Bemutatkozás

A cervikogén fejfájás egy közismert, másodlagos fejfájás, mely a nyaki gerinc diszfunkciójából ered. A patológia hátterében álló mozgásszervi diszfunkciók miatt gyógytornát, testmozgást és manuálterápiát írunk elő az izomerő, állóképesség és mobilitás hiányosságainak javítására, ezzel csökkentve a fejfájások kezdete. A testmozgás és a manuálterápia korábban hatékonynak bizonyult a cervikogén fejfájás kezelésében. Általánosan elfogadott, hogy a testmozgás előnyös a tartósabb, hosszú távú eredmények szempontjából, míg a manuálterápia elsősorban a rövid távú fájdalomcsillapításra alkalmas. Bár a manuálterápia hosszú távú előnyei nem tisztázottak az irodalomban, sokan a manuális kezelést részesítik előnyben. A Mulligan manuálterápia egy olyan manuálterápiás módszer, ahol fájdalommentes, tartós mobilizációs erőt alkalmazunk a nyaki gerinc ízületeire. Bár a felsorolt lehetőségek mindegyike jótékony hatásokat mutatott a cervikogén fejfájás kezelésében, eddig senki sem hasonlította össze ezeket a különböző kezelési lehetőségeket. Eddig, amíg ez a tanulmány meg nem jelent!

Módszerek

Ezt a tanulmányt háromkarú, párhuzamos csoportos, randomizált, kontrollált vizsgálatként terveztük meg. 18 és 60 év közötti személyek vehettek részt, akiknél a fejfájásos rendellenességek nemzetközi osztályozása (ICHD-3) kritériumai alapján cervikogén fejfájást diagnosztizáltak. Ez a következőket foglalta magában:

További feltételek a következők:

• A fejfájás intenzitása a vizuális analóg skálán > 6/10 a jelentkezéskor
• Legalább egy éve tartó, heti átlagban legalább egy fejfájással járó fejfájás kórtörténete
• Manuális vizsgálattal a felső nyaki gerinc (C0-C3) hipomobilitását észleljük
• A fejfájás reprodukálása a felső nyaki gerinc (C0-C3) tapintásával.

A kizárási kritériumok a következők voltak: Nem vehet részt a vizsgálatban, ha nyaki gerinc instabilitása, nyaki artériás elégtelensége, szédülése, rheumatoid artritisze, nyaki törése van, terhes, kognitív károsodása van, vagy a manuálterápia egyéb ellenjavallatai állnak fenn.

A résztvevőket véletlenszerűen osztottuk be három csoport egyikébe:

1. Mulligan manuális terápia (MMT) gyakorlattal kiegészítve.
2. Schein MMT plusz gyakorlatok,
3. Csak a mozgás.

Gyakorlatok

Mindhárom csoport ugyanazokat a gyakorlatokat végezte. A gyakorlatok körülbelül 20 percet vettek igénybe alkalmanként, és a következőket tartalmazták:

• Nyaki hajlító terheléses gyakorlatok az O'Leary és mtsai. (2007). Röviden összefoglalva, O'Leary tanulmánya a nyomás biofeedbackhez használt Stabilizerrel végzett specifikusabb craniocervikális flexiós gyakorlatokat (CCFEx) hasonlította össze egy általánosabb, kontrollált fejemelési gyakorlattal, amikor a felső nyaki gerincoszlop semleges helyzetben van hanyattfekvésben (CFEx). Lásd az alábbi képet. A CCFEx a stabilizátorra gyakorolt nyomás fokozatos növelésével, míg a CFEx a homlokra gyakorolt 0,5 kg-os lépésekkel növelt pozíció és további terhelések segítségével haladt. Megállapították, hogy mindkét gyakorlat hasonló eredményeket ért el az izometrikus craniocervikális hajlítóizom teljesítményét illetően. Feltételezem, hogy a mostani, általunk áttekintett tanulmány a CFEx-gyakorlatok terhelését súlyok segítségével használta.
• Hasonfekvésben végezz lapocka retrakciókat
• Passzív, önálló nyújtó gyakorlatok
• Aktív nyaki mobilitási gyakorlatok

MMT plusz gyakorlatok

Az MMT plusz gyakorlat csoport ugyanabban a 20 perces gyakorlatprogramban vett részt, és 10 perc MMT technikát kapott. Négy különböző technikát próbáltunk ki, hogy meghatározzuk, melyik csökkenti azonnal a fejfájás intenzitását:

