Bemutatkozás

A sportot űző fiataloknál jelentkező hátfájásnál ne csak úgy intézd el, hogy “majd kinövik” – érdemes alaposabban ránézni a háttérre, mert a serdülő sportolók jelentős, szerkezeti sérülések kockázatának vannak kitéve. Megfigyelték, hogy a serdülő sportolóknál jelentkező derékfájás esetén nagyobb az esély arra, hogy olyan szerkezeti elváltozás áll a háttérben, mint például a spondylolysis. A spondylolysis a pars interarticularis (az ágyéki csigolyák ezen szakasza) stresszreakciója vagy törése. Ez a specifikus derékfájás-típus jellemzően fiatal, aktív serdülőknél fordul elő, akik olyan sportokat űznek, ahol sok (hyper)extenziós és rotációs mozgás szerepel. Ebben a kutatási összefoglalóban kicsit mélyebbre ásunk: hogyan ismerheted fel a spondylolysist, és hogyan kapcsolhatod össze a gyakorlatban gyakran használt lumbopelvicus kontrollt célzó klinikai tesztekkel. 

Módszerek

Ez egy keresztmetszeti, megfigyeléses vizsgálat volt, amely serdülő férfi labdarúgókat vont be ugyanabból a versenyképzési akadémia-környezetből. A vizsgálók 12–14 éves férfi labdarúgókat MRI-vel szűrtek. Az érintett sportolókat életkor, testmagasság és testsúly alapján, prediktív pontszám (propensity score) párosítással hasonlították össze a kontrollcsoporttal. Valamennyi játékos ugyanabból a klubból került be, edzésekenként 2–3 órát töltöttek, heti 5 napon át az iskola után, illetve hétvégén. 

Az MRI vizsgálat 3,0 Tesla teljesítményű készülékkel történt, és két képalkotó szekvenciát alkalmaztunk: STIR (csontvelői ödéma) képalkotás, valamint 3D LAVA a törés stádiumának meghatározásához.

A tanulmány a lumbalis spondylolysist a következő kategóriákba sorolta:

• csak csontvelői ödéma,
• korai stádiumú hajszálrepedés,
• progresszív törés,
• terminális álízületképződés.

A vizsgálatban csak olyan sportolók vettek részt, akiknél egyoldali eltérések voltak megfigyelhetők.

Izomszövettani szempontból a kutatók MRI-alapú keresztmetszeti területet (CSA) mértek az L4/L5 szinten a psoas major (PM), a multifidus (MF) és az erector spinae (ES) izmoknál. A méréseket kétoldalról végezték. 

Két klinikai lumbopelvikális kontrolltesztet alkalmaztak:

1. Aktív egyenes lábemelés (ASLR)

A sportoló fekvő helyzetben van háton, mindkét lába nyújtva és ellazítva. Ezután az egyik lábát úgy emeli meg, hogy a térde nyújtva maradjon, és a csípőflexió kb. 30°-áig emelje, miközben a vizsgáló tapintással keresi az elülső felső csípőtövist (ASIS) a medence depressziója/rotációja szempontjából. Pozitív tesztnek számított, ha a mozgó végtag oldalán látható vagy tapintható volt a medence depressziója/rotációja. Ebben a vizsgálatban a medence depressziója a medence megfigyelhető, lefelé történő elmozdulását vagy a medence rotáció miatti „lecsúszását” jelentette a vízszintes síkban. Például egy right-leg raise során a jobb medence mértéktelen rotációját vagy depresszióját abnormálisnak tekintették.

Ezt a tesztet egy kicsit másképp végezték, mint az ASLR-t medenceövi fájdalom vagy SI-ízületi fájdalom esetén; ettől függetlenül az alábbi videó hasznos lehet.

A vizsgálati eredmény értékelése a következő pontszám szerint történt:

• Pozitív = a lumbopelvicus kontroll (medence-depresszió/rotáció) láthatóan tapintható kiesése,
• Negatív = stabil medencekontroll a mozgás során.

