Bemutatkozás

A rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalom (RCRSP) teszi ki a fájdalmas mozgásszervi váll állapotok akár 85%-át, és gyakran találkozunk vele a gyógytorna során. A felépülés hónapokig tarthat, és mivel fájdalommal és korlátozott mozgással érinti az embereket, jelentős hatással van a mindennapi életükre. A felépülési arány nem optimális, az emberek csupán 60-65%-a számol be felépülésről hat hónap után. A gyakorlat széles körben ajánlott kezelés, de a javulás szerénynek tűnik az állapot természetes történetéhez képest. (Dickinson és mtsai. 2019) Ezért keressük a felépülés felgyorsításának módjait. A felépülés felgyorsításának egyik lehetséges módja a mobilizáció hozzáadása a RCRSP-ben. Különösen azért, mert az RCRSP befolyásolja a mozgást, a mozgással történő mobilizáció hozzáadásának alapja, hogy segítsük az embereket az aktív mozgás javításában. A jelenlegi tanulmány a valódi és a látszat mobilizációt hasonlította össze egy aktív gyakorlatprogram mellett.

Módszerek

6 hete tartó, egyoldali, atraumatikus vállfájdalommal küzdők vehetnek részt. 18 és 65 év közöttiek, akiknek váll szakorvos rotátorköpeny-sérülést (íngyulladást vagy tendinosist), szubakromiális impingement szindrómát, szubakromiális fájdalmat vagy bursitist diagnosztizált.

Legalább 3 pozitív teszteredmény szükséges a következő tesztcsoportból:

• Hawkins-Kennedy teszt
• Neer-teszt
• Fájdalmas ív teszt
• Üres/Teli doboz teszt
• Ellenállással szembeni kifelé rotáció

A következő beavatkozásokat végeztük el.

A kísérleti csoport résztvevői kiválasztottak egy funkcionálisan fontos vállmozgást, ami nehézséget okozott. A gyógytornász segítségével kiválasztottak egyet a négy ízület közül (nyaki, háti, scapulothoracalis, glenohumeralis vagy acromioclavicularis), amelyre a mozgással történő mobilizációt alkalmazták. A pozíció lehetett álló, ülő vagy fekvő. A vizsgálatok alapján kiválasztottak egy technikát, amely a legjobban javította a betegek releváns vállmozgásának aktív mozgástartományát.

A kontrollcsoportban ugyanazt a protokollt követtük, de a mozgással végzett mobilizáció egy álcázott eljárás volt.

Mindkét csoport részt vett a következő álló helyzetben végzett vállgyakorlatokban:

• Váll befelé rotáció
• Váll kifelé rotáció
• Üss előre
• Evezés
• Lapocka retrakció
• Váll emelése a kifelé vagy befelé rotátorok egyidejű összehúzódásával
• Vállnyújtás: elülső és hátsó váll nyújtása, kéz a hát mögött

A fekvő helyzetben végeztük a következő vállgyakorlatokat:

• Hajlítsd a vállad oldalt fekve
• Végezz váll kifelé rotációt oldalfekvésben
• Váll előrehelyezése hanyattfekvésben

A Vállfájdalom és Korlátozottság Index (SPADI) volt az elsődleges eredmény, a nyugalmi, éjszakai és mozgás közbeni fájdalmat mérő Numerikus Fájdalomskála mellett. Az eredményeket a kiinduláskor, 5 és 9 hét után rögzítettük.

Eredmények

Hetven résztvevőt vontunk be, akiket randomizáltan osztottunk be a kontroll csoportba (látszat mobilizáció mozgással és gyakorlatokkal) vagy az intervenciós csoportba (valódi mobilizáció mozgással és gyakorlatokkal). Átlagéletkoruk 48 év volt, és a minta körülbelül 60%-a nő volt. A fájdalom átlagos időtartama 10 hónap volt.