1. Tartós, természetes apofizális csúsztatások (SNAG-ok) a felső nyaki gerincre irányítva: C2 poszteroanteriore mobilizációja, 10-30 másodpercig tartva, maximum 6 ismétléssel
2. Fordított fejfájás SNAG-ek: C2 anteroposzterior mobilizációja, 10-30 másodpercig tartva, maximum 6 ismétléssel
3. Módosított fejfájás SNAG-ok: C3 posteroanterior mobilizációja, 10-30 ideig
4. Felső nyaki trakció: a résztvevő hanyattfekvő helyzetben. A terapeuta pronálja az alkart a páciens nyakszirtje ellen, miközben rögzíti az állát. Az így létrejövő húzóerőt 10-30 másodpercig tartjuk, maximum 10 ismétléssel

Ha a fenti technikák egyike csökkentette a fejfájás intenzitását, akkor ezt alkalmaztuk kezelésként. Ugyanezt az MMT technikát alkalmaztuk a további kezeléseknél, ha a páciensnek fejfájása volt. Ha a résztvevőnek a kezelés időpontjában nem volt több fejfájása, C1-C2 rotációs SNAG-ot használtunk a korlátozott nyaki rotációs mozgástartomány javítására.

Személyre szabott MMT plusz gyakorlatok

Ugyanazokat a gyakorlatokat végezzük 20 percig, a színlelt beavatkozás az MMT-t utánozza manuális erő alkalmazása nélkül a fejfájás SNAG technikával, 10-30 másodpercig tartva a pozíciókat és 6 ismétlést alkalmazva. A színlelt MMT szintén 10 percig tart

Nálunk négy hét alatt hat kezelésen vehetsz részt, amit egy otthoni gyakorlatprogram követ. Az első két hétben hetente kétszer, az utolsó két hétben hetente egyszer várunk. Minden kezelés maximum 30 percig tart.

Az elsődleges eredményt a fejfájás gyakorisága (nap/hónap) alapján mértük. Másodlagos eredmények:

• Fejfájásnapló segítségével jegyezheti fel fejfájása intenzitását 0-10-ig
• A fejfájás időtartama hetente órákban mérve, melyet egy fejfájásnaplóban rögzíthet
• Fejfájásnapló segítségével rögzítheted a fejfájásra szedett gyógyszeres kezelést
• A fejfájás miatti korlátozottságot a Headache Activities of Daily Living Index segítségével mérjük, mely 0-45-ig terjed; a magasabb pontszám nagyobb korlátozottságot jelez
• A felső nyaki rotációs mozgástartományt (ROM) a Flexiós Rotációs Teszt segítségével mérjük
• Nyomásfájdalom küszöbök,
• Páciens elégedettség 0-100-ig numerikus értékelési skálán

A legkisebb érdemi különbségek: 1 pont a fejfájás intenzitásában, 7 óra hetente a fejfájás időtartamában, 2,5 tabletta hetente a fejfájásra szedett gyógyszer mennyiségében, 4,5 pont a fejfájás miatti korlátozottságban, 40% a páciens elégedettségében és 5 fok a felső nyaki rotációs mozgástartományban. A nyomásfájdalom küszöbértékeire nem határoztak meg legkisebb érdemi különbséget.

4, 13 és 26 hét múlva utánkövető vizsgálatokat végzünk.

Eredmények

99 résztvevőt toboroztunk, majd randomizáltuk őket a három csoport egyikébe. A csoportok azonos kiindulási alappal rendelkeztek. A kiindulási fejfájás gyakorisága havi 6 nap volt. Ezért a szerzők a legkisebb érdemi hatás küszöbértékét a fejfájás gyakoriságának 50%-os csökkenésében határozták meg, ami havi 3 nap.

Az elsődleges eredményként a fejfájás gyakorisága heti 3 napra csökkent a MMT plusz gyakorlat csoportban, szemben a heti 5 nappal a színlelt MMT plusz gyakorlat, illetve a csak gyakorlat csoportban a 4. héten. A MMT plusz gyakorlat csoportban ez a gyakoriság tovább csökkent heti 2 napra a 13. héten és heti 1 napra a 26. héten. A másik 2 csoportban a fejfájás gyakorisága a 13. héten változatlan maradt, és a 26. héten heti 4 napra csökkent.