2. Csípőnyújtás (HE) teszt

Fekvő hason (prone) helyzetben a sportoló aktívan megemelte a csípőjét, és körülbelül 15°-os csípőnyújtást ért el, miközben figyelte a medence kontrollját. A vizsgáló azt figyelte, hogy a végtag felemelése közben nem jelentkezik-e kóros medence-depresszió vagy rotáció. Például jobb oldali csípőnyújtásnál a kóros rotáció vagy a bal oldali medencerész lesüllyedése pozitív leletnek számított, ami a lumbopelvicus stabilitás károsodását jelzi.

A vizsgáztató ismét a következő kategóriába sorolta a tesztet:

• Pozitív = a medence stabilitásának/irányításának elvesztése,
• Negatív = kontrollált mozgás a medence elmozdulása nélkül.

Eredmények

A vizsgálatba összesen 107, ugyanabból a versenycsapatból származó férfi labdarúgót vontak be. Közülük az MRI 19 játékosnál egyoldali ágyéki spondylolysist igazolt. A 19 érintett személyt bevonták a vizsgálatba, és 19 kontrollszemélyhez illesztették őket; a két csoport között nem mutatkozott szignifikáns különbség.

A 19, akiknél egyoldali ágyéki spondylolysis állt fenn, közül 15 esetben a nem domináns oldalon volt érintettség, 4 esetben a domináns oldalon. Négy játékosnál csontvelőödéma volt, 12 esetben a spondylolysis korai stádiumában, és 3 esetben a progresszív stádiumában. 

A bal oldali ágyéki spondylolysist (unilaterális) mutató játékosok és a kontrolljátékosok elemzése eltéréseket mutatott a Psoas Major izom érintett oldali keresztmetszeti területében. Ezt a csoport szignifikáns főhatása és egy kölcsönhatásos (interakciós) hatás is jelezte. 

A fő csoporthatás jelentősége azt jelenti, hogy az egyoldali ágyéki spondylolysisben szenvedő játékosoknál a psoas major izom mérete eltért a kontroll (egészséges) csoporthoz képest. Amikor mindkét oldalt összehasonlították, az egyoldali ágyéki spondylolysis csoportban általában kisebb Psoas Major izmokat találtak. Az interakciós hatás specifikusabb, és klinikailag is érdekesebb: azt jelenti, hogy a bal és jobb oldal közötti különbség nem volt ugyanaz mindkét csoportban. Az egyoldali ágyéki spondylolysisben szenvedő játékosoknál a Psoas Major a sérült oldalon kifejezetten kisebb volt, míg a kontroll játékosoknál nem jelent meg ez az aszimmetria. Ezért az interakciós hatás arra utal, hogy az izomkülönbség kifejezetten az ágyéki sérülés oldalához kapcsolódik, nem csupán a futballisták általános jellemzőjeként.

Amikor megvizsgálták az egyoldali lumbalis spondylolysis jelenléte és a klinikai teszteredmények közötti összefüggést, kiderült, hogy azoknak a játékosoknak 81%-a, akik az érintett oldalon pozitívan teljesítették az ASLR-t, a spondylolysis-csoportba tartozott. 

Kérdések és gondolatok

Az erdei ábra (forest plot) a pozitív klinikai vizsgálatok és az egyoldali ágyéki spondylolysis jelenléte közötti kapcsolatot mutatja. A fekete pontok az esélyhányadosokat (OR), azaz odds ratio-kat jelölik, míg a vízszintes vonalak a 95%-os konfidencia-intervallumokat mutatják. A szaggatott függőleges vonal 10^0 értéke OR = 1-nek felel meg, és azt jelenti, hogy nincs kapcsolat. Ha a konfidencia-intervallum átszeli ezt a vonalat, az eredmény nem tekinthető statisztikailag szignifikánsnak.

