását, de kiegészítjük manuálterápiával. Ez több, mint kiegészítés, mivel az kezelési idő felét igénybe vette. Jobb lenne a „fájdalomig végzett gyakorlatok és a manuálterápia együttes hatására” utalni. A manuálterápia a váll hátsó lágyrészeinek nyújtására összpontosított, de további részleteket nem közöltek.

Fő üzenetek

Ez volt az első lépés annak megállapítására, hogy a fájdalommal való gyakorlás megvalósítható-e krónikus RCRSP esetén. A vizsgálat megállapította, hogy nehéz volt kivitelezni, és a betegek vagy gyorsan felépültek, vagy abbahagyták a gyakorlást, mert a fájdalom elviselhetetlenné vált. Lehetséges, hogy az alkalmazott manuális terápia összekuszálta az eredményeket. A felügyelet nélküli foglalkozásoknál a betartás nem volt jó, a felügyelt foglalkozások betartását pedig a 12 résztvevőből csak 8-nál vizsgálták. A vizsgálatnak csak egy csoportja volt, és az eljárások nem voltak randomizáltak, így úgy tűnik, csak így lehet következtetni a fájdalommal való gyakorlás lehetséges hatékonyságára krónikus RCRSP esetén.

Referencia

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Gyakorlatok fájdalommal krónikus rotátorköpeny eredetű vállfájdalom esetén: prospektív, egycsoportos megvalósíthatósági tanulmány. BMJ Open. 2023 okt. 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.