Bemutatkozás

A krónikus derékfájdalommal küzdő betegek 15-30%-ánál sacroiliacalis ízület diszfunkciós szindróma (SIJDS) áll fenn. A fájdalom jelentkezhet a gluteális régióban, a derékban, a hasban, sőt az egész alsó végtagban is. A manipuláció hatékonyságát korábbi tanulmányok vizsgálták és megerősítették, ezért ajánlott kezelés. A manuális terápiát (manipuláció nélkül) vizsgáló tanulmányokról kevés irodalom áll rendelkezésre. Ez a tanulmány a SIJDS esetén alkalmazott otthoni gyakorlatprogramhoz hozzáadott mobilizációs technikákat vizsgálja.

Módszerek

A teljesítményt a priori számítottuk ki, és a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy 64 résztvevő elegendő, a lemorzsolódást is beleértve. A befogadás feltételei a következők:

• SIJ fájdalom az elmúlt hónapban, Vizuális Analóg Skála (VAS) ≥ 3/10
• 18 és 60 év között
• IASP irányelvek szerinti SIJDS:
  • Fájdalom az SIJ körül
  • Legalább három a hat validált fájdalom provokációs és mozgás tapintásos tesztből pozitív: disztrakció, kompresszió, Gaenslen, hátsó felszíni dörzsölés, sacralis nyomás és FABER tesztek

A kizárási kritériumok a következők voltak:

• A láb idegi eredetű problémái
• Szakroiliitisz
• Spondylolisthesis (csigolyacsúszás
• A központi vagy perifériás idegrendszer előre diagnosztizált betegsége
• Aktuális terhesség
• Reumatológiai betegség
• Alsó végtag és gerinc területén végzett nagyobb műtétek a kórtörténetben

Két csoportra osztottuk a résztvevőket:

Gyakorlat csoport

Nyújtás: végezz hamstring, csípő adduktor, piriformis, quadricepsz nyújtást, húzd az egyik, majd mindkét térded a mellkasodhoz, végezz alsó törzs rotációt és medence rotációs nyújtást.

Erősítés: Izometrikus csípő abdukció/addukció erősítést és hasonfekvés helyzetben lumbális/csípő erősítő gyakorlatokat adunk erősítő gyakorlatként

Programozás nyújtáshoz és erősítéshez: 2x/nap, 5x/hét, 3 hét

Mobilizációs csoport

Mobilizációk: elülső medencecsont, hátsó medencecsont, Maigne-féle technika, A-Selling technika és Stoddart kereszttechnika

Programozás: 1x/hét, 3 hét

Eredmények

A női páciensek aránya a gyakorlatot végző csoportban 61%, a mobilizációs csoportban 75% volt. Az átlagéletkor 37 év, a BMI pedig 24 volt.

Mindkét csoport VAS-értékei javultak egy hét és egy hónap elteltével, a kiindulási állapothoz képest. Azonban a csoportok között nem volt különbség az egyes időpontokban és változókban.

Nerdüljünk egy kicsit

Kevés szakirodalom foglalkozik a SIJD kezelésével. Az ehhez hasonló kérdésekre választ kell találnunk. Ezzel a vizsgálattal azonban nem adhatunk választ a feltett kérdésre. Ennek több oka is van.

Először is, a vizsgálat nem lett regisztrálva. Bár ez sajnálatos, sok szerző nem teszi meg. A vizsgálat előtti regisztráció meghatároz egy tervet, amihez legtöbbször tartják magukat. Így a szerzők nem cserélhetnek észrevétlenül eredmény mérőszámokat vagy elemzési módszereket, hogy elérjenek egy bizonyos kívánt eredményt.

Fontos szempont volt a számítási teljesítmény. A kutatócsoport nem határozta meg, melyik eredményt kívánja erősíteni, csak a hatás mértékét. A számítási teljesítmény azért fontos, mert minimalizálja a téves negatív és közvetve a téves pozitív eredményeket. Nincs teljesítmény, nincs hasznos tanulmány. Fontos megjegyezni, hogy ez a számítás egy bizonyos küszöbértékű (esetünkben 0,3-as hatásméret), egy adott időpontban, egy bizonyos elemzéssel kapott eredményre vonatkozik. A 0,3-as hatásmérethez megfelelő teljesítményt mutató számítási teljesítményük semmiképp sem igazolja a többszörös méréseket több időpontban.