A legerősebb megállapítás az ASLR vizsgálata az egyoldali spondylolysis érintett oldalán. Az esélyhányados 11 felett van, ami azt jelzi, hogy azoknál a játékosoknál, akiknél az ASLR az érintett oldalon pozitív, több mint 11-szer nagyobb valószínűséggel fordul elő egyoldali lumbalis spondylolysis, mint a kontrolloknál. Fontos, hogy a konfidenciaintervallum nem tartalmazza az 1 értéket, ami statisztikailag szignifikáns eredményt jelez. Klinikailag ez arra utal, hogy az ASLR során fennálló rossz lumbopelvicus kontroll erősen összefügg az egyoldali lumbalis spondylolysissal.

A nem érintett oldalon mért ASLR szintén magasabb esélyek felé mutat (OR 4,8), azonban a konfidenciaintervallum átlépi az 1-et, ami azt jelenti, hogy a kapcsolat akár pusztán a véletlennek is köszönhető lehet, ezért nem tudjuk magabiztosan kijelenteni, hogy valóban fennáll-e összefüggés.

A csípőnyújtás (HE) teszteknél mind a spondylolysis, mind a nem érintett oldali értékeknél a konfidenciaintervallumok 1-et metsz. Ez azt jelzi, hogy a csípőnyújtás teszt eredményei és a lumbalis spondylolysis között ebben a mintában nincs szignifikáns kapcsolat. Vagyis a csípőnyújtás tesztelése nem különítette el érdemben az egyoldali lumbalis spondylolysisban szenvedő játékosokat az egészséges játékosoktól.

Mi történik az ASLR-teszt során? A Hu és mtsai (2012) EMG-vizsgálata alapján egészséges alanyoknález zajlik:

“A csípőflexió egy nem kívánt előrehúzó hatást vált ki a saját (ipsilateralis) oldali csípőcsonton, amelyet az ellenoldali combhajlító (BF) aktivitása ellensúlyoz. Ahhoz, hogy ezt az ellenoldali erőt az ipsilateralis oldal felé „átvigyük”, a laterális hasizmok a csípőcsontokat a keresztcsont felé nyomják („erőzáródás”). Így az ASLR-rel kapcsolatos problémák az erőzáródással kapcsolatos problémákból is adódhatnak. Emellett a hasfal izomaktivitása ellensúlyozza a csípőcsont előrefelé irányuló rotációját. Továbbá az ellenoldali Biceps Femoris aktivitása a medence harántsíkú rotációját okozza, amit gyakran az ellenoldali elülső felső csípőtövis (anterior superior iliac spine) felfelé irányuló mozgásaként lehet megfigyelni. Az ilyen harántsíkú rotációt az ipsilateralis Transversus Abdominis és Obliquus Abdominis Internus ellensúlyozza.”

Szóval egészséges egyéneknél az ASLR-hez a medence gyors, hatékony zárása szükséges, valamint a terhelés összehangolt átvitele a törzs és az alsó végtagok között. Csípőhajlítás során a mozgó oldali ilium általában előrefelé rotál, és előre is tolódik. Normál esetben ezt

• az ellenoldali biceps femoris fokozott feszülése,
• az SIÍ/derekharántcsont-medence területének az oldalfali hasfal általi kompressziója,
• valamint az ipsilateralis mély hasi izmokból (különösen a Transversus Abdominiszból és a Internal Oblique-ból) származó rotációellenes kontroll.

Az egyoldali ágyéki spondylolysisben szenvedő játékosoknál a pozitív ASLR valószínűleg ennek a rotációs terhelés-átviteli rendszernek a működési zavarára utal. Ha a záródás (force closure) és az antirotációs kontroll elégtelen:

• A medence túlzottan elfordulhat vagy lesüllyedhet,
• A lumbális rotáció növekedhet,
• A mechanikai terhelés a pars interarticularison keresztül fokozódhat.

