Bemutatkozás

A Manuális Terápiát úgy határozzák meg, mint "mechanikus erő passzív alkalmazása a testen kívülre terápiás céllal, amelyet gyakran alkalmaznak fájdalomkezelésben (pl. derékfájás), rehabilitációban vagy általános wellnessben és prevencióban" (NIH, 2021). A gyakori technikák közé tartoznak az ízületi mobilizációk, manipulációk és lágyrészterápiák. Széleskörű klinikai alkalmazása ellenére a manuális terápia ortopédiai állapotok szempontjából való relevanciája továbbra is vitatott.

Kezdetben a terápiás hatásokat biomechanikai mechanizmusoknak tulajdonították, mint például az ízületek újrahangolása vagy a pozíciók korrigálása. Azonban, kortárs kutatások megkérdőjelezi ezt a szemléletet, amely szerint a manuális terápia előnyei inkább neurofiziológiai és kontextuális tényezőkből, mint strukturális változásokból eredhetnek. Bár a bizonyítékok alátámasztják a hatékonyságot, a hatásméretek általában alacsonyak vagy mérsékeltek, és az eredmények jelentősen eltérnek a betegek között.

Tekintettel erre a heterogenitásra, kulcsfontosságú annak meghatározása, hogy mely betegek részesülnek a legnagyobb valószínűséggel a manuális terápia előnyeiből. A mechanizmusok mélyebb megértése javíthatná a betegek rétegzését és a kezelés személyre szabását. Ez a cikk szintetizálja a jelenlegi ismereteket egy szisztematikus, narratív és átfogó áttekintésen keresztül, átfogó elemzést nyújtva a manuális terápia mechanizmusainak tudományos szakirodalmáról.

Módszerek

Ez a tanulmány egy szisztematikus áttekintést (strukturált bizonyítékok szintézise), egy narratív áttekintést (kritikus tematikus elemzés) és egy átfogó áttekintést (feltáró bizonyítékok feltérképezése) integrál a manuális terápia mechanizmusainak értékelésére, a megállapításokat pedig digitálisan tárolják a folyamatos frissítések érdekében.

Jogosultsági kritériumok

A gyógytorna gyakorlat szempontjából releváns manuális terápia technikákat (pl. manipulációk, mobilizációk, lágyrész-technikák) vizsgáló tanulmányokat is bevonták. A segédeszközöket használó technikákat csak akkor vették figyelembe, ha az eszköz közvetlen terapeuta manipulációjára volt szükség. Az invazív technikákat (pl. száraz Needling, akupunktúra) kizárták. Az érdeklődésre számot tartó mechanizmusok közé tartoztak a neurológiai, neuroimmun, biomechanikai, neurovaszkuláris, neurotranszmitter, neuroendokrin és egyéb manuális terápiás mechanizmusok. Csak in vivo humán és állatkísérletek voltak elfogadhatóak; a cadaver tanulmányokat kizárták.

Adatok kiválasztása

Átfogó keresést végeztek az orvosi adatbázisokban. Először az absztraktokat szűrték át, majd a teljes szöveg átnézése következett. Két szerző egymástól függetlenül végezte a szűrést, az eltéréseket egy harmadik bíráló oldotta fel. Az értékelők közötti egyezést a Cohen-féle kappa pontszám (95% CI) segítségével értékelték.

Adatkivonás

Két független szerző a következő változókat vonta ki a bevont tanulmányokból: szerzőség, publikációs év, áttekintési módszertan, keresett adatbázisok, elemzett tanulmányok száma, vizsgált mechanisztikus terület(ek), manuális terápia-intervenciók, összehasonlító csoportok, mért eredmények és kulcsfontosságú következtetések. Az eltéréseket konszenzusos megbeszéléssel oldották fel.

Módszertani minőségértékelés

A bevont szisztematikus és átfogó áttekintések módszertani minőségét a következő módszerekkel értékelték AMSTAR-2  Az elfogultság kockázatát a ROBIS eszköz. Két bíráló egymástól függetlenül végezte mindkét értékelést, az eltéréseket egy harmadik bíráló bevonásával folytatott megbeszéléssel oldották meg. A narratív áttekintések értelmező jellegük miatt mentesültek a formális minőség- vagy elfogultságértékelés alól.

