Bemutatkozás

Javasoljuk a (térd) OA prevencióját, mivel ez a leggyakoribb ízületi állapot világszerte. A térd OA egy multifaktoriális állapot, de gyakran a térd akut sérülései okozzák, mint például a meniszkusz és a keresztszalag sérülései. Az LCA bizonyítékokon kívül, alacsony vagy mérsékelt bizonyossággal, számos egy- és többszörös térdsérülés növeli az OA tünetek kialakulásának kockázatát. Ezek között a sérülések között szerepelnek a meniszkusz sérülései is. Ebben a fényben kiemelten fontos, hogy helyesen járjunk el, ha egy fiatalabb személy meniszkusz szakadást szenved. Ezért a terápiás lehetőségeknek meg kell akadályozniuk a további változásokat is. Jelenleg a kezelés két fő pillére (a gyakorlatok és az artroszkópos műtét) szintén összefüggésben áll az OA kialakulásának és progressziójának kockázatával. Ez a tanulmány azt kívánta meghatározni, hogy a választott kezdeti kezelési stratégia összefüggésben áll-e a térdízület szerkezeti változásainak kialakulásával. Melyik meniszkusz kezelési módot válasszuk az OA progressziójának elkerülése érdekében?

Módszerek

A DREAM vizsgálat másodlagos elemzését végezzük, melyben a gyakorlatokat a meniszkusz szakadást szenvedett fiatal felnőttek arthroscopos meniszkusz műtétével hasonlítjuk össze. Akkor vagy jogosult részt venni, ha MRI-vel igazolt meniszkusz szakadásod van és 18-40 év közötti vagy. A veleszületett discoid meniszkusz vagy a térd akut reteszelődését vagy nyújtás deficitet eredményező elmozdult bucket handle szakadások kizárásra kerültek.

Az OA progressziójának elkerülése érdekében az optimális meniszkusz-kezelés tanulmányozására véletlenszerűen kijelölték őket, hogy edzésben vagy artroszkópiában részesüljenek. A gyakorlat egy 12 hetes programból állt, heti 2 felügyelt üléssel. Ezeket a résztvevőket a program elején és végén is oktatták. Az edzésprogram összetevőit az egyik korábbi kutatási beszámolónkban ismertettük. De röviden, a program a következőkből állt:

• Bemelegítés
• Csökkentsd a duzzanatot és növeld a mozgástartományt
• Neuromuszkuláris gyakorlatok: szenzomotoros kontroll és funkcionális ízületi stabilitás
  • Térdhajlítások, medenceemelések, plankok, oldalsó plankok, lépcsőzés, külső- és belső comb gyakorlatok gumiszalaggal, oldalirányú csúszó kitörések
• Erősítő gyakorlatok: növeld izomerődet és -tömegedet!
  • Egy lábas lábtolás, egy lábas térdnyújtás, egy lábas térdhajlítás és kettlebell swingek

A neuromuszkuláris gyakorlatokat a páciensek igényeihez igazítottuk, két-hat nehézségi szinttel, két-három sorozatban, 10-15 ismétléssel. A neuromuszkuláris gyakorlatokat a gyógytornász által meghatározott szinten kezdtük, a mozgás minőségének és a szenzomotoros kontrollnak a vizuális vizsgálata alapján; miközben a minimális erőkifejtést, a gyakorlatok során fellépő fájdalmat és a mozgás feletti kontroll érzését a páciens határozta meg.

Az erősítő gyakorlatoknál kezdetben két sorozatot végeztünk 15 ismétléssel, majd három sorozatot 12 ismétléssel, három sorozatot 10 ismétléssel, végül három sorozatot 8 ismétléssel. Az erősítő gyakorlatokat a +2 elv szerint fejlesztettük, ami azt jelenti, hogy kevesebb ismétlést végeztünk sorozatonként, és nagyobb súlyt alkalmaztunk, amikor a páciens két extra ismétlést tudott végezni az utolsó sorozatban.

Artroszkópia során részleges meniszkusz eltávolítást vagy meniszkusz varratot végzünk.

A fő célunk az volt, hogy meghatározzuk, van-e különbség a térdízület állapotának romlásában a tükrözéses vagy a gyógytornás kezelést kapó csoportok között. Ezt a kiindulási és a 2 éves MRI-felvételek összehasonlításával ellenőriztük. A károsodás mértékét az Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score (ACLOAS) módosított verziójával határoztuk meg, ami egy MRI-alapú eredmény mérőszám.

• A porckárosodást 0-tól 6-ig pontozzuk 14 alrégióban
• Az oszteokondrális károsodást 0-tól 4-ig pontozzuk 14 alrégióban
• 12 helyen 0–7 pont között osztályozzuk a csontkinövéseket.

Összeadtuk a porckárosodás, az oszteokondrális károsodás és a csontkinövések pontszámait. Az MRI egyes jellemzőinek romlása magában foglalja az új vagy előrehaladott sérülést egy alrégióban, és a érintett alrégiók számának növekedését. Ezeken az eredményeken kívül figyelembe vettük a csontvelő-sérüléseket, a térdízületi folyadékgyülemet/synovitist és a szalagok állapotát is. A KOOS kérdőívet kiinduláskor és 2 év múlva beteg által jelentett eredményként vettük figyelembe. Ez volt a DREAM vizsgálat elsődleges eredménye.