Mivel a spondylolysis erősen összefügg az ismétlődő ágyéki extensionnel amely rotációval társul, az ASLR során a transzverzális síkbeli mozgás kontrollálásának csökkent képessége így azzal a nem megfelelő rotációs kontrollstratégiával állhat összefüggésben, amely hozzájárul a pars ismétlődő terheléséhez a labdarúgáshoz kapcsolódó olyan mozgások során, mint a rúgás, a kitámasztás/elfordulás (pivot), az irányváltás (cutting) és a gyorsítás.

A lumbalis spondylolysis érintett oldalán lévő kisebb psoas major tovább fokozhatja ezt a problémát. A psoas major izom nemcsak a csípőflexióban segít, hanem a lumbalis szegmentális stabilizációban és a rotációs kontrollban is. Ha a psoas major izom az érintett oldalon kevesebb merevséget vagy stabilizációt biztosít, a sportoló a kompenzáló medencero­tációra támaszkodhat a végtagmozgások során, így az ASLR pozitívnak tűnhet. Továbbá, Wagner és mtsai. (2018) azt találták, hogy az iliopsoas keresztmetszeti területe különbséget tesz a enyhe-középsúlyos és a súlyos degeneratív spondylolysthesis között. Ez tovább erősíti a megfigyelt összefüggést a psoas major izom érintett oldali, kisebb keresztmetszeti területe és az egyoldali spondylolysisban érintett játékosok között, mivel a spondylolysis a spondylolisthesis előzménye. 

Klinikailag ezeknél az atlétáknál a pozitív ASLR ezért azt jelezheti:

• csökkent erőzáródás,
• elégtelen extenzióellenes rotációkontroll,
• megváltozott törzs–medence teherátadás,
• és fokozott rotációs terhelésnek való kitettség a pars interarticularis területén.

Ezeket az elemeket a rendelőben meg lehet tanítani.

Beszélj hozzám szakértőként

Nagyon fontos szempont, hogy a kutatás keresztmetszeti jellegű. Ez azt jelenti, hogy a mérések egy adott időpontban történtek. Mivel a vizsgálat keresztmetszeti volt, az eredmények nem alkalmasak ok-okozati összefüggések megállapítására. Nem tudjuk, hogy a csökkent psoas major izomméret és az ASLR teljesítmény romlása hozzájárult-e az egyoldali lumbalis spondylolysis kialakulásához, vagy pedig az sérülést követően alakultak ki adaptációként. Továbbá, bár a szerzők a résztvevőket több jellemző alapján is illesztették, más lényeges zavaró tényezőket – például az edzésterhelést, a játékposztot, az érettségi állapotot és a korábbi sérülések előzményeit – nem sikerült teljes mértékben kontrollálni, ami befolyásolhatta az eredményeket.

Az a tény, hogy valamennyi játékost ugyanabban a klubban toborozták, korlátozhatja az eredmények más klubokra és képzőakadémiákra való általánosíthatóságát. Mindazonáltal ez fontos, mert csökkenti a bevont egyének közötti edzésben szerzett expozíciók változékonyságát.

Ennek a vizsgálatnak az erősségei közé tartozott a nagy felbontású MRI alkalmazása, 3,0 Tesla teljesítményű készülékkel. Az ilyen, nagy felbontású technológia használata jelentős módszertani előnyt jelent, mivel javítja a korai stádiumú csontvelőödéma és stresszsérülések kimutatásához szükséges érzékenységet. 

Az izommorfológiai elemzés során a testszöveti méret egyéni eltérései miatti normalizálás érdekében a kutatók kovariánsként a csigolyaközi porckorong keresztmetszeti területét (CSA) használták. Ezen túl a mérési folyamat megbízhatónak bizonyult intraobserváló megbízhatóság szempontjából is: az osztályon belüli korrelációs együtthatók (ICC) 0,82 és 0,89 között mozogtak. Ez a megbízhatósági szint klinikailag kulcsfontosságú, mert így az oldalak közötti aszimmetriák nagy valószínűséggel a valódi morfológiai változásokat tükrözik, nem pedig pusztán a mérési hibát.