Mivel az eredményességi mutatókról beszélünk, valószínűleg észrevetted, hogy a módszertani részben kevés az adat. A szerzők nem adtak meg egyet sem, így elsődleges eredményességi mutatót sem határoztak meg. A szerzők természetesen mértek különböző paramétereket. Csoportonként összesen 19 változót mértek, három különböző időpontban. Ez matematikailag nem jön ki úgy, ahogy fentebb állítottuk. Hatalmas tanulmányra lenne szükségünk ahhoz, hogy 19 változóból hasznos információkat nyerjünk ki.

Érvényes paramétereket mérünk, mint például a Vizuális Analóg Skála (VAS) nyugalmi helyzetben és testmozgás közben, az életminőség stb. Ezek mind fontosak, de a tervezés miatt hiábavalóak. Nem dobálhatunk egy csomó változót a falra, hogy megnézzük, melyik ragad meg. Véleményem szerint van néhány mérőszám, ami eltérő. A szerzők újra megmérték az SIJ provokációkat. A manőverek érvényesek, ezt itt tesztelték (bár nemrégiben ezt is megkérdőjelezték). Azonban, ha a beteg jobban lesz, de a combfeszítéses teszt még mindig fáj neki, miért számítana? Feltétlenül szem előtt tartva, hogy az ilyen típusú teszteknek magas a fals-pozitív aránya.

Most pedig a beavatkozás. Ez a tanulmány egy 'A vs A+B' formátumú. Általában az a csoport teljesít jobban, amelyik a '+ B' beavatkozást (manuális terápia) kapja. Nem feltétlenül a specifikus hatások miatt, hanem a fokozott figyelem miatt (nem specifikus hatások, szolgáltatói kontakt, látszólagos érvényesség, ...). Ez itt nem így volt. Meg tudjuk ezt magyarázni? Persze, a tanulmány nem volt megfelelően megalapozott, ami valószínűleg tévesen negatív eredményekhez vezetett. Egy másik magyarázat szerint az alkalmazott manuális terápia nem nyújt további előnyöket, azonban ezt egy robusztusabb tanulmányban újra kellene vizsgálni.

„De a páciensek jobban lettek, szóval működik – nem?” Nem igazán. Ha visszatérünk a beválasztási feltételekhez, láthatod, hogy az elmúlt havi fájdalom kritérium volt. Ez azt jelenti, hogy akut betegek is bekerülhetnek a tanulmányba. Ez pedig azt jelenti, hogy a természetes folyamatok (vagy a természet gyógyulása) megmagyarázhatják az eredményeket. Ezt egy kontrollcsoporttal lehetett volna orvosolni. A szerzők helyesen jegyzik meg, hogy ez etikai korlátok miatt nem volt kivitelezhető (szívás valakit bevonni egy tanulmányba, és nem kezelni).

Lássuk a beavatkozást. A szerzők azt állítják, hogy otthon végezhető erősítő gyakorlatokat adtak. Ezek a gyakorlatok nem voltak erősítő jellegűek. Terheléses gyakorlatoknak is nevezhetnénk őket, de nem mindegyikhez tartozott terhelés. Ezért nevezzük egyszerűen mozgásoknak. Ha ezek a mozgások közvetítenek bármilyen kezelési hatást, az külön téma. Biztosan vannak eltérő vélemények. Ebben a tanulmányban ez nem is annyira lényeges, mivel mindkét csoport kapott belőlük, így a hatások kioltják egymást. A manuálterápia hatásai érdekelnek minket ebben a tanulmányban, bár a fent leírt problémák miatt erről nem igazán lehet nyilatkozni.

Fő üzenetek

• Több, magas színvonalú RCT-re van szükségünk a sacroiliacalis ízületi fájdalom területén.
• A módszerek számítanak az RCT-kben.
• Az otthoni gyakorlatprogram működhet, de lehet, hogy a probléma magától is megoldódna.

Referencia

Dogan, N., Sahbaz, T., & Diracoglu, D. (2021). A sacroiliacalis ízület diszfunkció szindrómájára gyakorolt mobilizációs kezelés hatásai. Revista da Associação Médica Brasileira, 67, 1003-1009.