Adatelemzés és szintézis.  

Mivel e tanulmány célja a meglévő bizonyítékok átfogó feltérképezése volt, nem pedig a hatások számszerűsítése, nem végeztek statisztikai elemzést. A megállapításokat előre meghatározott mechanisztikus területek (neurológiai, neuroimmun, biomechanikai stb.) szerint rendeztük, az e kategóriákba nem illeszkedő mechanizmusokat "egyéb" kategóriába soroltuk.

Eredmények

A szűrési folyamat 173 potenciálisan alkalmas cikket azonosított a címek és az absztraktok első áttekintése után. A teljes szöveges áttekintést követően 62 tanulmány felelt meg valamennyi felvételi kritériumnak, és került elemzésre. A bevont tanulmányok a manuális terápiát (mobilizáció, manipuláció, lágyrészek technikái és masszázs) vizsgálták különböző populációkban: szimptomatikus, asymptomatikus és nem meghatározott emberi résztvevőkben, valamint állatmodellekben. A komparátorok között szerepeltek látszateffektusok, kontrollcsoportok vagy nem meghatározott protokollok.

Minőségértékelés és elfogultsági kockázat

A 62 bevont tanulmány közül 39-et formális módszertani értékelésnek vetettek alá (a fennmaradó tanulmányok narratív áttekintések voltak, és nem értékelték a minőséget és az elfogultság kockázatát).

• AMSTAR-2 minőségi minősítések:
  • Kritikusan alacsony: 23 tanulmány (59%)
  • Alacsony: 12 tanulmány (31%)
  • Mérsékelt: 4 tanulmány (10%)

• ROBIS elfogultsági kockázat:
  • Magas kockázat: 14 tanulmány (36%)
  • Alacsony kockázat: 25 tanulmány (64%)

Biomechanikai mechanizmai

A manuális terápia biomechanikai mechanizmusait vizsgáló mind a 14 tanulmány az AMSTAR-2 kritériumok szerint kritikusan alacsony minőségű volt. Ezek közül öt tanulmány számolt be az ízületek helyzetének változásairól a manuális terápia technikákat követően, bár egy tanulmány nem talált összefüggést e helyzetváltozások és a klinikai eredmények, például a fájdalom vagy a funkcionális károsodások között. Két áttekintés 1,2 kifejezetten megkérdőjelezte a biomechanikai ízületi mozgás elveinek érvényességét a nyaki gerinc manuális terápiájában.

Ezenkívül öt tanulmány azonosította a lágyrészek viszkoelasztikus változásait a manuális terápia eredményeként, míg négy tanulmány a porckoronggal kapcsolatos változásokat, beleértve az intradiszkális nyomás módosulását is. Mind a négy porckorongos vizsgálat alátámasztotta a jobb porckorongdiffúzió és a pozitív klinikai eredmények közötti összefüggést.

Neurovaszkuláris mechanizmusok

Huszonhárom tanulmány (kritikusan alacsony vagy közepes minőségű) vizsgálta a manuális terápia hatását a neurovaszkuláris válaszokra. A bizonyítékok többsége (12 vizsgálat) a kezelést követően szimpato-excitációt mutatott ki. Az egyik legfontosabb áttekintés kiemelte, hogy a vegetatív válasz iránya a beavatkozás intenzitásától függött - a toxikus technikák szimpatikus izgalmat váltottak ki, míg a nem toxikus technikák szimpatikus gátlást eredményeztek.

Fiziológiai markerek vegyes eredményeket mutattak:

• A bőr megnövekedett konduktanciáját (ami szimpatikus aktiválódásra utal) 12 tanulmányban jelentették.
• Egy gerinc vizsgálatban csökkent bőrvezetést figyeltek meg
• A Pulzusszám, a Pulzusszám-variabilitás vagy a Vérnyomás esetében nem alakultak ki következetes minták.