A SPADI elsődleges eredményváltozó vizsgálata kimutatta, hogy 5 hetes kezelés után 15 pontos, jelentős különbség volt az intervenciós csoport javára. Mindkét csoport fejlődött, de a RCRSP-ben mozgással kombinált mobilizációt és gyakorlatokat kapó intervenciós csoportnál nagyobb volt a hatás. Kilenc hét elteltével a csoportok közötti különbség a SPADI-ban 9 pont volt, az intervenciós csoport javára.

A nyugalmi fájdalom tekintetében nem tapasztaltunk statisztikailag szignifikáns különbséget öt vagy kilenc hét elteltével. Érdekes módon az éjszakai és mozgás közbeni fájdalom esetében igen. Az éjszakai fájdalom NRS-értékében tapasztalt jelentős, klinikailag releváns, -2,1, illetve -1,9 pontos különbség az 5. és 9. héten azt mutatta, hogy a gyakorlatok plusz mobilizáció RCRSP esetén jótékony hatású a színlelt mobilizáció plusz gyakorlatokhoz képest.

Ha mozgásra jelentkező fájdalomról van szó, a csoportok közötti különbség statisztikailag szignifikáns volt öt hét után, de a különbség továbbra is a klinikailag fontos változás küszöbe alatt maradt.

Kérdések és gondolatok

Az RCRSP esetén a gyakorlatok valódi, mozgással kombinált mobilizációval kiegészítve szignifikánsan nagyobb jótékony hatást eredményezett, mint a színlelt mobilizáció és gyakorlatok öt hét után. Ez a csoportok közötti 15 pontos különbség lényeges eltérést mutat, ami meghaladta a minimális klinikai szempontból fontos különbséget (MCID). Azonban a -24 és -7 közötti konfidencia intervallum azt mutatja, hogy néhány résztvevő számára nagyon előnyös volt a beavatkozás, míg mások nem érték el a klinikailag fontos különbségek küszöbét. A kilencedik héten a csoportok közötti különbség kisebb volt, és nem volt biztos, hogy ez klinikailag releváns változásnak felel-e meg.

Ugyanez volt a helyzet az éjszakai fájdalom esetében is öt hét múlva: a csoportok közötti különbség a beavatkozó csoportnak kedvezett, a különbség meghaladta az MCID-értéket. Kilenc hétnél azonban ez a különbség már nem volt klinikailag releváns. Itt a bizalmi intervallumok azt is jelzik, hogy egyesek nagymértékben profitálnak a mozgás és a mozgással történő mobilizálás kombinációjából, míg mások semmilyen hatásról nem számolnak be.

Mozgásra jelentkező fájdalom nem érte el a klinikailag fontos különbségek szintjét -1,5-es csoportok közötti különbséggel, ami a MCID általánosan elfogadott -2 pontos küszöbértéke alatt van. A 5. és 9. héten mért konfidencia intervallumok ismét azt mutatják, hogy néhány páciens profitál a kezelésből.

Az alcsoport-elemzések fontosak, mert az eredményességi mérőszámok lényeges különbségeket tárnak fel egyes résztvevőknél. Ha kiderül, kik profitálnak valószínűbben a gyógytorna és a mozgás közbeni mobilizáció kombinációjából RCRSP esetén, a gyógytornához képest, az javíthatja az egyénre szabott ellátást. Fontos megjegyezni, hogy mindkét csoportnál klinikailag releváns javulás következett be az idő múlásával. A beavatkozási csoportban 40 pontos javulást értünk el a kiindulási állapottól a 9. hétig, a kontrollcsoportban pedig 31 pontos különbséget. Az RCRSP állapot természetes lefolyása szerepet játszhatott a megfigyelt javulásokban, de mivel mindkét csoport részt vett a gyógytornában, valószínűbb, hogy a gyógytornának tulajdonítható, mivel ezek az emberek átlagosan 10 hónapja szenvedtek már RCRSP-ben, és nem tapasztaltak javulást a vizsgálatba való bekerülés előtt. Ezért a mozgás közbeni mobilizáció felgyorsítja a gyógytorna javulását rövid távon, öt hét alatt.