A vizsgálat további, figyelemre méltó módszertani erőssége volt, hogy a klinikai tesztelés során a vizsgáló gyógytornász vak volt az MRI-eredményekre.

A szerzők a vizsgálatba való bevonás előtt kiszűrték azokat a résztvevőket, akiknél a megfelelő mobilitás nem állt rendelkezésre. Azt is biztosították, hogy felmérjék az iliopsoas, a hamstringek és a quadriceps passzív rugalmasságát, mivel ez befolyásolhatja a klinikai vizsgálatokat. Nem találtak szignifikáns különbséget a vizsgálatban szereplő, egyoldali lumbalis spondylolysisban érintett serdülők és a kontrollcsoport között.

Főbb üzenetek

Az adoleszcens labdarúgónál észlelt pozitív ASLR további szűrővizsgálatot indokolhat lumbalis spondylolysis irányába, különösen, ha más klinikai jelzőkkel együtt jelentkezik, például extenzióhoz kapcsolódó derékfájdalommal, féloldali tünetekkel, csökkent rotációs kontrollal vagy a repetitív terhelés előzményével. Mivel a vizsgálat erős összefüggést talált a pozitív ASLR-leletek és a féloldali lumbalis spondylolysis között, az ASLR gyakorlati klinikai szűrőeszközként is használható: segíthet azonosítani azokat az atlétákat, akiknek hasznos lehet további képalkotó vizsgálat. Ugyanakkor az ASLR önmagában nem diagnosztikus, és a teljes, tágabb klinikai képen belül kell értelmezni.

A megállapítások szerint a lumbopellvikális kontrollt és a m. psoas major-t is célzó rehabilitáció releváns lehet azoknál az egyoldali lumbalis spondylolysisben érintett sportolóknál. A sérült oldalon kisebb volt a m. psoas major izom keresztmetszeti területe az ASLR-teljesítmény romlása mellett, ami a lumbalis gerinc körüli stabilizáló funkció megváltozását jelezheti. Bár az ok-okozati összefüggés ebben a vizsgálatban nem állapítható meg, a vizsgálati oldalspecifikus psoas-erősítés, az antirotációs kontrollgyakorlatok és a lumbopellvikális stabilitást célzó tréning klinikailag megalapozottnak tűnik mindaddig, amíg további intervenciós kutatás elérhetővé nem válik.

A vizsgálat egyik legfontosabb korlátja a keresztmetszeti elrendezés, vagyis az eredményeket inkább összefüggésként érdemes értelmezni, nem pedig oksági mechanizmusokként. Bár a szerzők több változót is kontrolláltak, a nem mért zavaró tényezők részben magyarázhatják a psoas morfológiájában és a lumbopelvicális kontrollban megfigyelt különbségeket. 

A vizsgálat mérsékelt statisztikai ereje (0,67) fontos korlátozást jelent. Mivel a mintanagyság viszonylag kicsi volt, a vizsgálat elvileg elégtelen erővel (underpowered) rendelkezhetett ahhoz, hogy kimutassa a kisebb, de klinikailag releváns különbségeket, különösen a multifidus és az erector spinae izmok esetében. Ezért az eredményeket óvatosan kell értelmezni, és addig inkább feltáró jellegűnek tekinteni, amíg nagyobb elemszámú csoportokban meg nem ismétlik.

Tudj meg többet

Hogyan befolyásolja a hasfekvésben végzett csípőnyújtás a krónikus derékfájást? Megbízhatóak-e a klinikai megfigyelések

Referencia

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. A törzsizmok morfológiája és lumbopemvialis stabilitás serdülő labdarúgóknál egyoldali lumbalis spondylolysis mellett: keresztmetszeti vizsgálat. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2025. nov. 21.; 17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.