Neurológiai mechanizmusok

Huszonhárom tanulmány (kritikusan alacsony vagy közepes minőségű) vizsgálta a manuális terápia neurológiai hatásait. A 20 vizsgálatból tizenkettő azt mutatta, hogy a manuális terápia növelte a helyi fájdalomküszöböt (nagyobb erőt igényelt a fájdalom kiváltásához) a kontrollhoz képest, és nem volt szignifikáns különbség a manipulációs és a mobilizációs technikák között. Két áttekintés szerint a manuális terápia a nyomásfájdalomküszöb tekintetében megegyezett az aktív gyógytorna terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia terápia ter

Különösen egy vizsgálat mutatott ki javuló állapottal kapcsolatos fájdalommodulációt és csökkent temporális összegződést. Egyéb eredmények között szerepeltek EEG-változások, neurális jelvezetési módosulások és agyi véráramlási változások (7 vizsgálat).

Neurotranszmitter/neuropeptid mechanizmusok

Tizenhat tanulmány (kritikusan alacsony vagy közepes minőségű) vizsgálta a manuális terápiára adott neurokémiai válaszokat. A legfontosabb megállapítások a következők voltak:

• Oxitocin (a stressz csökkentéséhez kapcsolódó hormon): Négy áttekintés számolt be a kezelés utáni megnövekedett szintekről, bár az egyik a technikától függően ellentétes hatást talált (lágyrész-mobilizációt követő növekedés vs. manipulációt követő csökkenés).
• Substance P ( egy fájdalom-asszociált neuropeptid):
  • Öt értékelésből három mutatott emelkedést a manipulációt követően
  • Egy tanulmány bizonyította a mobilizációt követő csökkenést
  • Egy felülvizsgálat nem talált jelentős változásokat
• β-endorfin: Míg a manuális terápia általában növelte a szinteket, ezek a hatások nem voltak következetesek a látszatintervenciókhoz képest.

Neuroimmun mechanizmusok

Tizenkét áttekintés (kritikusan alacsony vagy közepes minőségű) kimutatta, hogy a manuális terápia módosíthatja az immunfunkciót, különösen a szimptomatikus betegeknél. A legmegegyezőbb eredmény a pro-inflammatorikus citokinek (pl. TNF-α) csökkenése volt, a gyulladáscsökkentő markerek (pl. IL-10) növekedésével, bár az eredmények eltérőek voltak. A hatások felülmúlták a szimptomatikus populációkban a látszat/nem kezelt kontrollokat. Egyéb modulált markerek közé tartoztak a leukociták, természetes ölősejtek és immunglobulinok (IgA/G/M).

Neuroendokrin mechanizmusok

Tizenkét kritikusan alacsony vagy alacsony minőségű tanulmány vizsgálta a manuális terápia hatására fellépő neuroendokrin válaszokat, elsősorban a kortizolszint mérésével. A legtöbb vizsgálat minimális különbséget talált a manuális terápia, a kontroll és a látszatcsoportok között. Két áttekintés azonban nagyobb hatásméretekről számolt be a manuális terápia esetében, és egy tanulmány hosszabb ideig tartó hatásokat figyelt meg a kontrollokhoz képest.

Neuromuszkuláris mechanizmusok

Tíz tanulmány (kritikusan alacsony vagy alacsony minőségű) vizsgálta a manuális terápia hatását a neuromuszkuláris válaszokra. A legfontosabb megállapítások a következők voltak:

• Izomaktiválás: Egy tanulmány beszámolt a manipulációt/mobilizációt követő megváltozott afferens kisülésről (az izomnyújtás érzékelő receptorainak jelzése), a hatások a gerinc szakasz és a tolóerő sebességétől függően változnak.
• Funkcionális változások: A kezelés utáni megfigyelések tartalma: Kezelés utáni megfigyelések:
  • Fokozott maximális akaratlagos összehúzódás
  • Csökkent nyugalmi EMG-aktivitás
  • Csökkent izom-összehúzódás

Egyéb mechanizmusok

Hat kritikusan alacsony minőségű tanulmány további manuális terápia hatásokat vizsgált. Hárman mutattak ki kardiopulmonális javulást (megnövekedett vitálkapacitás, erőltetett kilégzési térfogat és O2-szaturáció), míg mások a génexpresszió, a bélműködés és a mitokondriális aktivitás változásairól, valamint az enzim/fehérje/aminosav-profilok változásairól számoltak be.