Ez a fő eredmény szempontjából csoportok közötti különbséghez vezetett a fejfájás gyakoriságában, ami -3 volt négy hét után, -3 tizenhárom hét után és -4 huszonhat hét után. A bizalmi intervallumok felső határa azt mutatta, hogy 13 és 26 hétnél a legkisebb érdemi hatásküszöböt túllépték. 4 hétnél a hatás tehát bizonytalan volt, míg statisztikailag szignifikáns és klinikailag releváns különbséget kaptunk 13 és 26 hétnél.

A másodlagos eredmények többsége a hetek során követte az elsődleges eredmények alakulását.

4 hét elteltével a fejfájás intenzitása szinte semmilyen hatást nem mutatott a 95%-os konfidencia intervallumot vizsgálva, mivel ez az intervallum a legkisebb érdemi hatás értékét ölelte fel. 13 és 26 hét elteltével szignifikáns és klinikailag releváns hatást tapasztaltunk.

A fejfájás időtartama a konfidencia intervallumokat tekintve, egyáltalán nem mutatott javulást egyik időpontban sem. Ugyanez volt a helyzet a gyógyszeres kezelés bevitelével kapcsolatban is.

A fejfájás miatti korlátozottság 4 hét után bizonytalan mértékben javult, de a legkisebb érdemi küszöbértékeken túl klinikailag releváns különbség mutatkozott 13 és 26 hét után.

Az elégedettség eredményei 4 hét után nem mutattak hatást, mivel a konfidencia intervallum nem volt szignifikáns. A 13. és 26. héten az elégedettség klinikailag szignifikáns és releváns volt az MMT plusz gyakorlat csoportban.

A felső nyaki rotációs mozgástartomány statisztikailag szignifikáns és klinikailag releváns mértékben javult az MMT plusz gyakorlat csoportban minden időpontban. A fájdalom nyomási küszöbértékei a legnagyobb tartós hatást a tibialis anterioron mutatták. A zygapophysealis ízületeknél és a suboccipitalis régióban a hatások 4 hétnél csekélyek voltak, és 26 hétnél mérsékelt javulásra nőttek.

Kérdések és gondolatok

A manuális terápia gyakran vádolják azzal, hogy nem specifikus és passzív. Ez a tanulmány bizonyítja, hogy nincs szükséged 30 perc passzív kezelésre ahhoz, hogy klinikailag releváns eredményeket érj el. A gyakorlatok önmagukban is csökkentették a fejfájás gyakoriságát, de nem klinikailag releváns mértékben, mivel nem értek el 50%-os fejfájás gyakoriság csökkenést (ehelyett a heti 6 napról 4 napra csökkenést figyeltek meg). Ez ellentétben állt a cervikogén fejfájásra alkalmazott manuális terápiával kombinált gyakorlatokkal, ahol több mint 80%-os fejfájás gyakoriság csökkenést találtak (heti 6 napról 1 napra). Ez a tanulmány tehát azt mutatja, hogy a cervikogén fejfájásra alkalmazott manuális terápia gyakorlatokkal való kombinálása hozza a legjobb javulást.

A tanulmány azt is kimutatta, hogy a gyógytorna és a manuális terápia cervikogén fejfájás esetén tapasztalt előnyös hatásai nem a placebo hatásnak köszönhetőek, mivel a látszat manuális terápia és gyógytorna csoport ugyanolyan javulást mutatott, mint a csak gyógytornát végző csoport, ráadásul a valódi manuális terápia és gyógytorna csoport mindkettőt felülmúlta az elsődleges eredmény tekintetében.

Ebben a tanulmányban csak egyetlen, a fejfájás intenzitását azonnal csökkentő technikát alkalmaztunk. Ahelyett, hogy egy kezelés során mindenféle passzív technikát alkalmaznánk, ez a tanulmány csak 1 technikát alkalmazott 6-10 ismétlésig, 10-30 másodpercig, a használt technikától függően. A cél az volt, hogy találjunk egy technikát, amely azonnal csökkenti a fejfájás intenzitását; különben másik technikát választottunk. Ezzel az egyszerű megközelítéssel rövid kezelési idő alatt is nagy változást érhetsz el. A kezelés további 20 percét gyakorlatokra fordítottuk. Így a lehető legjobbat hozhatod ki a kezelés hatásának maximalizálása érdekében.