A mozgásra jelentkező fájdalom mindkét csoportban enyhült idővel, de a csoportok közötti különbségek nem voltak klinikailag relevánsak. A beavatkozási csoportban a fájdalom 6 pontról 1,5 pontra csökkent 9 hét alatt, míg a kontrollcsoport a kiindulási érték (6 pont) felére, 3,2 pontra csökkentette a fájdalomértéket a kilenc hét végére. Ez a különbség ismét azt mutatja, hogy a rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalom (RCRSP) esetén fontos lehet a mozgással kombinált mobilizáció. Ez a váll aktív mozgástartományának javulásában is megmutatkozott, ahogy az alább látható. A beavatkozási csoport jobb mozgástartományt ért el 5 hét után.

Beszélj hozzám szakértőként

A szerzők rámutatnak az eredmények klinikai jelentőségére. A vizsgálat elsődleges eredményei a SPADI és a Numerikus Fájdalomskála voltak. Többszörös összehasonlítások nem lettek korrigálva, ami korlátozhatja a következtetéseket.

A SPADI esetén, bár 5 és 9 hét után 15, illetve 9 pontos, jelentős különbségeket észleltünk a csoportok között, a 18 pontos, minimálisan kimutatható változás (MDC) (Roy et al., 2009) nem valósult meg. A SPADI minimális klinikai szempontból lényeges különbsége (MCID) 8 és 13,2 pont között van. (Roy et al., 2009)

Az MCID és az MDC az eredményesség mérőszámai. Az eredményesség fontos tényező, mert meghatározza, hogy az megfelelően méri-e, amire tervezték. Az MCID azért jött létre, hogy orvosolja a statisztikailag szignifikáns eltéréseket, és meghatározza azt a különbséget, amely elég jelentős és kívánatos ahhoz, hogy az intervenciót megismételjük, ha lehetőségünk van rá. (Copay és mtsai. 2007) A SPADI minimális klinikailag releváns különbsége (MCID) 8-13,2 pont között mozog. Tehát egy 8-13,2 pontos változás fontos lehet a páciens számára, de a 18 pontos eredmények (ami az MDC) mérési hibákat jelezhetnek a SPADI ismételt alkalmazásakor. Viszont az MDC és az MCID változhat a mintanagyságtól és a populációtól függően, amelyből származik, de eltérő lehet a számítási módszerek és a kérdőív kitöltése közötti időintervallumok alapján is. (Riley és mtsai. 2015)

Statisztikai szempontból, ha a különbség kisebb, mint a 18 pontos MDC, az a véletlen szórás és mérési hibák eredménye lehet. Az MDC a legkisebb változás, amely nagyobb, mint a mérési hiba. Mivel az MDC-t statisztikai küszöbértékként számítjuk, az MCID pedig egy betegválaszon alapuló módszeren alapszik, az MDC magasabb lehet, mint az MCID. Mivel az MDC nem jelzi, hogy egy változás klinikailag releváns-e valakinek, az MCID-t az MDC mellett kell használni. (Beninato és Portney, 2011) 

Fő üzenetek

Ha RCRSP esetén a mozgás közbeni mobilizációt gyakorlatokkal kombinálod, az rövid távon (5 hét) gyorsabb javulást eredményez a vállfájdalom és a korlátozottság terén. Kilenc hét elteltével a javulás kevésbé volt egyértelmű: egyesek jelentős, klinikailag is értékelhető előnyöket tapasztalhatnak, míg mások nem észleltek lényeges különbségeket.

Referencia

Baeske R, Hall T, Dall’Olmo RR, Silva MF. Vállfájdalom esetén a mozgással kombinált mobilizáció és a gyakorlatok jobban javítják a funkciót és csökkentik a fájdalmat, mint a mozgással kombinált placebo mobilizáció és a gyakorlatok: randomizált vizsgálat. J Physiother. 2024 Oct;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.