Kérdések és gondolatok

Ez az átfogó áttekintés megkérdőjelezi a manuális terápia hagyományos biomechanikai paradigmáját, ehelyett azt javasolja, hogy a terápiás hatások jobban magyarázhatók neurofiziológiai mechanizmusokkal - beleértve a neurológiai, neurovaszkuláris és neuroimmun pályákat. Bár egyes tanulmányok mechanikai hatásokat mutattak ki (például az ízület megváltozott pozícióját vagy a porckorongok tulajdonságait), ezek az eredmények elsősorban kritikusan alacsony színvonalú kutatásokból származnak. A következetesebb, bár még mindig előzetes bizonyítékok olyan mechanizmusokra utalnak, mint a fájdalomküszöb modulációja, a vegetatív idegrendszeri változások és a gyulladásos markerek szabályozása.

Ezen eredmények értelmezését jelentős módszertani korlátozásokkal kell mérsékelni. A legtöbb bevont tanulmányt, különösen a biomechanikai hatásokat vizsgáló tanulmányokat kritikusan alacsony vagy alacsony minőségűnek minősítették. Továbbá, a manuális terápia eredendő összetettsége - ahol a neurofiziológiai hatások összefonódnak olyan kontextuális tényezőkkel, mint a placeboválaszok és a terápiás szövetség - rendkívül megnehezíti a specifikus mechanizmusok elkülönítését. Még a kontrollált tanulmányok is nehezen tudták szétválasztani ezeket az egymással összefüggő komponenseket. Talán a legkritikusabb, hogy bár ez az áttekintés feltérképezi a lehetséges manuális terápia mechanizmusait, nem tudja tisztázni azok klinikai jelentőségét, vagy meghatározni, hogy mely technikák bizonyulnak a leghatékonyabbnak bizonyos betegcsoportok esetében.

Az egyik ígéretes szál a centrális túlérzékenységet szenvedő betegeket érinti. Több tanulmány is megállapította, hogy a manuális terápia képes csökkenteni a temporális összegződést és fokozni az állapottal kapcsolatos fájdalom modulációját - ez a hatás potenciálisan a leszálló fájdalomgátló pályákon keresztül közvetíthető, amint azt ebben a tanulmányban részletezték. vizsgálat. Ez azt sugallja, hogy a Manuális Terápia különösen értékes lehet e betegpopuláció számára, bár szigorú fenotipizáló rendszereket még ki kell dolgozni.

Ezek az eredmények aláhúzzák a következők szükségességét: (1) jobb minőségű mechanisztikus vizsgálatok, amelyek figyelembe veszik a multimodális hatásokat, és (2) a mechanisztikus méréseket a betegek rétegzésével párosító klinikai vizsgálatok. A következő "Talk Nerdy to Me" szakasz mélyebben belemerül a kutatás ezen területét megnehezítő módszertani kihívásokba.

Beszélj hozzám szakértőként

Ez az élő szisztematikus és átfogó áttekintés a manuális terápia mechanizmusainak kimerítő vizsgálatát kínálja, ugyanakkor a bevont tanulmányok közötti nagyfokú heterogenitás - az általánosan alacsony módszertani minőségükkel együtt (a kritikusan alacsonytól a közepesig) - kihívássá teszi a végleges következtetések levonását. Ez a valóság arra kényszerít bennünket, hogy szembesüljünk alapvető kérdésekkel azzal kapcsolatban, hogyan kell a manuális terápia kutatásait végezni.

Amint azt egy nemrégiben megjelent szerkesztőségi cikkA kialakulóban lévő megfigyelési bizonyítékok arra utalnak, hogy az elülső és hátsó mobilizációk fokozott hosszú távú előnyökkel járhatnak, ha azokat a betegeknél alkalmazzák, akik kedvező kezdeti reakciókat mutatnak a kezelésre. Bár a klinikai vizsgálatok ígéretes eredményeket mutatnak - többek között a manuális terápia beavatkozásokat követő körülbelül 30%-os fájdalomcsökkenést -, ezek a vizsgálatok jelentős módszertani korlátokkal küzdenek. Lényeges, hogy nem tudják megfelelően elkülöníteni a manuális terápia specifikus terápiás hatásait a potenciálisan zavaró változóktól, például a kontextuális kezelési tényezőktől és a placeboválaszoktól, amelyek természetüknél fogva kísérik a kézzel végzett beavatkozásokat.