Eredmények

Összesen 121, meniscus-szakadással diagnosztizált pácienst vontunk be, akiket randomizáltan artroszkópiára vagy mozgásterápiára osztottunk be. Közülük 82-en járultak hozzá, hogy részt vegyenek a 2 éves utánkövetéses vizsgálatban. Átlagéletkoruk 29,5 év volt, és többségük aktív életet élt. Tüneteik 0-12 hónapja álltak fent, és a sérülés többnyire (félig) traumatikus eredetű volt. Kiinduláskor a csoportok hasonlóak voltak, kivéve az életkort és a műtéti csoportban tapasztalható valamivel jobb KOOS-pontszámot.

Egy év elteltével 61 beteg közül 16-an (26%) az edzéscsoportból artroszkópiára váltottak. 1 és 2 év között további 2 beteg váltott artroszkópiára, míg az artroszkópiás csoportból 4 betegen végeztek második térdműtétet.

Az eredményeket figyelembe véve, a kiinduláskor nem volt különbség a csoportok között a szakadások típusát illetően. Az MRI felvételeken csak néhány strukturális változást figyeltünk meg. A 2 éves vizsgálati időszak alatt a résztvevők 9%-ánál porckárosodás, 3%-ánál pedig csontkinövés alakult ki. Ez a romlás azonos mértékű volt a gyógytorna és az artroszkópia csoportban. A legtöbb résztvevőnél a csontvelő ödéma, a térdízületi folyadékgyülem/synovitis, a Hoffa synovitis és a Baker-ciszták változatlanok maradtak, és nem volt különbség a csoportok között.

Hasonlóképpen, a csoportok között nem volt szignifikáns különbség a KOOS eredményekben a kiindulási értéktől számított 2 évig. A szerzők szerint a nyers és korrigált csoportok közötti különbség a gyakorlatcsoport javára mutatott, de ez nem volt szignifikáns. A legtöbb javulást az első 6 hónapban értük el. 2 év elteltével az artroszkópos csoport 16,4 pontot (95% CI 10,4-22,0), a gyakorlatcsoport 21,5 pontot (95% CI 15,0-28,0) javult, ami a különböző KOOS alskálákon is tükröződött. A WOMET skálán elért javulások megerősítették a KOOS eredményeit.

Kérdések és gondolatok

Ebben a vizsgálatban a térd kevésbé súlyos állapotromlását tapasztalták, mint a hasonló vizsgálatokban. Ennek oka lehetett a viszonylag fiatal populáció, míg más tanulmányok többnyire degeneratív meniszkusz-elváltozásokkal rendelkező embereket vontak be a vizsgálatban szereplő akut, traumásan kialakuló sérülések helyett. Továbbá a felvételi kritériumok csak olyan személyeket engedtek be, akiknek nem volt szalagszakadásuk. A tanulmányban a Pedersen et al. (2020) szerint a teljes ACL-szakadás és az ezzel együtt járó meniszkusz-sérülések rosszabb térdfunkciót eredményeznek a sportban és a szabadidőben 2-10 évvel az ACL-rekonstrukció után. Itt a meniszkusz volt az egyetlen sérült szövet, amely jobb prognózissal rendelkezhet, mint a kombinált sérülések. E vizsgálat eredményei összhangban voltak a van der Graaff et al. (2022) és Damsted et al. (2023), amelyet már korábban áttekintettünk.

Beszélj hozzám szakértőként

Ez a DREAM vizsgálat másodlagos elemzése volt, melyben a gyakorlatokat és az artroszkópiát hasonlították össze fiatal felnőtteknél meniszkusz sérülések esetén. Az eredeti tanulmány megállapította, hogy a korai meniszkusz műtét nem volt előnyösebb a gyakorlatoknál és az oktatásnál, opcionális késleltetett műtéttel, fiatal, aktív felnőtteknél meniszkusz sérülések esetén.

Az MRI-értékelések közötti értékelői egyezés és megbízhatóság lényeges és majdnem tökéletes volt.

Az MRI eredmények összhangban voltak az eredeti tanulmány elsődleges eredményeivel.

A résztvevők jelentős része kiesett az utánkövetés során (32%), de nem volt különbség az utánkövetettek és a kiesettek között.

A mozgás ugyanazt az eredményt hozza, mint a műtét, ezért részesítsük előnyben a mozgást a meniszkusz kezelésében, hogy elkerüljük az OA progresszióját, mivel a kapcsolódó szövődmények potenciálisan kevésbé súlyosak, mint a műtét.

Főbb üzenetek

Ez a tanulmány alátámasztja a DREAM vizsgálat és más kapcsolódó tanulmányok(STARR) megállapításait, amelyek szerint a meniszkusz-sérülések kezelésének fő pillére a testmozgás és az oktatás kell, hogy legyen. Az összehasonlítás eredményeképpen a gyakorlatprogram előnyös volt a betegek által jelzett eredmények tekintetében, és ami fontos, nem vezetett a térd strukturális eredményeinek, például a porckopás és az osteophyták kialakulásának romlásához. Még a (fél)traumásan kezdődő fiatal felnőttek esetében is az MRI-vel meghatározott strukturális károsodás 2 éves romlása korlátozott volt, és hasonló volt a műtéttel vagy a választható késleltetett műtéttel kezeltek között. Mindkét csoportban hasonló klinikailag releváns javulást tapasztaltak a KOOS-értékek tekintetében, ami arra utal, hogy a kezelési stratégia megválasztása nem befolyásolja a 2 éves strukturális térdkárosodást vagy a betegek kimenetelét. A fiatal felnőtteknél a szakadt meniszkusz kezelésében a testmozgásnak kell lennie az első lehetőségnek az OA progressziójának elkerülése érdekében.

Referencia

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Kétéves, MRI-vel igazolt strukturális károsodás és a betegek által jelentett eredmények fiatal felnőttek meniscus szakadása miatti műtét vagy gyakorlat után. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.