A primer fejfájás gyakoriságának jelentős javulása mellett, a másodlagos eredmény, a páciens elégedettsége is nagy különbséget mutatott a csoportok között. Bár a legkisebb érdemi hatás küszöbértékének 40%-os elégedettségi különbséget határoztak meg, ez a tanulmány kielégítő eredményeket mutatott a manuális terápia plusz gyakorlat esetében, mivel a különbség a 13. héten több mint 50 ponttal magasabb volt, mint a többi csoportnál a 13. és 26. héten. (lásd még az 5. táblázatot).

A cervikogén fejfájásra alkalmazott manuális terápia és a gyógytorna kombinációja jelentősen javítja a betegek állapotát, és klinikailag is lényeges, nagy mértékű fejfájás-csökkenést eredményez a kezelést követő 13. és 26. héten, mindössze 4 hét kezelés után. Miért ne alkalmaznál manuális terápiát?

Beszélj hozzám szakértőként

Gyakran kritizálják a manuális terápiát. A hozzászólások gyakran a placebo- és elváráshatásokra mutatnak rá. A vizsgálatok során az egyik leküzdendő akadály a résztvevők elvakítása. Ha a résztvevő nincs elvakítva és kezelést kap, azt gondolhatja, hogy ez a kezelés sikeres lesz. Ebben a tanulmányban a szerzők létrehoztak egy színlelt manuális terápiás csoportot a lehetséges placebohatások felmérésére. A sikeresség felmérése azt mutatta, hogy az elvakítás sikeres volt ebben a tanulmányban, mivel a manuális terápiás, illetve a színlelt manuális terápiás csoportban 33-ból 21, illetve 20 fő gondolta, hogy nem kapott manuális terápiát. Így tudjuk, hogy a hatások nem a placebónak köszönhetők.

A résztvevők elvárásai nagymértékben befolyásolhatják a kezelés eredményességét. Ha a manuális terápiától jó eredményeket vársz, és úgy gondolod, még nem kaptál manuális terápiát, mégis nagyon jó eredményeket értél el, valószínű, hogy a kezdeti betegelvárások alig vagy egyáltalán nem befolyásolták az eredményeket.

Ne feledjük azonban a magas kiindulási fájdalomintenzitást. A legalább 6/10-es fejfájás intenzitás magas, és nem mindig tapasztalható az elsődleges vagy másodlagos ellátásban. Általánosságban elmondható, hogy a cervikogén fejfájás fájdalomintenzitása enyhe, ami 4-7/10-et jelent. Ezért ez a tanulmány potenciálisan súlyosabb cervikogén fejfájás tüneteivel rendelkező résztvevőket is bevont. Mivel a bevonás feltétele az 1 évnél régebb óta fennálló fejfájás ilyen magas fájdalomintenzitással, feltételezhetjük, hogy ez a tanulmány súlyosabb jellemzőkkel rendelkező embereket vont be, mint amilyenekkel a klinikai gyakorlatban találkozhatsz. Ez azt jelenti, hogy ezeknél a résztvevőknél a magas kiindulási fájdalomintenzitásuk miatt a vizsgálati időszakban regresszió is bekövetkezhetett az átlaghoz.

Főbb üzenetek

A cervikogén fejfájásra alkalmazott, négy hét alatt hat manuálterápiás kezelés, gyakorlatokkal kombinálva, hatékonyabban csökkenti a fejfájás gyakoriságát, mint a színlelt manuálterápia plusz gyakorlatok és a pusztán gyakorlatok végzése a 13. és 26. héten. A színlelt manuálterápia plusz gyakorlatok és a pusztán gyakorlatok végzése nem hozott jelentős vagy releváns eredményeket. A cervikogén fejfájásra alkalmazott hatékony gyakorlatok és manuálterápia kombinációja 10 perc manuálterápiát tartalmazott, egyetlen mobilizációs technikával, és 20 percnyi gyakorlatot.

Referencia

Satpute K, Bedekar N, Hall T. A Mulligan manuális terápia és a gyógytorna együttesen jobban csökkenti a cervikogén fejfájásban szenvedők fejfájásának gyakoriságát, intenzitását és a korlátozottságot, mint a gyógytorna önmagában: randomizált vizsgálat. J Physiother. 2024 Júl;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jún 19. PMID: 38902195.