A szerkesztőségi cikk szerzői azt javasolják, hogy ezek a klinikai javulások az endogén fájdalom-szabályozó kapacitás egyéni eltéréseit tükrözhetik, amelyek a kezdeti vizsgálat során azonosíthatók. E hipotézis teszteléséhez elengedhetetlen lenne egy párhuzamos érvényességű vizsgálati terv - olyan, amely a klinikai értékeléseket a fájdalom adaptív viselkedésének laboratóriumi alapú értékelésével kombinálja. A hideg nyomásteszt validált kísérleti megközelítést kínál erre a célra, számszerűsítve, hogy az alanyok csökkent érzékenységet (adaptív válasz) vagy fokozott érzékenységet (nem adaptív válasz) fejlesztenek-e ki tartósan fennálló káros ingerekre. Az adaptáció és a hátsó-elülső mobilizációt követő 30%-os javulási küszöb közötti erős korreláció az első bizonyíték a fájdalom alkalmazkodóképességének klinikailag gyakorlati markerére.

Amennyiben a fájdalom adaptációja és a klinikai javulás közötti korreláció megerősítést nyer, az okozati összefüggés megállapításához kontrollált vizsgálatokon keresztül végzett responder-elemzésekre lenne szükség. Bár a randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) jelentik az arany standardot, a szerkesztőségi cikk szerzői megjegyzik, hogy a résztvevők jellemzőinek a vizsgálati ágak közötti megfeleltetése miatt a vizsgálatban részt vevőkre vonatkozó korlátozásokkal járnak. Alternatív megoldásként crossover terveket javasolnak (1. ábra), ahol a résztvevők saját kontrollként szolgálnak a szekvenciális kezelési fázisokon keresztül, amelyeket kimosási időszakok választanak el. Ebben a modellben a vizsgálati alanyok randomizáltan először manuális terápiát vagy aktív komparátort (pl. testmozgást) kapnának, amelyet egy kimosási időszak követne, mielőtt áttérnének az alternatív beavatkozásra.

Ez a megközelítés azonban gyakorlati kihívásokat jelent az olyan mozgásszervi állapotok esetében, mint a derékfájás, ahol a tünetek ingadozása és a természetes előzmények megnehezítik a megfelelő kiöblítési eljárás meghatározását. Ez az alapvető korlát aláhúzza az olyan innovatív vizsgálati tervek szükségességét, amelyek képesek elkülöníteni a kezelésspecifikus hatásokat, miközben figyelembe veszik az ortopédiai állapotok dinamikus jellegét.

Főbb üzenetek

Mechanisztikus komplexitás: Ez az áttekintés a manuális terápiás mechanizmusok eddigi legátfogóbb szintézisét nyújtja, feltárva a neurofiziológiai, biomechanikai és immunválaszok összefonódását. Az alacsony minőségű tanulmányok túlsúlya és e beavatkozások inherens összetettsége azonban korlátozza a végleges következtetéseket.

Klinikai fordítási hiányosság: Bár az azonosított manuális terápia mechanizmusok (pl. fájdalomszabályozás, autonóm változások) ígéretesek, klinikai jelentőségük az egyéni variabilitás és a kontextuális tényezők miatt továbbra sem egyértelmű.

A gyakorlat optimalizálása: A klinikusoknak a következő módszereket kell alkalmazniuk teszt-reteszt a fájdalom/funkció azonnali változásainak értékelésére szolgáló stratégiák - a valószínűsíthető válaszadók azonosítására a kezdeti kezelés során

Módszertani kihívások: A hagyományos vizsgálati tervek (pl. RCT-k) nehezen tudják elkülöníteni a manuális terápia specifikus hatásait a placebótól és a kontextuális összetevőktől. Innovatív megközelítésekre van szükség - például a mechanizmusra irányuló alcsoport-elemzésekre.

Klinikai források:

• Manuális Terápia 150+ manuális terápia technikák: PHYSIOTUTORS Manuális Terápia alkalmazás
• Elmélyítsük az elméleti ismereteket: Manuális Terápia Podcast

Referencia

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. A manuális terápia mechanizmusai: A szisztematikus, narratív és szűkítő áttekintések élő áttekintése. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC1191818397.